[행위]심사사례지침 제정 안내(심평원 공고 제2023-182호)심사기준1부/2023-06-29

[행위]「심사사례지침」 제정 안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-182호)

• 심사기준1부
• 2023-06-29

건강보험심사평가원 공고 제2023-182호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라

심사평가원장이 심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영

하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

공고 주요 제정내역

 

1. 제정내역

❏ 입원료 심사사례지침

❍ 신설: 2항목 5사례

연번	장분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본 진료료	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 (의과 1기관 4사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심의 결과 중 심사사례지침 공고
2		외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추 시술 시행 및 입원한 사례 (의과 1기관 1사례)

 

2. 시행일자

❍ 2023년 7월 1일 진료분부터

3. 문의

- 심사기준실 심사기준1부 033-739-4714, 4710

 

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례(의과 1기관 4사례)
■ 1기관 4사례 (척추 3A) [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율, 장기입원비율 상위기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속 적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함 .(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(4사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 15일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.                    - 다 음 - ▶ 사례1(남/41세) - 내원 전일 계단에서 짐 옮기다 넘어진 후 발생한 요통을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임 - 외상 후 통증조절을 위해 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적 으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치 가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/46세) - 내원 전일 생수박스를 들다 넘어져 다친 후 발생한 요통 및 우측 손목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적 으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ▶ 사례3(남/26세) - 내원 2일 전 헬스장에서 운동하다가 다친 후 발생한 요통 및 우측 손목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적 으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ▶ 사례4(남/37세) - 내원 전일 징검다리에서 넘어져 다친 후 발생한 요통 및 좌측 발목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과 병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적 으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1(남/41세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므 로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/46세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료 한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므 로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례3(남/26세) - 요추의 염좌 및 긴장, 기타 등통증, 경흉추부 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요 한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례4(남/37세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므 로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]     요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편     제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 7. 1. 진료분 부터 적용함.

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추 시술 시행 및 입원한 사례 (의과 1기관 1사례)
■ 1기관 1사례(척추 4A) [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 의원급 기관 중 입원치료비율, 장기입원비율 상위기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반 원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속 적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(1사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증 조절 및 경과관찰을 위해 15일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역 을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.                                - 다 음 - ▶ 사례1(여/54세) - 내원 3일 전 계단에서 헛디뎌 넘어진 후 발생한 요통 및 우측발목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원, 치과의원, 보건 의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 신경차단술 시행 이후 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록이 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단됨. 다만, 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려하여 청구된 입원료 중 6일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/54세) - 요추의 염좌 및 긴장, 발목의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려 하여 청구된 입원료 15일 중 6일만 인정하고 그 외의 입원료는 인정 하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1]    요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부    제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을    보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여,    위원회 심사 시 2023. 7. 1. 진료분 부터 적용함.