촉탁의 진찰료 (외래관리료) 자율점검 운영 안내 2019.7.26

□ 추진 배경

○ (자율점검 개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용

중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여

스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도

 

○ (관련 근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,

요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223,

2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형

(고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등

 

○ (점검 대상) 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 관련 사항

- 시설 입소자 대상 방문진료 및 원외처방전 교부 등 촉탁의

  진료에 대한 요양(의료)급여비용 산정기준 준수 여부 점검

- 요양(의료)급여비용 청구내역에 대한 사실 관계 확인

- 기타 촉탁의 진료비 관련 필요사항 점검

 

○ (관련 근거) 보건복지부 고시 제 2019-39호, 2019.3.8. 시행

- 건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수

  제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1-나 재진진찰료 주8

「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양법」에 따른 장기요양기관을 포함) 내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료 기관 의사가 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함) 에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수 를 산정한다. (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)

○ (신고 방법 및 절차) 청구된 요양(의료)급여비용에 대해 요양

기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한

자율점검결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제

단, 불성실 자료 제출 시에는 현지조사 실시

□ 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 자율점검 및 자진신고 방법·절차, 성실

신고의 필요성 등 회원님들께 적극 홍보([별첨 1])

○ 통보대상이 아닌 요양기관 중 자발적인 참여기관에 대한 절차 안내

-「자율점검결과서」([별첨 2])를 작성하고 주장하는 사실에 관한

소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 급여조사실 자율

점검부로 제출

○ ‘요양기관업무포털’ 이용 안내 사항

- 공인인증서* 로그인 후 우측 상단 ‘모니터링’ 선택 시 좌측에

‘부당이득 자율점검’ 메뉴 생성

*해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인 가능

- 자율점검결과서 서식을 다운 받을 수 있고, 수진자별 청구 상세내역

파일을 다운받아 소명명단 작성 시 활용 가능

- 업무포탈을 통해 자료 제출 시 ‘제출완료’ 후에는 수정이 불가하므로

최종 반드시 정확하게 작성하였는지 확인 필요

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 안내 - 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 착오 - 자율점검제란 요양(의료급여)기관이 이미 지급받은 요양(의료)급여 비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내 하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」및 「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양 기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. 금번「촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 착오」에 관한 자율점검은 촉탁의가 요양시설내 방문진료를 실시하고 원외처방전 교부시, 재진진찰료 중 외래관리료(AA_080, AA900)를 산정하여야 함 에도 초진 및 재진진찰료 전액으로 청구하였는지 등에 관한 사실 확인 결과를 제출하는 것입니다. 이와 관련, 안내받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구 내역을 바탕으로 2016년 7월 1일부터 최종착오 청구 시점까지 촉탁진료 관련한 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서 와 사실 관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.