자율점검 운영 안내(촉탁의 원내 직접 조제, 통증자가조절법)/2020.9.22

 자율점검 운영 안내(촉탁의 원내 직접 조제, 통증자가조절법)

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오

청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로

점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,

요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223,2018

.11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형

(고시 제 2018-222, 2019.11.1.시행) 등

□ 항목 선정 배경

○ 의약분업 예외지역이 아님에도 시설 입소자 촉탁의(협약의료

기관 의사 포함) 진료 후 보호자(시설직원 포함)가 내원하여

원내 직접조제 착오 청구 사례 등 확인되어 자율점검을 통해

착오 청구 자진신고를 유도하고자 함

[ 관련 근거 ] * 약사법 제23조(의약품 조제) ④제1항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나 에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다. (중략) 4. 입원환자, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제2조제13호에 따른 감염병환자 중 콜레라ㆍ장티푸스ㆍ파라티푸스ㆍ세균성이질ㆍ장출혈성대장균 감염증ㆍA형간염환자 및「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우(사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다) * 사회복지시설 입소자에 대한 원내조제지침 (약식65601-1746호, 2000.8.29.) 약사법 제21조제5항의 규정(현재 제23조 제4항 제4호)에 의하여 "사회복지사업법에 의한 사회복지 시설에 입소한 자"에 대하여는 의사(치과의사)의 직접조제가 허용 되는 바, 당해시설의 근무의사 ·촉탁의사 또는 부속의료기관이나 동 시설입소자의 전담의료기관에서 뿐만 아니라 동 시설의 보호자가 동행하는 경우 단순외래의 경우에도 의료기관에서 원내조제 할 수 있음 * 사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기관 의사) 관련 기준 안내 (보험급여과-986호, 2010.6.16.) 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두의약분업 예외지역에 위치해 있어 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에서 청구 가능, 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자에 대하여 원내 직접조제 가능

□ 자율점검 운영 방법 및 절차

○ (점검대상) ‘촉탁의 원내 직접조제 착오 청구’에 관한 사항

○ (대상기간) 요양기관별 착오의 개연성 상위 6개월 우선 점검

후 부당내역 확인 시 요양기관 스스로 자율적 대상기간 확대

(최대 36개월)

○ (제출기한*) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내

제출, (필요 시 30일 연장 가능)

*「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 개정(‘20.9.24.)

사항 적용 예정

○ (점검사항) 촉탁의 원내 직접조제 관련기준에 맞게 청구하였는지

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지

등 점검

○ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관

스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검

결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분 면제, 불성실

자료 제출 시 현지조사 실시

□ 관련단체 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등

요양기관에 적극 홍보([별첨 1])

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여할 수 있도록 방법·절차 안내

-「자진신고서」([별첨 3])를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를

첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출