자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(Autologous platalet rich plasma application)

자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(Autologous platalet rich plasma application)

○사용 목적 : 주관절의 기능 향상 및 통증 완화
○사용 대상 : 보존치료에 반응하지 않는 상과염 환자
○실시 방법 : 말초혈액을 채취한 후 원심분리를 통해 분리된

                    자가 혈소판 풍부 혈장을 상과염 병변에 주입함
 주 : 1.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 별표2에

            따른 요양급여 적용
       2. 사용된 혈액처리용기구 치료재료대는 소정점수에 

           포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 
[관련고시]
○신의료기술의 안전성, 유효성 평가 결과(보건복지부 고시 제2019-243호, 2019.11.1.)
○선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준(보건복지부 고시 제2023-45호, 2023.3.15.)
○요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-60호, 2023.3.31.)

 

◈ 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술의 급여기준/고시 제2023-60호(23.4.1)
1. 사-47 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술은 다음과 같은 경우에 

   요양급여를 인정함
                                  - 다  음 -
  가. 급여대상: 3개월 이상 적절한 보존적 치료에도 불구하고 

                        기능이상 및 통증이 지속되는 내·외측 상과염
  나. 급여횟수: 6개월 간격으로 시행하여야 하며,

                        부위별(내·외측 상과염 각각 1회)로 인정

2. 치료 당일 동일 부위에 물리치료와 병행하여 실시하는 경우:

    외래 진료 시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된

    치료*만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액

    본인부담 하도록 함.
    * ‘주된 치료’는 소정점수가 높은 행위로 함.(건강보험심사평가원

      공고 제2020-340호, 참고)
※ 보건복지부 고시 제2023-60호(2023.4.1.시행)
■ 고시 신성/개정 사유: '사-47 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술' 등재에

 따른 급여기준 신설

♣ '사47 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술'관련 질의응답(고시 제2023-60호)
■ 보건복지부 고시 제2023-44,45,60호, 2023.4.1.시행
Q1. “3개월 이상 적절한 보존적 치료“의 구체적 의미에 대하여

      - 보존적 치료의 범위 및 3개월 기간 산정 기준은?
A1. 
● 보존적 치료의 범위는 의료기관 내원을 통해 해당 질환으로 임상적

진단을 받고 진료 의사의 처방에 따라 이루어지는 약물치료, 물리치료,

주사치료, 한방치료, 자가 안정 및 교육을 의미함
●  3개월 기간 산정은 기존 타 의료기관에서의 치료기관을 포함하는 

것으로, 당해 기관의 진료기간에 국한되지 않음
●  상과염 진단일자 및 부위를 특정내역(구분코드 JX999)에 기재하는

 경우 심사에 참고할 수 있음
  - (예시) 2022.3.1., 오른쪽 내측 상과염

Q2.동 행위와 물리치료를 병행 실시한 경우 수가 산정방법은? 
A2.
●  자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)은 내.외측 상과염에

    각각 산정가능함
  - 물리치료와 동시에 시행한 경우 동일 부위 또는 타 부위를 

    불문하고 주된 치료는 요양급여로 인정하고, 그 외 물리

    치료는 환자가 전액 본인부담함

Q3.동 행위를 “상과염” 이외 상병에도 시행 가능한지?
A3.
●  상과염 환자에게만 시행하여야 함
  - 동 행위는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 

제2023-45호)에 따라 선별급여  본인부담률 90%로 등재된 행위로, 

신의료기술의 안전성.유효성 평가결과(보건복지부 고시 제2019-243호)

에서 명시하는 사용대상 범위(보존치료에 반응하지 않는 상과염 환자)

를 초과하는 경우에는 「신의료기술평가에 관한 규칙」에 따라 신의료

기술평가대상임

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2012.3.12. 진료심사평가위원회

●●●자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 및        자가혈소판풍부혈장치료술 관련 민원처리 방안●●● ■ 심의배경    자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 및 자가혈소판풍부혈장 치료술(Platelet Rich Plasma, PRP: 안전성 및 유효성이 신의료기술 평가위원회에서 검증되지 않은 의료기술)을 일선 요양기관에서  시행하고 비급여로 환자에게 부담한 민원 관련하여 질의가 있어  심의함. ■ 참고   ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조제1항 및     [별표2]비급여대상(제9조제1항관련)제4호 하목   ○ 의료법 제53조 및 제56조   ○ 신의료기술평가에 관한 규칙 제2조   ○ 신의료기술의 결정신청 관련 반려항목      (보험급여과-1953호, 2009.5.25.)   ○ 자가혈 또는 자가혈청을 이용한 증식치료 신의료기술평가보고서      HTA-2009-27(2009.7.)   ○ 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술 신의료기술평가보고서       HTA-2010-27(2010.7.)   ○ 한국보건의료연구원 질의 회신내용(평가사업팀-942호, 2011.11.12.)      [자가혈청주사(PRP)관련 신의료기술 평가대상여부 질의     (제10차 신의료기술평가위원회 심의결과 2011.10.28.)]       1) 자가혈청주사(PRP)는 아직 안전성 및 유효성이 신의료기술평가          위원회에서 검증되지 않은 기술로 PRP와 혼합 주입하는 기술          모두 신의료기술평가대상임.         ● PRP + 라이넥 주 + Prolotherapy : 신의료기술평가대상임.         ● PRP + 라이넥 주 : 신의료기술평가대상임.         ● PRP + Prolotherapy : 신의료기술평가대상임.       2) Prolotherapy와 라이넥 주의 경우 각각의 행위가 이미 인정되고          있어 건강보험 법령에서 다뤄야 할 사항임.         ● Prolotherapy + 라이넥 주: 신의료기술평가대상이 아님   ○ 참조판례    - 대법원 2005.10.28. 선고, 2003두13434 판결       ‘사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은’이라 함은 요양기관 이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준과  절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과  사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자  본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에  해당한다고 할 것이고, 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지  아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.    - 서울고법 2006누17835, 2006누17842(병합)(2008.4.3.)       원고가 수진자들에게 알레르기 단백질 칩을 이용한 알레르기 항체검사 와 급여 또는 비급여로 고시되지 아니한 싸이토카인 검사를 받도록 하여  이 사건 고시의 부록 검체검사 위탁에 관한 기준 제3조 제1항에서 정한  수탁기관이 아닌, 위 알레르기 연구소에 위 각 검사를 위탁하고 그 검사 비용을 수진자들에게 부담하게 한 사실은 앞서 본 바와 같은 바, 원고의  위와 같은 행위도 요양급여규칙 및 이 사건 고시에서 정한 기준과 절차에  따르지 아니한 것으로서 모두 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을  부담하게 한 때에 해당한다 할 것이다. ■ 심의내용   ○ 자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장 치료술(Platelet Rich Plasma, PRP, 이하 PRP라 함.)은 아직까지 안전성  및 유효성이 검증되지 않은 기술로, 신의료기술평가위원회는 자가 혈청 주사(PRP)와 라이넥주사 또는 증식치료(제)를 혼합주입하는 기술은  모두 신의료기술평가대상이라고 회신한 바 있음.   ○ 동일부위(병변)에 PRP와 증식치료(제)와 라이넥주를 혼합(Mix)하여  주입하거나 각각 주입하는 행위 관련 민원은 다음과 같이 처리함.   ※ 동일부위(병변)의 기준은 「증식치료(제) 등이 침습(Infiltration) 되는      범위」로 함.      - 다    음 - ▶ (PRP + 증식치료(제) + 라이넥 주), (PRP + 증식치료(제)), (PRP + 라이넥 주):     모두 불인정 및 환불     * (자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 + 라이넥 주):       모두 불인정 및 환불     * 진료기록부상 구체적인 기록이 없더라도 수진자에게 확인되는 사실을 기반으로 적용하며, PRP비용은 받지 않고 증식치료나 라이넥 주사 비용만 을 받은 경우도 동일하게 환불 ▶ 증식치료 시 사용되는 증식치료(제)와 라이넥주사: 동일병변에 혼합주사 하거나 각각 주입하는 행위는 유사한 행위로 볼 수 있으며, 의학적 타당성 에 대한 근거는 부족하나, 각각의 행위는 비급여 대상이므로 건강보험법령 상 환불대상으로 결정하기는 어려움 ▶ 상기 불인정 대상을 초음파유도하에 시행하는 경우 초음파 비용도 불인정     및 환불 (진단목적으로 시행한 경우로 확인되면 초음파 비용은 별도 인정)  [2012.3.12. 진료심사평가위원회]