2023-121호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/230701

2023-121호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/230701
 담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 ) 담당부서 : 보험급여과 
● 주요내용
-티눈제거술 급여기준 정비
-비유전성유전자검사 세부검사항목 신설 및 급여기준 신설
-나601주 간이호흡기능검사 급여기준 신설
-다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단 급여기준 개선
-골다공증성 골절 환자에서의 골시멘트 보강술 급여기준 신설
-고주파를 이용한 결막이완증 수술의 급여기준 시설
-D.B.C.에 의한 혈관패색술의 급여여부 고시 삭제
-전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 개정에 따른 흉부외과 명칭 변경
 
● 시행일 : 2023. 7. 1.
● 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

○ 주요내용 및 문의

행위명	담당부서	연락처
나583다(6)(06) 비유전성 유전자검사-염기서열 분석-염기서열반응 12회 이상 (06)SF3B1 Gene	의료기술 등재부	033-739-1863
나583나(1)(33) 비유전성 유전자검사-중합효소 연쇄반응-확장-중합효소연쇄반응-교잡반응  (33)PIK3CA Gene		033-739-1867
PIK3CA Gene 검사의 급여기준
골다공증성 골절 환자에서의 골시멘트 보강술 급여기준		033-739-1864
자412-1가.주, 자412-1나.주 자궁경하 자궁근종 절제술 시 전동식세절기를 이용한 경우의 급여기준		033-739-1856
고주파를 이용한 결막이완증 수술의 급여기준		033-739-1857
경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술에 사용하는 치료재료(Multilayer Flow Modulator)의 급여기준	심사기준 2부	033-739-4764
생체조직접착제의 급여기준
자14-1 티눈제거술의 급여기준		033-739-4761
D.B.C에 의한 혈관폐색술의 급여여부 삭제		033-739-4763
다245-1 Cone Beam 전산화단층영상진단의 급여기준	심사기준 1부	033-739-4712,4710
나601주 호흡기능검사-간이 호흡기능검사를 시행한 경우의 수가 산정방법	의료기술 평가부	033-739-1753

 

======================

 

보건복지부 고시 제2023 - 121호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2023-119호, 2023.6.29.)」을 다음과

같이 개정·발령합니다.

2023년 6월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 일반사항란의 발바닥에 생긴 사마귀 또는

티눈제거의 급여여부를 삭제한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 사람유전자 분자유전자검사-나583 비유전성

유전자검사 나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡

반응 (32)란 다음에 (33) PIK3CA Gene란을, 다. 염기서열분석 (6)

12회 이상 (05)란 다음에 (06) SF3B1 Gene란을 다음과 같이 각각

신설하고, (별첨) EGFR Gene 검사의 급여기준란 다음에 PIK3CA

Gene 검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		나. 중합효소연쇄 반응-확장 (1) 중합효소연쇄 반응-교잡반응	(33) PIK3CA Gene ((별첨) 세부 기준 참조)
		다. 염기서열분석 (6) 12회 이상	(06) SF3B1 Gene

(별첨) 세부기준

구분	세부기준
PIK3CA Gene 검사의 급여기준	나583나(1)(33) PIK3CA Gene은 치료약제(Alpelisib) 투여를 위한 환자 선별 목적으로 실시하는 검사로 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 진행성 유방암 환자(폐경 후 여성 및 남성) 중 호르몬 수용체(HR)가 양성이고, 사람상피세포성장인자 수용체2(HER2) 음성인 환자 나. 인정기준 1) 조직 검체를 일차적으로 사용하되, 조직검사가 불가능한 경우(병변이 경추 및 상부 흉추, 골반골, 복막, 흉막, 종격동 림프절 등에 위치)에 한하여 혈장 검체 사용을 인정함. 2) 요양급여비용 청구 시「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 검체 종류별 코드 (T21(조직), B01(혈장))를 기재하여야 함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나600 염색체검사란 다음에 나601

호흡기능검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나601 호흡기능 검사	나601주 호흡기능 검사- 간이 호흡 기능검사를 시행한 경우의 수가 산정방법	나601주 호흡기능검사-간이 호흡기능 검사는 만성폐쇄성폐질환 환자, 천식 환자, 폐기능 측정이 필요한 환자를 대상으로 선별검사 및 추적관찰 목적 으로 실시하는 검사로 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 나601 ‘주’항에도 불구하고 단독으로 최고호기유량을 측정한 경우, 나601카 호흡기능검사-최고호기유량측정(휴대용) 의 소정점수를 산정함 나. 식품의약품안전처 허가 등에 정도관리 (Calibration)에 대한 설명 및 지침이 있고, 그 시행 여부를 확인할 수 있는 장비 이외의 호흡기능검사기를 이용하여 실시 하는 경우 나601주 호흡기능검사-간이 호흡기능검사를 산정함.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다245-1 Cone Beam

전산화단층영상진단의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다245-1 Cone Beam 전산화 단층 영상진단	다245-1 Cone Beam 전산화 단층영상 진단의 급여기준	다245-1 Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 제3장 제1절 방사선단순영상진단(파노라마 등)으로는 진단이 불확실한 경우에 한하여 식약처 허가사항 범위내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 치아부위 1) 근관(신경)치료의 경우 가) 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절 또는 비정상적 근관형태로 추가적인 근관 치료를 요하는 경우 나) 치근단절제(Apicoectomy) 또는 치아재식 술을 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치 하여 정확한 진단이 필요한 경우 2) 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치 3) 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우 4) 치아나 치조골의 급성 외상에 의한 치아의 함입 등으로 인해 계승치아에 미치는 영향의 진단 나. 안면 및 두개기저 부위 1) 3치관 크기 이상의 치근낭 2) 타액선 결석 3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염 4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 골절 혹은 하악 과두 골절, 비골골절, 전두동골절, 비·전두사골 복합체골절 5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가 6) 낭종 또는 염증성 질환 7) 터키안내 양성종양, 뇌하수체 호르몬 이상 시, Empty Sella 다. 측두하악관절부위 1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한 2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성, 류마티스 성, 감염성) 및 과두형태의 이상 3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애 4) 악관절수술의 전, 후 평가 라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal) 1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염이나 비중격만곡증, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때 2) 비부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때 3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도 (internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때 (혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) 4) 인공와우 이식술 시행 시 5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단 시 6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사 7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 수술 후 재발 및 심부 합병증이 의심될 때 8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 9) 측두골 외상이 의심될 때 마. 상지 및 하지 부위 1) 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골) 2) 관절 내 유리골편의 확인 3) 염증 또는 외상 후 관절 내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4) 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정 5) 수술 후 내고정물의 정확한 위치 평가 6) 단순 X선 사진 상 골절 유합의 평가가 어려울 때 7) 만성관절염의 수술여부 정밀 평가

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 일반사항 중 기질적 왜소증에

실시한 사지연골 연장술의 급여 인정범위란 다음에 골다공증성

골절 환자에서의 골시멘트 보강술 급여기준란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	골다공 증성 골절 환자 에서의 골시멘트 보강술 급여기준	골다공증성 골절 환자에서의 골시멘트 보강술 은 골다공증성 골절 환자에서 내고정술 시행 시 폴리메틸메타크릴레이트(polymethyl methacrylate, PMMA)계 시멘트를 주입하는 행위로 아래와 같이 요양급여를 인정함. 1. 급여대상 가. 골다공증성 골절(상지골, 하지골, 골반골) 환자에서 내고정술 시행 시 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 -다 음- 1) 65세 이상 2) 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 이중 에너지 방사선 흡수 계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA) 으로 측정한 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하 3) 척추 골절 등 골다공증성 골절이 있었던 환자에서 발생한 골절 2. 수가산정방법 가. 행위료:「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 고시 되어 있는 다음의 해당 관혈적 수술의 범주에 해당되어 별도산정하지 아니함. -다 음- 1) 자59다 척추 또는 골반의 골절 및 탈구에 대한 관혈적정복수술-골반 2) 자60가(1)~(4) 사지골절정복술[복잡골절 포함] 나. 치료재료: 사용된 골시멘트는 별도 산정함. 3. 실시횟수 가. 골절에 대한 내고정술 시행 시 해부학적 부위 당 1회 나. 단, 재골절 발생 혹은 불유합으로 인하여 내고정물 제거 후 재고정술 시행할 때 추가인정

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자14-1 티눈제거술란의

티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법을 다음과 같이

한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자14-1 티눈 제거술	자14-1 티눈 제거술 의 급여 기준	티눈제거술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙［별표2］비급여대상 제1호 나목에 의거 비급여 대상이나 손ㆍ발에 실시한 티눈제거술은 요양 급여로 인정하며 수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 손(2부위): ①다섯 손가락, ②손등과 손바닥 2) 발(2부위): ①다섯 발가락, ②발등과 발바닥 나. 산정방법 손·발 각 부위별로 산정하며, 각각의 동일 부위내 에서 2개 이상을 제거하는 경우 치료방법에 상관 없이 제1의 것은 소정점수의 100%, 제2의 것 부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지 산정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자412 자궁근종절제술란

다음에 자412-1 자궁경하 자궁근종절제술란을 다음과 같이

신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자412-1 자궁경하 자궁근종 절제술	자412-1 가.주, 자412-1나.주 자궁경하 자궁근종 절제술 시 전동식 세절기를 이용한 경우의 급여기준	자412-1가.주, 자412-1나.주 자궁경하 자궁근종절제술 시 전동식세절기를 이용한 경우에 요양급여함. 단, 악성종양이 의심되는 경우는 인정하지 아니함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자534 익상편수술란 다음에

자534-2 결막성형술[점막 또는 피부의 식피술료 포함]란을 다음과

같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함]	고주파를 이용한 결막이완증 수술의 급여기준	1. 고주파를 이용한 결막이완증 수술은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 약물치료에 효과가 없는 결막이완증 환자 나. 수가산정방법: ‘자534-2 결막성형술 [점막 또는 피부의 식피술료 포함]’의 소정점수를 산정함. 다. 급여횟수: 6개월이상 간격을 두고 시행하여야 하며, 단안당 4회까지 인정 라. 치료재료: 상기 급여횟수 범위 내 수술당 1개 인정 2. 상기 1.의 급여횟수를 초과한 경우에는 비급여함.

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 생체조직접착제의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

생체조직 접착제의 급여기준

1. 생체조직접착제는 다음의 경우 요양급여 하며, 동일 수술에서 생체조직접착제 간 병용사용은 급여인정하지 아니함. - 다 음 - 가. 심장혈관흉부외과 수술 등 1) Cardial Surgical Glue/GRF Glue:    대동맥 박리술시 15g까지 인정 2) Coseal Surgical Sealant 및     Bioglue Surgical Adhesive 가) 급여대상 (1) 대동맥 박리술 (2) 대동맥류 수술 (3) 대동맥 판막치환(성형)술 (4) 좌심실류 수술 (5) 좌심실 유출로 확장술 나) 급여용량 (1) Coseal Surgical Sealant: 상기 수술 시 4cc 범위에서 실사용량으로 인정하되, 문합부위가 4부위 이상인 경우 8cc 범위 내에서 인정 (2) Bioglue Surgical Adhesive: 상기 수술 시 5cc 범위에서 실사용량으로 인정하되, 문합부위가 4부위 이상인 경우 10cc 범위 내에서 인정 나. 경막봉합 수술 1) 급여대상 가) 경비적 뇌하수체종양 적출술 나) 중추신경계기형수술 다) 뇌척수액루수술 라) 뇌기저부수술 마) 뇌기저부수술 후 경막복원술 바) 척수경막내 종양 및 병소절제술 사) 천막하개두술 2) 급여용량 가) Bioglue Surgical Adhesive: 상기 수술 시 2cc/개 범위 내에서 인정 나) Duraseal Dural Sealant System: 상기 수술 시 5cc/kit 범위 내에서 인정 다) 다만, 동 용량을 초과하여 사용한 경우에 사례별로 인정 2. 상기 1.의 급여기준 이외 허가사항 범위 내 에서 아래의 경우 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가. 급여대상 1) 만성폐쇄성폐질환, 폐기종, 간질성 폐질환 등 폐실질이 일반인과 다른 환자의 폐절제술 시 2) 폐절제술 후 공기 누출로 인한 재수술 시 나. 급여용량 Coseal Surgical Sealant 및 Bioglue Surgical Adhesive: 2cc/개 범위 내에서 인정하며, 두 제품 간 병용사용은 인정하지 아니함.

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 D.B.C에 의한 혈관폐색술의

급여여부란을 삭제한다.

 

Ⅲ. 치료재료 제5장 중재적 시술료 중 경피적 대동맥류내 다층구조

혈류 모듈레이터 삽입술에 사용하는 치료재료(Multilayer Flow

Modulator)의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈 레이터 삽입술에 사용하는 치료재료 (Multilayer Flow Modula tor)의 급여기준

1. 경피적 대동맥류내 다층구조 혈류 모듈레이터 삽입술에 사용하는 치료재료(Multilayer Flow Mo dulator)는 다음의 경우에 요양급여 하며, 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에따라 본인 부담률을 80%로 인정함.                           - 다 음 - 가. 급여대상 분지혈관이 있어 혈관내 스텐트-이식 설치술이 불가한 흉부 또는 복부 대동맥류 환자에게 동 시술 시행이 적합하다고 다학제통합진료*를 통해 판단 되는 경우로, 아래의 1), 2) 요건을 모두 충족하여야 함 * 순환기내과 전문의, 영상의학과 전문의, 혈관외과 또는 심장혈관흉부외과 전문의 참여                              - 아 래 - 1) 수술불가능 또는 수술고위험군 : STS(The Society of Thoracic Surgeons) Score* > 8% 또는 EuroScore(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II** ≥ 15%에 해당하는 경우 * STS Score : Isolated AVR 기준 ** EuroScore II : Single non CABG 기준 2) 대동맥 (1) 흉부대동맥류 직경 5.5~6.5cm,      복부대동맥류 직경 5.0~6.5cm (2) 제품 이식 부위(Landing zone)로부터      최소 20mm에 병변이 없는 경우 나. 급여개수 : 1개 2. 상기 1.에도 불구하고 아래와 같은 경우에는     금기증에 해당되므로 인정하지 아니함 가. 이전 및 동시에 인조혈관스텐트(stent-graft)      를 이식하는 경우 나. 동맥류가 파열된 경우 다. 대동맥 근위부 동맥류(Aortic root aneurysm) 라. 대동맥 박리 마. 감염이 있거나 의심되는 경우 (예: 진균성동맥류) 바. 결합조직장애가 있거나 의심되는 경우      (예: 마르팡증후군, 엘러스-단로스 증후군,            로이 디에츠 증후군) 사. 항암치료 중인 환자 아. 응고 문제 병력이 있는 환자 자. Shaggy Aorta 차. 타카야수 동맥염 카. 조영제 주입을 받을 수 없는 환자 타. 동정맥루(arterio-veinous fistula) 파. 임산부 또는 수유부 하. 18세 이하 환자

부 칙

이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.