2023-85호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/23.5.1

2023-85호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/23.5.1
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 ) 담당부서 : 보험급여과

▲ 주요내용
-다종그룹4-혈류감염증 병원체 및 약제내성유전자 관련 급여기준 개선·신설
-다종그룹4-혈류감염증 병원체 및 약제내성유전자 검사항목 신설
-골대체제의 급여기준 변경
-경막대용재의 급여기준 신설
 ▲ 시행일 : 2023. 5. 1.
▲ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

보건복지부 고시 제2023 - 85호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항

관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-83호,

2023.4.28.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 4월 28일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누680 핵산증폭의 누680가 다종그룹1-(05) 호흡기병원체

(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스, 누680나 다종그룹2-(05) 호흡기

병원체(바이러스, 폐렴원인균), (06) 호흡기 바이러스 및 누680라 다종그룹4-(01)

호흡기병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자 검사의 급여기준란 다음에

누680라 다종그룹4-(02)혈류감염증 병원체(그람양성세균, 그람음성세균, 진균) 및

약제내성유전자 검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산 증폭	누680라 다종그룹4-(02) 혈류감염증 병원체(그람양성 세균, 그람음성 세균, 진균) 및 약제내성유전자 검사의 급여기준	누680라 다종그룹4-(02)혈류감염증 병원체(그람양성세균, 그람음성세균, 진균) 및 약제내성유전자 검사는 혈액배양 양성이 보고된 후 8시간 이내에 실시한 경우에 인정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률을 50%로 적용함.                           - 다 음 - 가. 급여대상: 중환자실에 입원 중인 패혈증(의심) 환자에서     혈액배양 양성검체의 그람염색을 통해 균이 확인된 경우 나. 급여횟수: 입원기간 중 병원체 진단목적으로 1회 인정     하며, 혈액배양 양성검체의 그람염색 결과가 변경된 경우     에 1회 추가 인정함. 단, 항균제 치료의 효과판정을 위해서는 인정하지 아니함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누680 핵산증폭 누685 핵산증폭의 다종그룹 검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목
누680핵산증폭 누685핵산증폭	다종그룹 검사의 급여기준

세부인정사항

다종그룹 검사는 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종 검사키트(multiplex, panel)를

이용하여 검사를 실시한 경우에 산정하며, 다종그룹 검사의 필수 분석물질 목록과

급여기준은 다음과 같이 함

- 다 음 -

가. 다종그룹검사의 필수 분석물질

구분	필수 분석물질
급성설사 원인 바이러스	아데노바이러스(Adenovirus) 로타바이러스(Rotavirus) 노로바이러스(Norovirus)
급성설사 원인 세균	캄필로박터균(Campylobacter spp.) 살모넬라균(Salmonella spp.) 시겔라균(Shigella spp.) 장출혈성 대장균 Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC, Shiga 독소 생성 E. coli)
뇌수막염/ 뇌염/ 수막뇌염 원인 세균	대장균(Escherichia coli) 헤모필루스 인플루엔자균 (Haemophilus influenzae) 리스테리아 모노사이토게네스 (Listeria monocytogenes) 수막염균(Neisseria meningitidis) B군 사슬알균(Streptococcus agalactiae) 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 바이러스	엔테로바이러스(Enterovirus) 단순포진바이러스 1형 (Herpes simplex virus type 1) 단순포진바이러스 2형 (Herpes simplex virus type 2) 수두-대상포진바이러스 (Varicella zoster virus(VZV))
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 진균	크립토콕쿠스 네오포르만스/가티 (Cryptococcus neoformans/gattii)
폐렴 원인균	폐렴 미코플라즈마 (Mycoplasma pneumoniae) 레지오넬라뉴모필라 (Legionella pneumophila)
호흡기 바이러스	인플루엔자바이러스 A (Influenzavirus A) 인플루엔자바이러스 B (Influenzavirus B) 호흡기합포체바이러스 (Respiratory syncytial virus) 파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza virus) 아데노바이러스 (Adenovirus) SARS-CoV-2
성매개 감염균 (하부요로 생식기 감염, 질염 등)	질편모충(Trichomonas vaginalis) 마이코플라스마 제니탈리움 (Mycoplasma genitalium) 클라미디아 트라코마티스 (Chlamydia trachomatis) 임균(Neisseria gonorrhoeae)
혈류감염증 그람양성세균	장알균(Enterococci) 황색포도상구균(Staphylococcus aureus) 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)
혈류감염증 그람음성세균	대장균(Escherichia coli) 폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae) 녹농균(Pseudomonas aeruginosa) 아시네토박터 바우마니 (Acinetobacter baumannii)
혈류감염증 진균	칸디다 알비칸스(Candida albicans)
메티실린 내성 포도알균 유전자형	mecA
반코마이신 내성 장구균 유전자형	vanA, vanB, vanA/B
카바페넴 분해효소 유전자	KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48

나. 인정횟수

다종그룹 검사는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 실시함을 원칙으로 함.

다만, 급격한 증상 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.

 

다. 기타

1) 상기 나.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서

세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.

2) 다종그룹 검사의 종수 계산에서 분석물질의 아형(subtype)은 여러 개의 아형

을 검사해도 해당 아형들이 속한 분석물질만 계산함. 또한 복수의 종(species)

이 있는 바이러스의 경우 해당 바이러스가 속한 분석물질 1종에 대해서만 계산

함(파라인플루엔자바이러스, 코로나바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스 등).
이 밖에 인플루엔자바이러스는 세부사항 고시된 A형과 B형 이외의 형(type)에

대해서는 종수 계산하지 않음.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누680 핵산증폭 라. 다종그룹4란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산 증폭	각 분류 항목별 세부 검사항목	라. 다종 그룹4	(01) 호흡기 병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자
			(02) 혈류감염증 병원체(그람양성세균, 그람음성세균, 진균) 및 약제내성유전자

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

골대체제 (동종골, 이종골, 합성골) 의 급여기준

1. 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 다음의 경우에 요양급여를 인정함.         - 다 음 - 가. 장골능의 성장판이 열려 있는 소아 나. 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우 다. 70세 이상 고령 환자 또는 골다공증(T-score≤-2.5 :    이중에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptio    metry, DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값    의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값) 라. 안면-두개골 수술 시 1) 모발선(hair line) 이하의 안면부 골결손이 있는 경우 2) 1차 두개골 성형술에 실패했을 경우 3) 뇌기저부 수술[경비적접형동접근법(TSA)포함] 시     뇌척수액 누출이 예상되는 경우 4) 성장하는 소아에서 두개골 결손이 있는 질환. 단, 4세    미만에서 경막이 손상되지 않고 온전한(intact) 경우는 제외 마. 척추 수술 시 척추체제거술, 요추 3분절 이상, 경·흉추      5분절 이상의 장분절 유합의 경우 바. 사지 및 골반골 수술 시 골결손이 심해 자가골 이식만       으로 부족한 경우 사. 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나, 다발성 골절로 인해      척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이 필요한 경우와      같이 자가골 사용이 매우 어려운 경우 아. 악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우 2. 상기 1.의 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은 「선별 급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 상기 l., 2.의 경우에도 다음은 인정하지 아니함.                                - 다 음 - 가. 골대체제간의 병용 사용 나. 슬관절치환술시 수술과정에서 기구 장착을 위해 발생하는 원위 대퇴골 골수강내 구멍(intramedullary hole)을 메우는데 사용한 경우

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 희소·필수 치료재료(SJM MASTERS

SERIES MECHANICAL HEART VALVE)의 급여기준란 다음에 경막대용재

(인조경막)의 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부인정사항
경막대용재 (인조경막)의 급여기준	1. 경막대용재는 다음의 경우 요양급여를 인정함. 가. 급여대상: 개두술 또는 척추(척수) 수술 시 감염이 없는      경막 결손부위의 복원 및 성형을 요하는 경우 나. 급여개수: 수술부위 크기에 적합한 규격 1개 2. 다만 급여개수를 초과하는 경우 또는 감염부위이지만 자가조직을 사용하기 어려운 경우에는 진료기록부, 소견서 및 식약처 허가사항 등을 참조하여 사례별로 인정함.

부 칙

이 고시는 2023년 5월 1일부터 시행한다