자동차보험진료수가심사위원회 심의사례 안내 (2023년 3월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자보기준관리부-574(2023.03.08.)
2. 건강보험심사평가원 자동차보험진료수가심사위원회 심의사례(2023년

     3월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
  가. 심의사례 (총 2항목)
    1) 의·한의과 협진기관에서 한의과 입원 후 연속적 의과 입원 인정여부
    2) 경미상병 등에 진료내역 참조, 입원 인정여부
    ※ 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) : 제도·정책→보험인정기준→심의사례공개
    ※ 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) : 자동차보험→급여기준→심사기준조회
붙임 : 자동차보험진료수가심사위원회(분과위원회) 심의사례 공개(23년 3월)   

안건1 환자상태 및 진료내역 참조, 의·한의과 협진기관에서 한의과 입원 후연속적 의과 입원 인정여부
 (1기관/2사례) [관리코드 : 23-2-C-1]
¦ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시) [별표3]에 따라 교통사고 환자의 입원은의사가
 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우 인정함. 
¦ 동 건은 자동차사고로 인한 경미상병으로 동일 기관에 계속 입원중인 상태에서 수상초기는
한의과에서, 이후에는 의과로 전과하여 진료를 한 건(한의과와 의과로 구분청구)으로 환자
상태 및 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
 - 아 래 - 
○ 사례1 (남/75세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장,
 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
 - 주요 청구내역
 · 한방병원 내 의과 5인실 입원료 1*1*1
 · 한방병원 내 의과 기본입원료 1*1*16
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2022.12.8.
 - 입원기간: 총 22일
 · (한의과) 2022.12.9.~12.12. (4일) - 청구 및 심사 완료
 · (의과) 2022.12.13.~12.30. (18일)
 - 사고경위: In car TA, 운전자, 주행 중 상대차량이 측면 충돌
 ■ 심의결과
 - 동 건(주행 중 측면 충돌 사고)은 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 2일차부터 총
22일간(한의과 4일, 의과 18일) 입원한 사례임.
 - 제출된 진료기록부 등 검토결과 환자가 고령인 점, 추간판탈출증을 의심할만한 증상에 대한기록이
 구체적인 점, 자기공명영상진단(MRI)을 통해 진단된 점 등을 고려할 때 증상의 지속적 관찰 등 
입원이 필요한 상태로 판단되어 수상일로부터 2주까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간은
 외래 통원으로 조정함.
○ 사례2 (여/44세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장
 - 주요 청구내역
 · 한방병원 내 의과 5인실 입원료 1*1*7
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2022.12.15.
 - 입원기간: 총 10일
 · (한의과) 2022.12.17.~12.18. (2일) - 청구 및 심사 완료
 · (의과) 2022.12.19.~12.26. (8일)
 - 사고경위: In car TA, 동승자, 신호대기 중 후미추돌
 ■ 심의결과
 - 동 건(신호대기 중 후미추돌 사고)은 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 3일차부터
총 10일간(한의과 2일, 의과 8일) 입원한 사례임.
 - 제출된 진료기록부 등 검토결과 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 확인되지
않으며 환자상태에 대한 임상적 소견 등의 기록이 미비하여 입원의 연장이 필요한 상태로
판단되지 않음.
 - 따라서, 급성기 경과관찰을 위한 수상일로부터 5일까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간은 외래 통원으로 조정함.
[2023.2.23. 제2차 자동차보험심사 제1·5분과(의·한의과)위원회 심의결과]


안건2 경미상병 등에 진료내역 참조, 입원 인정여부 [관리코드 : 23-2-C-2]
¦ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(국토교통부 고시) [별표3]에 따라 교통사고 환자의 입원은의사가
 진료상 필요하다고 인정하여 진료기록부상 의학적으로 타당한 기록이 있는 경우 인정함. 
¦ 동 건은 자동차사고로 인한 경미상병에 입원한 건으로 환자상태 및 진료내역 등을 참조하여아래와 
같이 결정함.
 - 아 래 -
 ○ 사례 (여/75세)
 ■ 청구내역
 - 상병명: 늑골의 염좌 및 긴장, 흉골의 염좌 및 긴장, 상세불명의 위염, 근육긴장(기타부분)
 - 주요 청구내역
 · 의원 의과 4인실 입원료 1*1*14
 ■ 진료내역
 - 사고일자: 2023.1.5.
 - 입원기간: 2023.1.6.~1.20. (15일)
 - 사고경위: In car TA
 ■ 심의결과
 - 동 건은 늑골의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 2일차부터 15일간 입원한 사례임.
 - 제출된 진료기록부 등 검토결과 환자가 고령인 점, 가슴통증이 지속되어 적절한 경과 관찰이필요한 점,
 통증 감별진단을 위해 입원 후 6일차에 전산화단층영상진단(CT)이 시행된 점및
CT 결과 등을 참조하여 입원 후 7일까지의 입원을 인정하고, 나머지 입원기간은 외래 통원으로 조정함.
[2023.2.23. 제2차 자동차보험심사 제1·5분과(의·한의과)위원회 심의결과]