본인부담사전상한액 청구오류 전산확인 업무추진 안내

1. 관련근거 : 국민건강보험공단 급여조사부-815(2023.3.9.)

2. 국민건강보험공단은 2023년도 1차 본인부담 사전상한액 청구오류 건에 대한

전산확인 업무가 시행될 예정임을 알려온 바, 다음과 같이 안내합니다.

 가. 주요내용
  1) 점검내용 : 본인부담상한액 초과금 사전청구 적정 여부
     * 2021년 본인부담상한액 최고 금액 : 584만원. 
  2) 대상기간
      - (진료개시일) : 2021.1.1.~2021.12.31.
      - (지급년월) : 2021.1.1~2023.1.
  3) 점검기간 : 2023.3.13.~2023.4.21.(약 40일간)

붙임 : 본인부담사전상한액 청구오류 점검계획 안내 자료 1부.   끝.

*개요

본인부담상한액 초과금 사전청구란?

동일 요양기관에서 발생한 가입자의 연간 본인일부부담금 총액이 본인부담 상한액의

최고금액을 넘는 경우, 수진자는 그 초과금액에 대해 요양기관에 납부하지 않고,

요양기관이 그 초과금을 공단에 청구하여 지급받는 제도

※ 본인부담상한액 최고금액: (2021년) 584만원

○ 2021년도 본인부담상한액 초과금 사전청구 건 중 수진자의 연간심결본인부담금 합계가

① 본인부담상한액 최고금액에 도달하기전청구한 건 또는

② 사전상한액 착오청구 가능 건을 발췌하여,

○ 요양기관별 본인부담상한액 초과금 사전청구 준수 여부를점검함으로써 정확한 기준을

안내하기 위한 목적임

*법적근거

○ 국민건강보험법 제14조(업무 등)

○ 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)

○ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

○ 국민건강보험법 제96조(자료의 제공)

○ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)

○ 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 [별표 3]

○ 복지부고시 제2019-268호(2019.12.4.)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식

   및 작성요령」제1편제2장제9조제8항

*점검대상 발췌기준

○ 발췌 세부기준

- (유형 1) 청구 가능한 금액을 초과하여 사전상한액 청구

∙동일 요양기관에서 동일 수진자의 연간심결본인부담금 합계가584만원(2021년도 최고상한액)

  을 넘어 사전상한액 청구가 가능하지만, 청구 가능한 금액을 초과하여 청구한 경우

- (유형 2) 청구 기준금액 미도달 상태에서 사전상한액 청구∙동일 요양기관에서 동일 수진자의

   연간심결본인부담금 합계가584만원(2021년도 최고상한액) 이하인데 청구한 경우

*추진일정 및 대상

○ 점검기간: 2023. 3. 13. ~ 4. 21. (약 40일간)

○ 대상기간

- 진료개시일: 2021. 1. 1. ~ 12. 31.

- 지급년월: 2021. 1. ~ 2023. 1.

○ 요양종별: 종합병원, 병원, 의원, 한방병원, 정신요양병원, 보건의료원