2022-294호 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 일부개정/23.1.1
담당자 : 천민영( ☎ 044-202-2738 )/ 보험급여과
< 주요내용 >
- 재검토기한 조문 개정(안 제13조)
- 신규 산정특례 희귀질환 목록 추가(안 [별표4])
- 만성신부전증환자의 산정특례 적용범위 확대(안 [별표4의2])
○ 시행일 : 2023. 1. 1.
○ 문의 : 보험급여과 044-202-2738/2734
[별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)
- 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간
해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은
등록에서 제외함.
| 구분 | 상병명 | 상병코드 | 특정 기호 |
| 1 | 만성신부전증환자의 경우 | ||
| 인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료 또는 인공신장투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 진료 |
V001 | ||
| 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료 |
V003 | ||
| 2 | 혈우병 환자가 항응고인자∙동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원 진료 |
||
| 후천성 응고인자결핍 | D68.4 | V284 | |
| 간질환에 의한 응고인자결핍 | D68.4 | V284 | |
| 3 | 장기이식 환자의 경우 | ||
| 간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V013 | ||
| 췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V014 | ||
| 심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V015 | ||
| 신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V005 | ||
| 폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V277 | ||
| 소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료 | V278 | ||
| 4 | 정신질환자가 해당 상병으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료 |
||
| 편집조현병 | F20.0 | V161 | |
| 편집분열성 조현병 | F20.0 | V161 | |
| 파과형조현병 | F20.1 | V161 | |
| 해체성 조현병 | F20.1 | V161 | |
| 파과증 | F20.1 | V161 | |
| 긴장성 조현병 | F20.2 | V161 | |
| 긴장성 혼미 | F20.2 | V161 | |
| 조현병성 카탈렙시 | F20.2 | V161 | |
| 조현병성 긴장증 | F20.2 | V161 | |
| 조현병성 납굴증 | F20.2 | V161 | |
| 미분화조현병 | F20.3 | V161 | |
| 비정형조현병 | F20.3 | V161 | |
| 조현병후우울증 | F20.4 | V161 | |
| 잔류조현병 | F20.5 | V161 | |
| 만성 미분화조현병 | F20.5 | V161 | |
| 레스트추스탄트(조현병성) | F20.5 | V161 | |
| 조현병성 잔류상태 | F20.5 | V161 | |
| 단순형조현병 | F20.6 | V161 | |
| 기타 조현병 | F20.8 | V161 | |
| 체감장애조현병 | F20.8 | V161 | |
| 조현양상장애 NOS | F20.8 | V161 | |
| 조현양상정신병 NOS | F20.8 | V161 | |
| 상세불명의 조현병 | F20.9 | V161 | |
| 조현형장애 | F21 | V161 | |
| 잠재 조현병성 반응 | F21 | V161 | |
| 경계성 조현병 | F21 | V161 | |
| 잠재성 조현병 | F21 | V161 | |
| 전정신병적 조현병 | F21 | V161 | |
| 전구성 조현병 | F21 | V161 | |
| 거짓신경증성 조현병 | F21 | V161 | |
| 거짓정신병증성 조현병 | F21 | V161 | |
| 조현형인격장애 | F21 | V161 | |
| 망상장애 | F22.0 | V161 | |
| 편집증 | F22.0 | V161 | |
| 편집증정신병 | F22.0 | V161 | |
| 편집증상태 | F22.0 | V161 | |
| 망상분열증(만기의) | F22.0 | V161 | |
| 민감망상 | F22.0 | V161 | |
| 기타 지속성 망상장애 | F22.8 | V161 | |
| 망상성 이상형태공포증 | F22.8 | V161 | |
| 퇴행성 편집상태 | F22.8 | V161 | |
| 불평편집증 | F22.8 | V161 | |
| 상세불명의 지속적 망상장애 | F22.9 | V161 | |
| 조현병의 증상이 없는 급성 다형성 정신병장애 | F23.0 | V161 | |
| 조현병 및 상세불명의 증상이 없는 순환형 정신병 | F23.0 | V161 | |
| 조현병 증상이 없거나 상세불명의 부페 델리랑뜨 | F23.0 | V161 | |
| 조현병의 증상이 있는 급성 다형성 정신병장애 | F23.1 | V161 | |
| 조현병의 증상이 있는 순환형 정신병 | F23.1 | V161 | |
| 조현병 증상이 있는 부페 델리랑뜨 | F23.1 | V161 | |
| 급성 조현병-유사정신병장애 | F23.2 | V161 | |
| 급성 (미분화형) 조현병 | F23.2 | V161 | |
| 단기 조현양상장애 | F23.2 | V161 | |
| 단기 조현양상정신병 | F23.2 | V161 | |
| 몽환정신병 | F23.2 | V161 | |
| 조현병성 반응 | F23.2 | V161 | |
| 기타 급성 주로 망상우세성 정신병장애 | F23.3 | V161 | |
| 편집반응 | F23.3 | V161 | |
| 심인성 편집정신병 | F23.3 | V161 | |
| 기타 급성 및 일과성 정신병장애 | F23.8 | V161 | |
| 상세불명의 급성 및 일과성 정신병장애 | F23.9 | V161 | |
| 단기 반응성 정신병 NOS | F23.9 | V161 | |
| 반응성 정신병 | F23.9 | V161 | |
| 유도망상장애 | F24 | V161 | |
| 감응성 정신병 | F24 | V161 | |
| 유도편집장애 | F24 | V161 | |
| 유도정신병장애 | F24 | V161 | |
| 조현정동장애, 조증형 | F25.0 | V161 | |
| 조현정동정신병, 조증형 | F25.0 | V161 | |
| 조현양상정신병, 조증형 | F25.0 | V161 | |
| 조현정동장애, 우울증형 | F25.1 | V161 | |
| 조현정동정신병, 우울증형 | F25.1 | V161 | |
| 조현양상정신병, 우울증형 | F25.1 | V161 | |
| 조현정동장애, 혼합형 | F25.2 | V161 | |
| 순환성 조현병 | F25.2 | V161 | |
| 혼합형 조현병성 및 정동성 정신병 | F25.2 | V161 | |
| 기타 조현정동장애 | F25.8 | V161 | |
| 상세불명의 조현정동장애 | F25.9 | V161 | |
| 조현정동정신병 NOS | F25.9 | V161 | |
| 기타 비기질성 정신병장애 | F28 | V161 | |
| 만성 환각성 정신병 | F28 | V161 | |
| 상세불명의 비기질성 정신병 | F29 | V161 | |
| 정신병 NOS | F29 | V161 | |
| 5 | 아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료 |
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| 도슨 봉입체뇌염 | A81.1 | V282 | |
| 아급성 경화성 범뇌염 | A81.1 | V282 | |
| 밴보게르트 경화성 백질뇌병증 | A81.1 | V282 | |
| 진행성 다초점백질뇌병증 | A81.2 | V282 | |
| 다초점백질뇌병증 NOS | A81.2 | V282 | |
| 중추신경계통의 기타 비정형바이러스감염 | A81.8 | V282 | |
| 쿠루 | A81.8 | V282 | |
| 중추신경계통의 상세불명의 비정형바이러스감염 | A81.9 | V282 | |
| 중추신경계통의 프리온질환 NOS | A81.9 | V282 | |
| 마이코박테리아감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.0 | V103 | |
| 결핵을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.0 | V103 | |
| 기타 세균감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.1 | V103 | |
| 거대세포바이러스병을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.2 | V103 | |
| 기타 바이러스감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.3 | V103 | |
| 칸디다증을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.4 | V103 | |
| 기타 진균증을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.5 | V103 | |
| 폐포자충폐렴을 유발한 인체면역결핍바이러스병 (HIV disease resulting in Pneumocystis jirovecii pneumonia) |
B20.6 | V103 | |
| 폐포자충폐렴을 유발한 인체면역결핍바이러스병 (HIV disease resulting in Pneumocystis carinii pneumonia) |
B20.6 | V103 | |
| 다발감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B20.7 | V103 | |
| 기타 감염성 및 기생충성 질환을 유발한 인체면역결핍바이러스병 |
B20.8 | V103 | |
| 상세불명의 감염성 또는 기생충성 질환을 유발한 인체면역결핍바이러스병 |
B20.9 | V103 | |
| 감염을 유발한 인체면역결핍바이러스병 NOS | B20.9 | V103 | |
| 카포시육종을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.0 | V103 | |
| 버킷림프종을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.1 | V103 | |
| 기타 유형의 비호지킨림프종을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.2 | V103 | |
| 림프성, 조혈성 및 관련 조직의 기타 악성 신생물을 유발한 인체면역결핍바이러스병 |
B21.3 | V103 | |
| 다발성 악성 신생물을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.7 | V103 | |
| 기타 악성 신생물을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.8 | V103 | |
| 상세불명의 악성 신생물을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B21.9 | V103 | |
| 뇌병증을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B22.0 | V103 | |
| 인체면역결핍바이러스치매 | B22.0 | V103 | |
| 림프성 간질폐렴을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B22.1 | V103 | |
| 소모증후군을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B22.2 | V103 | |
| 슬림병 | B22.2 | V103 | |
| 성장장애를 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B22.2 | V103 | |
| 달리 분류된 다발성 질환을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B22.7 | V103 | |
| 급성 인체면역결핍바이러스감염증후군 | B23.0 | V103 | |
| (지속성) 전신림프선병증을 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B23.1 | V103 | |
| 달리 분류되지 않은 혈액학적 및 면역학적 이상을 유발한 인체면역결핍바이러스병 |
B23.2 | V103 | |
| 기타 명시된 병태를 유발한 인체면역결핍바이러스병 | B23.8 | V103 | |
| 상세불명의 인체면역결핍바이러스병 | B24 | V103 | |
| 후천면역결핍증후군 NOS | B24 | V103 | |
| 에이즈-관련복합 NOS | B24 | V103 | |
| 뇌하수체의 양성 신생물 | D35.2 | V162 | |
| 약물유발 무형성빈혈 | D61.1 | V283 | |
| 약물유발 호중구감소 | D70 | V285 | |
| 과당대사장애 | E74.1 | V286 | |
| 유전성 과당불내성 | E74.1 | V286 | |
| 과당-1, 6-이인산분해효소결핍 | E74.1 | V286 | |
| 수크레이스결핍 | E74.3 | V286 | |
| 장성 탄수화물흡수의 기타 장애 | E74.3 | V286 | |
| 포도당-갈락토스흡수장애 | E74.3 | V286 | |
| 신생물딸림 신경근육병증 및 신경병증 | G13.0 | V287 | |
| 신생물딸림 변연부뇌병증(C00-D48+) | G13.1 | V287 | |
| 달리 분류된 기타 질환에서 일차적으로 중추신경계통을 침범하는 계통적 위축 |
G13.8 | V287 | |
| 파킨슨병 | G20 | V124 | |
| 특발성 파킨슨증 또는 파킨슨병 | G20 | V124 | |
| 원발성 파킨슨증 또는 파킨슨병 | G20 | V124 | |
| 편측파킨슨증 | G20 | V124 | |
| 떨림마비 | G20 | V124 | |
| 파킨슨증 또는 파킨슨병 NOS | G20 | V124 | |
| 난치성 뇌전증을 동반한 국소발병의 발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 |
G40.01 | V279 | |
| 난치성 뇌전증을 동반한 복합부분발작을 동반한 국소화-관련 (초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군 |
G40.21 | V279 | |
| 난치성 뇌전증을 동반한 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 | G40.31 | V279 | |
| 결핵(~에서의) 다발신경병증(A17.82†) | G63.0 | V170 | |
| 디프테리아(~에서의) 다발신경병증(A36.8†) | G63.0 | V170 | |
| 감염성 단핵구증(~에서의) 다발신경병증(B27.-†) | G63.0 | V170 | |
| 나병(~에서의) 다발신경병증(A30.-†) | G63.0 | V170 | |
| 라임병(~에서의) 다발신경병증(A69.2†) | G63.0 | V170 | |
| 볼거리(~에서의) 다발신경병증(B26.8†) | G63.0 | V170 | |
| 포진후(~에서의) 다발신경병증(B02.2†) | G63.0 | V170 | |
| 만기매독(~에서의) 다발신경병증(A52.1†) | G63.0 | V170 | |
| 만기선천매독(~에서의) 다발신경병증(A50.4†) | G63.0 | V170 | |
| 달리 분류된 감염성 및 기생충성 질환에서의 다발신경병증 | G63.0 | V170 | |
| 독성근신경장애 | G70.1 | V288 | |
| 노년성 황반변성(삼출성) | H35.31 | V201 | |
| 울혈성 심근병증 | I42.0 | V289 | |
| 기타 비대성 심근병증 | I42.28 | V289 | |
| 기타 제한성 심근병증 | I42.5 | V289 | |
| 궤양성 (만성) 범결장염 | K51.0 | V131 | |
| 궤양성 (만성) 직장염 | K51.2 | V131 | |
| 좌측 결장염 | K51.5 | V131 | |
| 기타 궤양성 대장염 | K51.8 | V131 | |
| 상세불명의 궤양성 대장염 | K51.9 | V131 | |
| 중증 아토피성 피부염 | L20.85 | V308 | |
| 중증 보통건선 | L40.00 | V280 | |
| 비장림프절비대 및 백혈구감소가 동반된 류마티스관절염 | M05.0 | V223 | |
| 펠티증후군 | M05.0 | V223 | |
| 류마티스폐질환(J99.0*) | M05.1 | V223 | |
| 류마티스혈관염 | M05.2 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스관절염 | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 심장막염(I32.8*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 다발신경병증(G63.6*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 심근염(I41.8*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 근병증(G73.7*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 심내막염(I39.-*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 심장염(I52.8*) | M05.3 | V223 | |
| 기타 혈청검사양성 류마티스관절염 | M05.8 | V223 | |
| 상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염 | M05.9 | V223 | |
| 절단성 관절염(L40.5†) | M07.1 | V237 | |
| 건선척추염(L40.5†) | M07.2 | V237 | |
| 기타 건선관절병증(L40.5†) | M07.3 | V237 | |
| 과민성 혈관염 | M31.0 | V290 | |
| 강직척추염, 척추의 여러 부위 | M45.0 | V140 | |
| 강직척추염, 후두환축부 | M45.1 | V140 | |
| 강직척추염, 경부 | M45.2 | V140 | |
| 강직척추염, 경흉추부 | M45.3 | V140 | |
| 강직척추염, 흉추부 | M45.4 | V140 | |
| 강직척추염, 흉요추부 | M45.5 | V140 | |
| 강직척추염, 요추부 | M45.6 | V140 | |
| 강직척추염, 요천부 | M45.7 | V140 | |
| 강직척추염, 천추 및 천미추부 | M45.8 | V140 | |
| 신생아의 호흡곤란증후군 | P22.0 | V142 | |
| 유리질막병 | P22.0 | V142 | |
| 신생아의 기타 호흡곤란 | P22.8 | V142 | |
| 신생아의 상세불명의 호흡곤란 | P22.9 | V142 | |
| 6 | 아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료 |
||
| 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.0†) | F00.0 | V800 | |
| 알츠하이머병 2형(G30.0†) | F00.0 | V800 | |
| 초로성 치매, 알츠하이머형(G30.0†) | F00.0 | V800 | |
| 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(G30.0†) | F00.0 | V800 | |
| 피크병에서의 치매(G31.00†) | F02.0 | V800 | |
| 조기발병을 수반한 알츠하이머병 | G30.0 | V800 | |
| 피크병 | G31.00 | V800 | |
| 전두측두치매 | G31.00 | V800 | |
| 의미변이원발진행실어증 | G31.01 | V800 | |
| 비유창원발진행실어증 | G31.02 | V800 | |
| 로고페닉원발진행실어증 | G31.03 | V800 | |
| 달리 분류되지 않은 원발진행실어증 | G31.04 | V800 | |
| 진행성 고립성 실어증 | G31.04 | V800 | |
| 루이소체치매(F02.8*) | G31.82 | V800 | |
| 7 | 아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병 과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 ① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우 |
||
| 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(G30.1†) | F00.1 | V810 | |
| 알츠하이머병 1형(G30.1†) | F00.1 | V810 | |
| 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(G30.1†) | F00.1 | V810 | |
| 알츠하이머형의 노년성 치매(G30.1†) | F00.1 | V810 | |
| 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(G30.8†) | F00.2 | V810 | |
| 비정형치매, 알츠하이머형(G30.8†) | F00.2 | V810 | |
| 급성 발병의 혈관성 치매 | F01.0 | V810 | |
| 다발-경색치매 | F01.1 | V810 | |
| 주로 피질성 치매 | F01.1 | V810 | |
| 피질하 혈관성 치매 | F01.2 | V810 | |
| 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매 | F01.3 | V810 | |
| 만기발병을 수반한 알츠하이머병 | G30.1 | V810 |
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 신‧구조문대비표(본문)
| 현 행 | 개 정 안 |
| 제13조(재검토기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2021년 12월 31일까지로 한다. |
제13조(재검토기한) 보건복지부 장관은 이 고시에 대하여「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2023년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다. |
「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 신‧구조문대비표(별표)
[별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상
구분 2. 아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
| 상병명 | 상병 코드 |
특정기호 |
| 다낭성 신장, 보통염색체우성 | Q61.2 | V264 |
| 불완전상아질형성 | K00.51 | V310 |
[별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상
| 구분 | 상병명 | 상병 코드 |
특정 기호 |
| 1 | 만성신부전증환자의 경우 | ||
| 인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료 또는 인공신장투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 진료 |
V001 |
산정특례 고시 개정사항 관련 질의·응답
중증난치질환
Q3 만성신부전증환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 진료분 (투석이 이루어지지 않은 경우)
❍ 만성신부전증 환자의 혈액투석을 위한 혈관 시술·수술 관련 외래 및 입원 진료분은
투석 실시여부와 관계없이 산정특례 적용 가능
- (예시) 혈액투석을 위한 카테터삽입술, 경피적 풍선혈관성형술 등
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