[자보심사지침]공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2022-288호)/자보심사운영부/2022-11-24

[자보심사지침]공고 안내(건강보험심사평가원 공고 제2022-288호)/자보심사운영부/2022-11-24

1. 관련근거

○ 국토교통부 고시 제2022-657호(’22.11.14.) 「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」

 

2. 주요내용

□ (신설) 자보심사지침 신설(1항목)

분류	분류 번호	제목
○ 건강보험 제14장 한방 시술 및 처치료 ○ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 [별표3] 20. 추나요법	하-71	교통사고환자에게 시행하는 복잡추나 인정기준 - 복잡추나 시행의 의학적 타당성 확인을 위한 필수기록

개 정
Ⅰ. 행위 ○ 건강보험 행위 급여𐤟비급여 목록 및 급여 상대가치점수 - 제2부 제14장 한방 시술 및 처치료 ○ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별표3]자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
항 목	제 목	내 용
하-71	교통사고 환자에게 시행하는 복잡추나 인정기준	교통사고환자에게 ⌜자동차보험진료수가에 관한 기준⌟[별표3]에 따른 복잡추나를 시행하는 경우, 다음의 기록을 확인하여 복잡추나 시행에 대해 진료상 필요하다는 의학적 타당성 확인 후 사례별로 인정함                                               - 다 음 - 1. 복잡추나 인정 질환을 확인할 수 있는 임상적 소견 - 병력, 진단과 관련된 이학적 검사 소견, 변위 여부 및 영상결과 등 포함 2. 환자의 상태(변위, 통증부위𐤟정도𐤟양상) 및 복잡추나    시행부위𐤟기법, 시술 후 환자평가 등에 대한 기록

 

□ (개정) 자보심사지침 문구 변경(1항목)

항목	제목
자동차보험 심사지침 버-1 한방 첩약(1첩당)	교통사고환자에게 수상 12주 후 처방.투약 하는 첩약 인정기준 - 명확한 기간 명시 : ‘12주 이후’ → ‘12주 초과’로 변경

변경 후(개정)
Ⅰ. 행위 자동차보험진료수가에 관한 기준 [자동차보험 심사지침] 교통사고 환자에게 수상 12주 후 처방 𐤟 투약하는 첩약 인정기준			비고 (개정사유)
항 목	제 목	내 용
버-1 한방 첩약 (1첩당)	교통사고 환자에게 수상 12주 후 처방·투약 하는 첩약 인정기준	교통사고환자(교통사고와 관련된 질환) 에게 수상일로부터 12주 후 처방·투약 하는 첩약은 다음과 같은 경우에 자동차보험진료수가로 인정함 -  다 음 - ○ 수상일로부터 12주 초과하여 첩약을 투약 하는 경우, 첩약을 처방·투약하는 사유(그 동안의 치료경과를 포함한 환자상태*(변증 포함)), 방제한 약제의 종류 및 향후 치료계획 등을 진료기록부에 기록 및 제출해야 함. * 환자상태(증상)는 주관적. 객관적 상태를 모두 기록해야 함	인정기준 적용대상의 명확한 기간 표현으로 12주가 지난 날을 의미하는 ‘12주 초과’ 로 문구변경

3. 시행일

○ 신설된 자보심사지침은 2023년 1월 1일 진료분부터 적용

○ 개정된 자보심사지침은 문구 변경한 것으로 공고 후 즉시 적용

※ 관련사항 문의(담당부서)

- 자동차보험심사센터(자보심사운영부): 033-739-3421, 3422, 3414

 

건강보험심사평가원 공고 제2022-288호

「자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정」제23조제3항에 따라 자보심사지침을

다음과 같이 공고합니다.

2022년 11월 24일

건강보험심사평가원장

 

                                      「자보심사지침」신설.개정

 

자보심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

                                           - 다 음 -

 

○ (신설) 교통사고환자에게 시행하는 복잡추나 인정기준

○ (개정) 수상 12주 후 처방𐤟투약하는 첩약 인정기준

- (현행) ‘12주 이후에’ → (개정) ‘12주 초과하여’로 문구변경

1. 신설 Ⅰ. 행위 ○ 건강보험 행위 급여𐤟비급여 목록 및 급여 상대가치점수 - 제2부 제14장 한방 시술 및 처치료 ○ 자동차보험진료수가에 관한 기준 - [별표3]자동차보험 진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 하-71 교통사고환자에게 시행하는 복잡추나 인정기준 교통사고환자에게 ⌜자동차보험진료수가에 관한 기준⌟[별표3]에 따른 복잡추나를 시행하는 경우, 다음의 기록을 확인하여 복잡추나 시행에 대해 진료상 필요하다는 의학적 타당성 확인 후 사례별로 인정함 - 다 음 - 1. 복잡추나 인정 질환을 확인할 수 있는 임상적 소견 - 병력, 진단과 관련된 이학적 검사 소견, 변위 여부 및 영상결과 등 포함 2. 환자의 상태(변위, 통증부위𐤟정도𐤟양상) 및 복잡추나 시행부위𐤟기법, 시술 후 환자평가 등에 대한 기록

2.개정 Ⅰ. 행위 자동차보험진료수가에 관한 기준 [자동차보험 심사지침] 교통사고 환자에게 수상 12주 후 처방 𐤟 투약하는 첩약 인정기준 버-1한방 첩약(1첩당)교통사고 환자에게 수상 12주 후 처방·투약하는 첩약 인정기준 교통사고환자(교통사고와 관련된 질환)에게 수상일로부터 12주 후 처방·투약하는 첩약은 다음과 같은 경우에 자동차보험진료수가로 인정함 - 다 음 - ○ 수상일로부터 12주 초과하여 첩약을 투약하는 경우, 첩약을 처방·투약하는 사유(그 동안의 치료경과를 포함한 환자상태*(변증포함)), 방제한 약제의 종류 및 향후 치료계획 등을 진료기록 부에 기록 및 제출해야 함. * 환자상태(증상)는 주관적  객관적 상태를 모두 기록해야 함 [비고-개정사유] 인정기준 적용대상의 명확한 기간 표현으로 12주가 지난 날을 의미하는 ‘12주 초과’로 문구변경

                                             부 칙

 

○ 신설된 자보심사지침은 2023년 1월 1일 진료분부터 적용한다.

○ 개정된 자보심사지침은 공고 후 즉시 적용한다.