정맥내 일시주사부당청구 예방형 자율점검 운영안내 /자율점검부/2021-10-27

「정맥내 일시주사」부당청구 예방형 자율점검 운영안내 /자율점검부/2021-10-27

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-6393(2021.10.26.)호 “부당청구 예방형 자율점검제 시범사업 추진 요청”

 

2. 과거의 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 사전예방 활동에 중점을 두는

“부당청구 예방형" 자율점검제 시범사업과 관련하여, 「정맥내 일시주사」모니터링 시행 후 미개선

기관에 대하여 자율점검 대상기관으로 통보할 예정임을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5902, 5924, 5934, 5936, 5937, 5942, 5948)

                보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2771)

[별첨]

1. 부당청구 예방형 자율점검제 안내문

“부당청구 예방형 자율점검” 방식 시범사업 안내        - 정맥내 일시주사 자율점검 관련 - 자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다. 「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현 지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다. “부당청구 예방형 자율점검” 방식은 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목을 자율점검 대상 항목으로 선정하여 개선이 필요하다고 판단되는 요양기관 에 1차 개선요청 후 청구 현황 모니터링을 실시하여 진료행태 개선이 미진 한 기관을 대상으로 자율점검 실시하는 제도입니다. 금번「정맥내 일시주사」에 관한 시범사업은 ① 요양급여 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일 한지 등을 요양기관 스스로 점검하여 착오 청구가 확인된 경우, 이후 청구 형태를 수정하여 요양급여비용 청구방법에 맞추어 청구하시면 됩니다. 귀 원에 안내된 항목에 대하여 1차 개선요청 후 청구현황을 우리원에서 모니터링하여 미개선이 지속될 경우 자율점검 대상 기관으로 선정하여 통보할 예정임을 알려 드립니다. 한편, 과거 잘못 청구한 사례의 경우 자진신고 하시면 해당 기간에 대하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 계획이니 적극 신고해 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의 하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검 시범 운영 방법 [자율점검사항] ① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부 점검 ② 정맥내 일시주사 수가 산정기준에 맞게 청구 하였는지 점검 ③ 점검 내용을 토대로 정맥내 일시주사 착오 청구 개선 ※ 제출서류: 별도 서류제출 불필요(점검 결과서 또는 소명에 관한 서류 등) [점검대상기간] ◦점검 대상기간: 요양기관에서 자율적으로 점검 ※자율점검 대상기관의 점검 대상기간 모니터링을 통해 추후 자율점검 대상기관으로 선정된 경우 청구금액 상위기간 6개월 우선 점검 후 부당이 확인된 경우 36개월 진료분 범위 내에서 점검 [자진신고 관련 안내] ◦자율점검 시범사업 기간 동안 대상 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진 신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정 처분(업무정지 또는 과장금) 면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인 (언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다. [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 김수진 팀장 (☎ 033-739-5902), 황남경 과장 (☎ 033-739-5934) 윤소은 대리 (☎ 033-739-5936), 최현진 대리 (☎ 033-739-5937) 황수진 대리 (☎ 033-739-5948), 한세진 대리 (☎ 033-739-5942) 송도원 대리 (☎ 033-739-5924) 2) 부당청구 예방형 자율점검 시범 운영 절차 자율점검항목공개->점검기관 선정 및 안내(1차개선요청)->청구모니터링-> 자율점검대상기관 선정 및 안내->자율점검/결과제출->접수처리->정산(환수예정통보) ->공단환수 ※ 자율점검시 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련사실을 제출하지 않을경우 등 필요한 경우 조사 연계

2. 자진신고서  [서식 제3호]

접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구   사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:  붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝.                                                                        년      월      일                                                                   신고인                               (인)                                     건강보험심사평가원장 귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

 

3. 자진신고 세부내역[서식 제3호의2]

연 번

① 접수 년도

② 접수 번호

③ 청구 서 일련 번호

④ 명세 서 일련 번호

⑤ 보 험 자 구분

⑥ 수진 자명

⑦ 생년 월일

⑧ 요양 개시 일자

⑨ 기존 청구

⑩ 자진 신고

⑪ 첨부 자료

비 고

코 드

청 구 량

코 드

청 구 량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈 ⑥ 수진자명: 수진자 성명 ⑦ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역 ⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재 ⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등