2021-290호 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수일부개정/21.12.1
담당자 : 김원희( ☎ 044-202-2736 )/ 보험급여과/ 일부개정
· 주요내용 : (부록 ) 「검체검사 위탁에 관한 기준」 일부 개정
- 「검체검사 위탁에 관한 기준」 에 따른 수탁기관 인증 관련 심의를 위하여
보건복지부장관 소속 검체검사수탁인증관리위원회를 신설하고 운영절차 마련
· 시행일 : 2021. 12. 1.
보건복지부 고시 제2021- 290호
「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조
제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강
보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-277호, 2021.11.12.)
를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.
2021년 11월 29일
보건복지부장관
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정안
건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 중 [부록] 검체검사 위탁에 관한 기준 일부
를 다음과 같이 개정한다.
제1조 중 ““건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 검체검사료
및 제2절 병리검사료”에서 정한”을 “「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표1 제1호마
목에 따라”로 하고, 제2조제1항제3호 중 “장관”을 “보건복지부장관(이하 ”장관“이라 한다)”으로 한다.
제3조제1항의 “제2항 내지 제4항”을 “제2항 및 제3항”으로 하고, 같은 조 제4항을 다음과 같이 한다.
④ 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)은 요양급여비용의 심사·평가를 함에 있어
필요한 경우 수탁기관에 제1항 내지 제3항과 관련한 자료제출을 요청할 수 있다.
제8조를 다음과 같이 한다.
제8조(수탁기관 인증)
① 수탁기관은 검사분야별로 다음 각 호에 해당하는 기관(이하 “인증기관”이라 한다)에서 검체검사의
정도관리 등에 관하여 인증을 받아야 한다.
1. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 대한임상검사정도관리협회
2. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 진단검사의학재단
3. 대한병리학회
4. 대한핵의학회
② 인증기관은 제1항에 따른 인증결과를 심사평가원에 통보하여야 한다. 다만, 인증기관은 수탁기관의
인증여부 등에 관하여 논의가 필요한 경우에는 인증결과를 심사평가원에 통보하기 전 장관에게 이를
보고하고 관련 자료를 제출하여 심의를 요청해야한다.
제9조와 제10조를 다음과 같이 신설한다.
제9조(검체검사수탁인증관리위원회)
① 장관은 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 장관 소속으로 검체검사수탁인증관리위원회(이하
“위원회”라 한다)를 둔다.
1. 제8조제2항에 따라 인증기관이 심의를 요청한 사항
2. 1호와 관련하여 검체검사 질가산율 변경에 관한 사항
3. 그 밖에 장관이 심의가 필요하다고 인정하는 사항
② 장관은 위원장 1인을 포함한 11명 이내의 위원으로 위원회를 구성한다.
③ 위원회는 위원회 심의·의결에 필요하다고 인정하면 인증기관 및 수탁기관에 자료 제출을 요청할 수
있으며, 자료 제출을 요청받은 기관은 이에 성실히 응하여야 한다.
④ 장관은 위원회의 심의를 거쳐 결정된 사항에 대하여 해당 인증기관 및 수탁기관, 심사평가원에 다음
각 호의 사항을 적어 문서로 통보해야 한다.
1. 해당 수탁기관의 명칭, 대표자 및 주소
2. 해당 인증기관의 명칭
3. 해당 수탁기관의 인증 여부와 검체검사 질 가산율 등 위원회 결정사항
4. 그 밖에 기재가 필요하다고 판단하는 항목
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 위원회 운영에 필요한 사항은 장관의 승인을 받아
심사평가원장이 정한다.
제10조(심사평가원의 심사·평가 반영)
심사평가원은 제8조제2항 및 제9조제4항에 따라 통보된 결과를 요양급여비용의 심사·평가에 반영
해야 한다.
부 칙
이 고시는 2021년 12월 1일부터 시행한다.
[신구조문 대비표]
현 행 | 개 정 안 |
(부 록) 「검체검사 위탁에 관한 기준」 | (부 록) 「검체검사 위탁에 관한 기준」 |
제1조(목적) | 제1조(목적) |
가입자의 요양급여를 담당하는 요양기관이 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 검체검사료 및 제2절 병리검사료”에서 정한 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검사가 가능한 다른 요양기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)으로 검사를 의뢰(이하 “위탁”이라 한다)하는 경우에 필요한 절차와 기준 등을 정함을 목적으로 한다. | 가입자의 요양급여를 담당하는 요양기관이 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1 제1호마목에 따라 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검사가 가능한 다른 요양기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)으로 검사를 의뢰(이하 “위탁”이라 한다)하는 경우에 필요한 절차와 기준 등을 정함을 목적으로 한다. |
제2조(검체검사의 위탁범위) | 제2조(검체검사의 위탁범위) |
ⓛ 요양기관에서 위탁할 수 있는 검사의 범위는 다음 각호의 1과 같다. 1. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류된 검체검사 2. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 분류된 항목에 준용이 가능한 검체검사 3. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 장관이 별도로 정하는 기준에 의해 인정을 받은 검체검사 |
ⓛ 요양기관에서 위탁할 수 있는 검사의 범위는 다음 각호의 1과 같다. 1. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류된 검체검사 2. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 분류된 항목에 준용이 가능한 검체검사 3. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 보건복지부장관(이하 “장관”이라 한다)이 별도로 정하는 기준에 의해 인정을 받은 검체검사 |
② <생략> | ② <현행과 동일> |
제3조(수탁기관의 인력 등 기준) | 제3조(수탁기관의 인력 등 기준) |
① 검체검사를 위탁하고자 하는 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)은 다음 각호의 1에 해당하는 기관 중 제2항 내지 제4항의 기준에 적합한 기관으로 의뢰한다. 1. 의료기관인 요양기관 2. 의과대학 기초의학교실 · 진단검사의학교실 및 치과대학 구강병리학교실(과 · 부 등) 3. 기타 장관이 인정하는 기관 |
① 검체검사를 위탁하고자 하는 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)은 다음 각호의 1에 해당하는 기관 중 제2항 및 제3항의 기준에 적합한 기관으로 의뢰한다. 1. ~ 3. <현행과 동일> |
②~③ <생략> | ②~③ <현행과 동일> |
④ 수탁기관은 검사 분야별로 정도관리 등에 관하여 임상검사정도관리협회 또는 관련 학회의 인증을 받아야 한다. | <삭 제> |
<신 설> | ④ 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)은 요양급여비용의 심사·평가를 함에 있어 필요한 경우 수탁기관에 제1항 내지 제3항과 관련한 자료제출을 요청 할 수 있다. |
제4조(검체검사 위탁 및 결과 통보) <생략> | < 현행과 동일 > |
제5조(요양급여비용 및 본인부담금의 산정 <생략> | < 현행과 동일 > |
제6조(위탁검사비용의 청구 등) <생략> | < 현행과 동일 > |
제7조(위탁검사비용의 심사․지급) <생략> | < 현행과 동일 > |
제8조(정도 관리 등) | <삭 제> |
① 심사평가원장은 요양급여비용의 심사․평가를 함에 있어 필요한 경우 수탁기관에 제3조의 기준과 관련한 자료를 제출하게 하거나 정도관리 등 필요한 조사를 임상검사정도관리협회 또는 관련 학회와 공동으로 실시하고 그 결과에 따라 자율 시정 통보 또는 요양급여비용의 심사․평가에 반영할 수 있다. | <삭 제> |
② 심사평가원장은 위탁기관과 수탁기관이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 장관 또는 관할 시․도지사에 요양기관 현지지도․감독을 의뢰할 수 있다. 1. 검사의뢰서 및 검사결과지의 기재사항을 누락하거나 허위 기재한 경우 2. 검체검사 위탁비용과 검체검사공급내역을 허위 또는 고의적으로 누락하여 청구 또는 통보한 사실이 확인된 때 3. 기타 위탁검사와 관련하여 요양급여 질서문란행위를 한 사실이 확인된 때 |
<삭 제> |
<신 설> | 제8조(수탁기관 인증) |
<신 설> | ① 수탁기관은 검사분야별로 다음 각 호에 해당하는 기관(이하 “인증기관”이라 한다)에서 검체검사의 정도관리 등에 관하여 인증을 받아야 한다. 1. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 대한임상검사정도관리협회 2. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 진단검사의학재단 3. 대한병리학회 4. 대한핵의학회 |
<신 설> | ② 인증기관은 제1항에 따른 인증결과를 심사평가원에 통보하여야 한다. 다만, 인증기관은 수탁기관의 인증여부 등에 관하여 논의가 필요한 경우에는 인증결과를 심사평가원에 통보하기 전 장관에게 이를 보고하고 관련 자료를 제출하여 심의를 요청해야한다. |
<신 설> | 제9조(검체검사수탁인증관리위원회) |
<신 설> | ① 장관은 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 장관 소속으로 검체검사수탁인증관리위원회(이하 “위원회”라 한다)를 둔다. 제8조제2항에 따라 인증기관이 심의를 요청한 사항 1호와 관련하여 검체검사 질가산율 변경에 관한 사항 그 밖에 장관이 심의가 필요하다고 인정하는 사항 |
<신 설> | ② 장관은 위원장 1인을 포함한 11명 이내의 위원으로 위원회를 구성한다. |
<신 설> | ③ 위원회는 위원회 심의·의결에 필요하다고 인정하면 인증기관 및 수탁기관에 자료 제출을 요청할 수 있으며, 자료 제출을 요청받은 기관은 이에 성실히 응하여야 한다. |
<신 설> | ④ 장관은 위원회의 심의를 거쳐 결정된 사항에 대하여 해당 인증기관 및 수탁기관, 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 적어 문서로 통보해야 한다. 1. 해당 수탁기관의 명칭, 대표자 및 주소 2. 해당 인증기관의 명칭 3. 해당 수탁기관의 인증 여부와 검체검사 질 가산율 등 위원회 결정사항 4. 그 밖에 기재가 필요하다고 판단하는 항목 |
<신 설> | ⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 위원회 운영에 필요한 사항은 장관의 승인을 받아 심사평가원장이 정한다. |
<신 설> | 제10조(심사평가원의 심사·평가 반영) |
<신 설> | 심사평가원은 제8조제2항 및 제9조제4항에 따라 통보된 결과를 요양급여비용의 심사·평가에 반영해야 한다. |
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