정맥마취-부위(국소)마취자율점검 운영안내/ 자율점검부/2021-09-07

정맥마취-부위(국소)마취」자율점검 운영안내/ 자율점검부/2021-09-07

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제 2018-223(2018.10.16.)호 “요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준”

나. 보건복지부 보험평가과-5376(2021.9.3.)호 “2021년 제4차 자율점검제 추진 요청”

 

2. 현지조사 사전예방 기능강화를 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제”도입에 따라 요양기관 착오청구

개연성이 높은 「정맥마취-부위(국소)마취」와 관련하여 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련

사항을 통보하였음을 알려드립니다.

 

3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어,잘못 청구된 부분에 대하여

성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

 

※관련문의 : 조사운영실 자율점검부 (☎ 033-739-5906, 5914, 5926, 5933, 5935, 5941, 5945, 5946)

보건복지부 보험평가과 (☎ 044-202-2771)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내                       - 정맥마취-부위(국소)마취 자율점검 관련 -  자율점검제란 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.  「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양· 의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현 지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.  금번「정맥마취-부위(국소)마취」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청 구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한 지 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.  이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (     )년 (   )월부터 (     )년 (   )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율 점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로 부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다. 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의 하여 주시기 바랍니다. ※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지 조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다. 1) 자율점검 방법 [자율점검사항] ① 별도 산정 불가한 마취 후 정맥마취-국소(부위)마취로 청구 여부 점검 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부 점검 ③ 기타 정맥마취-국소(부위)마취 수가산정 관련 필요사항 점검 [점검대상기간] ① 6개월: 반기별 청구금액 상위기간에 해당하는 진료분 ② 36개월: 착오 청구 확인 시 ‘18.1. ~ ’20.12. (36개월) 진료분 범위 내 추가 점검 [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출 [제출서류] ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류 ·자율점검결과서 ·자료 요청 명단의 수진자별 진료기록부, 수술기록지, 마취기록지, 진료비 영수증 등 ② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출 ③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류 [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가 ** (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부 [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부 이은진팀장 (☎ 033-739-5906), 최시연차장 (☎ 5941) 정현영과장 (☎ 5935), 한아름과장 (☎ 5933), 최경애대리 (☎ 5926) 신문원대리 (☎ 5945), 황수연대리 (☎ 5914), 최선영대리 (☎ 5946) 2) 자율점검 운영 절차 대상기관 선정 및 안내 -> 자율점검 -> 접수처리 -> 정산(환수예정통보) -> 공단환수 * 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 조사연계

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지:                                                (TEL :                         ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (                     )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.                                                                                    년       월       일                                                                                제출인          (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류		1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고

성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

[서식 제3호의2]

                                      자진신고 세부내역

연번

접수 년도

접수 번호

청구서 일련 번호

명세서 일련 번호

보험자 구분

수진자 명

생년 월일

요양 개시 일자

기존청구

기타 (실제 시행한 행위)

비고

청구 코드

청구 횟수

[작성방법]

연 번

① 접 수 년 도

② 접 수 번 호

③ 청구 서 일련 번호

④ 명세 서 일련 번호

⑤ 보험 자 구분

⑥ 수 진 자 명

⑦ 생 년 월 일

⑧ 요양 개시 일자

⑨기존청구

⑩ 기타 (실제 시행한 행위)

비 고

청구 코드

청구 횟수

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호

     (입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등

 

자진신고서

접수번호:			접수일자:
※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.
신고인	요양기관기호(명칭)
	요양기관 소재지
	대표자 성명				전화번호
	E-MAIL
	휴대폰 번호				정보알림 받기에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.
□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임 □ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님
신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)
기본진료료		검사료	영상진단 및 방사선치료료	투약 및 조제료		주사료	마취료	이학요법료
정신요법료		처치 및 수술료 등	약제비	입원환자 식대		보철료	응급의료 수가	기타
「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다. ○ 부당청구 내용: ○ 신고 대상기간:  붙임: 자진신고 세부내역 1부. 끝.                                                                               년       월       일                                                                         신고인                 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
<작성방법> ※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

- 표면마취, 침윤마취, 간단한 전달마취를 정맥마취(국소부위마취)로 산정한경우,

- 두가지 이상 마취를 한경우 주된 마취를 산정해야 하는데 착오 산정한 경우 등이 대상