정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부 개정 안내/ 청구관리부/21.9.1

정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」 일부 개정 안내 청구관리부
2021-08-31

○ 주요 개정내용

- 청구오류 사전점검서비스 점검 항목 신설(총 29항목 확대)

○ 시행일: 2021년 9월 1일

주요 개정 내용
- 건강보험심사평가원장 공고 제2021-221호(2021.8.31.) 관련 -
□ 관련근거
❍ 보건복지부 고시 제2021-496호(2021.6.7.) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부 개정안
❍ 보건복지부 고시 제2020-146호(2020.7.10.) 「요양급여비용 청구방법,
    심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정
❍ 보건복지부 보험급여과-3850(2021.7.27.) “건강진단결과서 한시적 건강보험 지원 방안 안내”
❍ 보건복지부 보험급여과-3598(2021.7.12.) "분석심사 선도사업 지침 개정 통보”
❍ 보건복지부 보험급여과-3728호(2021.7.20.) “「일차의료 한의 방문진료수가 시범사업」 지침 통보”
❍ 보건복지부 보험급여과-1515호(2020.4.3.) “코로나19 생활치료센터 입소자에
    대한 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내”
□ 주요 개정 내용
❍ 항목 확대 (총 29항목)

심사불능(5항목)
26-41 건강진단결과서 한시적 건강보험 지원 관련 명세서 착오청구
98-58 신포괄 잠복결핵 산정특례(V010) 주진단 착오
SN-02  아동치과주치의 건강보험 시범사업 대상자 관련 건보공단
          등록정보(치과주치의, 아동등록번호, 문진표 등)와 상이
SU-01 자율형 분석심사 선도사업 관련 청구대상이 아닌 진료분
SV-01 일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구

심사조정(24항목)
B
마취료 - 연령에 맞는 산정코드로 조정(2019.8.1.이후)
(보건복지부 고시 제2018-116호, 2018.7.1. 시행)
B
건강검진 당일 진찰료 - 의사의 처방 및 진료행위 없이 산정된
진찰료 조정(인정사유 외의 코드)
(보건복지부 고시 제2017-249호, 2018.1.1. 시행)
B
진찰료 - 종별 비교하여 의과 상급종합병원급 수가코드로 조정
(보건복지부 고시 제2001-32호, 2001.6.27. 시행)
B
협의진찰료 - 종별 비교하여 의원급 수가코드로 조정
(보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B
협의진찰료 - 종별 비교하여 상급종합병원급 수가코드로 조정
(보건복지부 고시 제2016-99호, 2016.7.1. 시행)
B
장기요양기관 촉탁의 원외처방 - (상해외인 'J' 기재 명세서) 원외
처방 진찰료 산정 시 약제 미존재로 조정
(보건복지부 보험급여과-1201호, 2008.7.4.)
B
원격협의진찰료 - 1일당 수가로 일투 초과분 조정(특정내역점검)
(보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B
원격협의진찰료 - 특정내역 구분코드 JT026(원격협진) 미존재 또는
착오기재로 조정(보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B
원격협의진찰료 - 유효한 특정내역 구분코드 JT026(원격협진)의 개수
비교 총투 초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-146호, 2020.8.1. 시행)
B
원격협의진찰료 - 영상정보공유가산 산정 시 의뢰료 총개수 비교
하여 초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행)
B
중환자실 내 격리관리료 - 일투 초과분 조정
(보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B
중환자실 내 격리관리료 - 중환자실입원료 총투 비교 초과분 조정
(보건복지부 고시 제2016-174호, 2016.9.23. 시행)
B
코로나19 생활치료센터 환자관리료 - 1일당 수가로 일투 초과분 조정
(보건복지부 보험급여과-1515호, 2020.4.3.)
B
코로나19 생활치료센터 환자관리료 - 입원기간 비교하여 총투
초과분 조정(단가순)(보건복지부 보험급여과-1515호, 2020.4.3.)
B
요양병원 입원환자 안전관리료 - 종별 비교하여 요양병원 외 산정
으로 조정(보건복지부 보험급여과-1515호, 2020.4.3.)
B
요양병원 입원환자 안전관리료 - 외래명세서에 산정하여 조정
(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)

B
요양기관 입원환자 안전관리료 - 1일당 수가로 일투 초과분 조정
(보건복지부 고시 제2019-183호, 2019.11.1. 시행)
B
회송료 - 외래명세서에 입원수가 산정하여 조정
(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행)
B
의료질평가지원금 - (교육수련·연구 분야) HPV 지원 대상자
또는 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호타목1)에 따른 본인부담
면제대상자로 인청횟수 초과분 조정
(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)
B
의료질평가지원금 - (분야 평가) 입원료 총횟수 비교하여 초과분 조정
(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)
B
의료질평가지원금 - (평가 분야) HPV 지원 대상자 또는 국민건강
보험법 시행령 별표2 제3호타목1)에 따른 본인부담면제대상자로
인청횟수 초과분 조정(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)
B
의료질평가지원금 - (교육수련·연구 분야) 정신질환자 지속치료
지원 시범사업(S020)의 경우 낮병동 관리료 I 가 미존재하므로 조정
(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)
B
의료질평가지원금 - (분야 평가) 정신질환자 지속치료 지원 시범
사업(S020)의 경우 낮병동 관리료 I 가 미존재하므로 조정
(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)
B
코로나19 응급의료관리료 - 코로나-19 선별진료소운영기관
아니므로 조정(보건복지부 고시 제2021-21호, 2021.2.1. 시행)

 

3. 시행일자
❍ 2021년 9월 1일부터 시행

 

건강보험심사평가원 공고 제2021-221호
국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시

제2019-175호, 2019.7.31.) 제2조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전

점검서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2021-152호,2021.5.27.)을 다음과

같이 개정·공고합니다.
                                                                                  2021년 8월 31일
                                                                                   건강보험심사평가원장
                            「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류
                          사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정
정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부를 다음과

같이 개정한다.
별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능, 3. 심사조정의 일부 항목을

[붙임]과 같이 신설한다.
부 칙(2021.8.31.)
제1조(시행일) 이 공고는 2021년 9월 1일부터 시행한다.