청구소프트웨어 검사항목 안내/ 정보화지원부/2021-07-30
청구소프트웨어 검사 운영규정 제15조에 따라 변경된 청구소프트웨어 검사 세부항목을 공개합니다.
○ 변경사항: 질병군 청구명세서 서식버전 092 개편 관련 총 4항목
업무에 참고하시기 바랍니다.
**문의처: 정보화지원부(033-739-0878~9, 0880~0881)
청구소프트웨어 검사항목○ 116종(기능 38종, 데이터 43종, DUR 17종, 보안 18종
| 순 번 |
유형 | 분류 | 제목 | 내용 | 의과 | 치과 | 한방 | 요양 병원 |
정신건강의학과 정액 |
혈 액투석정액 |
호스피스정액 | D R G |
약국 | 보건 | |||
| 의원 | 병원주) | 의원 | 병원 | 의원 | 병원 | ||||||||||||
| 1 | 기능 | 기초자료 | DB관리 | DB의 내역을 TEXT, Excel 파일 등으로 추출할 수 있는 기능(항목에 대한 헤딩포함)이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 2 | 기능 | 기초자료 | 공상 등 구분 | 공상 등 구분(30%감면, 50%감면, 60%감면) 청구 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 3 | 기능 | 기초자료 | 구입내역통보 | 치료재료 및 원료약 구입내역 통보서, 요양기관 자체 조제(제제)약 내역통보서 송신 기능이 있고, 신고내역 누락건 청구 시 점검 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4 | 기능 | 기초자료 | 로그관리 | 진료내역 등의 입력, 수정, 삭제, 추가입력 등 로그관리기능(최초입력일자와 수정 및 삭제여부를 확인할 수 있는 최종입력일자)이 있는가?(입력일자 형식: CCYYMMDDHHMMSS) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 5 | 기능 | 기초자료 | 마스터파일 관리 |
약가, 수가, 치료재료대 등 마스터파일에 대한 조회, 입력, 수정, 삭제 등 관리기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 6 | 기능 | 기초자료 | 변경일 | 진료내역에 변경일 생성 및 수정이 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 7 | 기능 | 기초자료 | 원료약 파일 관리 기능 | 원료약 파일관리 및 원내 조제/원외처방 가능한가? - 처방전 코드구분 "4"와 일반명코드(영문+숫자-총8자리) 기재 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 8 | 기능 | 기초자료 | 위탁진료 (검사) 등 |
진료내역에 위탁진료(검사), 개방병원진료, 시설 장비 등 공동이용 청구 기능이 있고, 의뢰받은 기관의 유형별 점수당 단가로 적정하게 산정하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 9 | 기능 | 기초자료 | 의료급여자격 관리기능 |
의료급여환자의 자격확인 및 생활지원금 등을 조회 등의 기능을 적정하게 구현하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 10 | 기능 | 기초자료 | 의료의 질 점검표 | 의료의 질 향상을 위한 점검표 관리 기능(조회, 입력, 수정, 삭제, 변경 등)이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 11 | 기능 | 기초자료 | 의약분업 | 의약분업 예외 구분코드 (지역, 환자, 약품 등) 기재 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 12 | 기능 | 기초자료 | 일반명(성분명) 처방 기능 |
일반명(성분명) 파일관리 및 원외처방이 가능한가? - 처방전 코드구분 "5"와 일반명코드(숫자6자리+영문3자리) 기재 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 13 | 기능 | 기초자료 | 조제구분 | 대체(1), 수정(2), 변경(3), 저가대체(4), 성분처방(5), 저가대체가산금(9) 처리 기능이 있는가? - 대체조제의 경우 처방내역과 대체 조제내역의 별도 작성 기능 - 저가대체 가능품목 마스터파일 관리 기능 - 조제구분 저가대체(4)인 경우 저가대체 가산금(9) 산정 기능 |
○ | ||||||||||||
| 14 | 기능 | 기초자료 | 조제료 및 의약품관리료 | 외용약 단독 투약시 품목수, 투약량, 투약일수 무관하게 조제료는 소정점수만 산정하고, 주사제, 병, 팩 포장단위 의약품 단독 투약시 의약품 관리료는 1일분만 산정하는가? | ○ | ||||||||||||
| 15 | 기능 | 기초자료 | 질병군번호 | DRG번호 생성 후 필수항목(상병기호, 진료과목 등)이 수정되면 반드시 DRG번호를 재생성할 수 있도록 하는 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 16 | 기능 | 기초자료 | 질병군 부가코드 |
질병군을 세분화하는 구분코드인 ‘질병군 부가코드’를 기재하는 기능이 있는가? (ADC03:복강경수술 등) |
○ | ||||||||||||
| 17 | 기능 | 기초자료 | 처방전 | 처방전 발행기관 관리기능(처방전이 발생할 수 없는 기관에서 발생하면 오류 처리) 및 유효기관 관리 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 18 | 기능 | 기초자료 | 코드관리 | 전자문서교환(전산매체포함, DRG 제외)시 사용되는 접수, 반송, 심사불능 등의 코드 관리 및 조회기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 19 | 기능 | 기초자료 | 투약일수 | 내복약과 외용/주사제 제제 혼합 투약 시 내복약 조제료가 내복약 투약일수로 산정되는 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 20 | 기능 | 기초자료 | 항번호 | 주사 및 혈액제제 항부터 "방사선진단 및 치료료"항까지 5개 항에 부여된 항번호를 적정하게 기재하는가? | ○ | ||||||||||||
| 21 | 기능 | 기초자료 | 환자군 | 환자군 분류 기준 설정기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 22 | 기능 | 기초자료 | 환자평가표 | 환자평가표 관리 기능(서식관리, 조회, 입력, 수정, 삭제, 변경 등) 및 환자평가표 제출을 위한 SAM파일 생성 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 23 | 기능 | 청구 | 금액산출 관련 | 요양급여비용청구서 및 명세서 등의 필수기재항목(특정내역, 차등지수, 작성자, 수진자주민등록번호 등)이 누락되지 않도록 하는 점검기능이 있는가? (차등지수의 경우 『 0<차등지수<=1』이며 『차등수가청구액<=청구액』이 되도록 작성하여야 함.) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 24 | 기능 | 청구 | 대행청구 | 대행청구단체 입력 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 25 | 기능 | 청구 | 명세서 청구분철 | 장기환자 정액과 특정기간(폐렴, 패혈증, 체내출혈, 중환자실, 격리실, 외과적 수술 및 동 수술에 관계된 치료기관) 행위별 명세서가 분리되고, 제외환자(6일 이내 퇴원, 낮병동, 한방과 입원, 치과 입원)의 경우 행위별 명세서로 분리되어 청구서가 별도로 생성되는 기능이 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 26 | 기능 | 청구 | 보완, 추가 청구 | 보완청구, 추가청구가 가능하고, 청구구분란에 당초 청구명세서 접수번호 및 명일련, 보완청구의 경우 심사불능사유코드 까지 기재가 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 27 | 기능 | 청구 | 소아용량 | 기준처방별 소아의 투여량 기준이 반영되고 인정범주 초과시 점검 기능이 있는가? - 만 6개월 미만 성인용량의 1/5 - 만 6개월 이상 만 1세 미만은 성인용량의 1/4 - 만 1세 이상 만 7세 미만은 성인용량의 1/2 - 만 7세 이상 만 11세 미만은 성인용량의 3/4 2014년 1월 1일부터 상기 기준의 2배 범위 내에서 처방 가능(고시 제2013-205호) |
○ | ○ | |||||||||||
| 28 | 기능 | 청구 | 송수신 | 건강보험법령에 따라 심사평가원과 송수신하는 전자문서를 송수신할 수 있고, 송수신 문서의 조회 및 출력기능을 보유하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 29 | 기능 | 청구 | 승인번호관리 | 청구소프트웨어의 검사승인번호 조회 및 관리기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 30 | 기능 | 청구 | 임의 가감 처방 | 임의처방과 가감처방이 가능하고 인정범주 초과시 점검 기능이 있는가? - 가미제: 1일 5종 10그램이내 - 임의처방: 1일 15종 50그램 총 투약가 2,000원 범위내(2013 12월 31일까지), 1일 15종 50그램 총 투약가 3,000원 범위내(2014년 1월 1일 이후) |
○ | ○ | |||||||||||
| 31 | 기능 | 청구 | 전산매체 | 전산매체 수록사양 및 서식에 맞게 청구가 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 32 | 기능 | 청구 | 진료의사정보 | 요양기관에서 의사, 치과의사, 한의사, 약사의 정보를 관리하는 컬럼의 유무, 진료실에서 줄단위 발생한 진료의사 정보를 변경·수정할 수 있는 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 33 | 기능 | 청구 | 착오청구 예방 | 요양기관의 착오청구를 예방하기 위하여 상병 누락 및 묶음 방지를 적정하게 구현하고 있는가? - 상병 간 묶음 자동생성 방지 여부 (과거 상병 조회 후 선택 기능) - 2개 이상 상병과 연결하여 진료내역 묶음 자동 생성 방지 (부상병은 선택할 수 있는 기능 제공) - 상병기호 및 상병분류구분 등의 누락 및 착오시 오류점검 기능 (완전코드, 남녀 상병, 법정감염병 착오기재시 메시지 처리) |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 34 | 기능 | 청구 | 착오청구 예방 | 요양기관의 착오청구를 예방하기 위하여 상병(증상)분류기류 기호 마스터파일 관리 기능이 있고 적용일자에 맞게 적정하게 구현하고 있는가? | ○ | ||||||||||||
| 35 | 기능 | 청구 | 치식 | 병변이 있는 치아를 선택할 수 있는 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 36 | 기능 | 청구 | 침술 | 침술 항목별 적응경혈명이 적정하게 선택 가능하도록 되어 있는가? 단독침술(분구침술 등)의 경우 타침술과 동시 시술시 점검 기능이 있는가? | ○ | ○ | |||||||||||
| 37 | 기능 | 출력물 | 서식관리 | 건강보험법, 의료급여법 등에 의해서 교부 및 보관해야하는 별지서식(원외처방전, 영수증 등)을 작성 및 출력할 수 있으며, 보건복지부의 제반 고시의 기준을 적용하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 38 | 기능 | 출력물 | 전자문서관련 | 기 발행 및 교부된 출력물(영수증, 원외처방전 등)을 불가피한 경우(에러에 의한 출력 및 타기관(약국 약사의 대체조제 등)) 수정보완이 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 1 | 데이터 | 보훈청구 | 100분의 100미만 보훈청구액 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 100분의100미만 보훈청구액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 2 | 데이터 | 보훈청구 | 보훈 본인일부부담금 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 보훈 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 3 | 데이터 | 보훈청구 | 보훈위탁진료 진료비총액 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 진료비총액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4 | 데이터 | 보훈청구 | 보훈청구액 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 보훈청구액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 5 | 데이터 | 진료비 지급 |
100분의 100미만 본인일부부담금 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 100분의100미만 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 6 | 데이터 | 진료비 지급 |
100분의 100미만 청구액 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 100분의100미만 청구액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 7 | 데이터 | 진료비 지급 |
100분의 100미만 총액 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 100분의100미만 총액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 8 | 데이터 | 진료비 지급 |
15세 이하 입원 본인일부부담금 | 만15세 이하 입원진료로 특정기호(F018, F019, F020)를 부여하는 경우 보험자 종별 구분 및 의료급여 진료구분에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 9 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험 입원 본인일부부담금 | 건강보험 입원 진료의 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 10 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험 처방(직접)조제 본인일부부담금 | 건강보험 처방(직접)조제시 수진자 연령, 요양급여비용총액 등에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ||||||||||||
| 11 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험(의료급여) 요양급여비용 총액2 |
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 요양급여비용총액2를 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 12 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액 |
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 13 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험 외래 F003 본인일부부담금 | 의약분업 예외환자가 요양기관의 외래에서 원내조제시(F003) 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | |||||||||||
| 14 | 데이터 | 진료비 지급 |
건강보험 외래 본인일부부담금 | 건강보험 외래 진료시 본인일부부담금을 요양기관 종별 및 소재지, 수진자 연령, 요양급여비용총액 등에 따라 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 15 | 데이터 | 진료비 지급 |
공상 본인일부부담금 |
공상 등 구분에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 16 | 데이터 | 진료비 지급 |
대불금 | 의료급여2종 입원건 중 본인부담금이 20만원을 초과하는 경우만 대불금이 발생하며, 실제 본인이 납부한 본인일부부담금 기재가 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 17 | 데이터 | 진료비 지급 |
본인부담금 상한액 초과금 |
입원기간 내에 본인일부부담금이 연간 500만원(2015년부터는 국민건강보험법 시행령 별표3제2호가목에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액)을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 분리 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재하는가? | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 18 | 데이터 | 진료비 지급 |
산정특례 본인일부부담금 | 본인일부부담금산정특례에 관한 기준에 의해 특정기호를 부여하는 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 19 | 데이터 | 진료비 지급 |
요양급여비용 총액1 |
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 요양급여비용총액을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 20 | 데이터 | 진료비 지급 |
요양병원 입원 F006 본인일부부담금 |
선택입원군(요-7)으로 특정기호(F006)을 기재하는 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ||||||||||||
| 21 | 데이터 | 진료비 지급 |
의료급여 외래 본인일부부담금 | 의료급여 외래진료의 경우 의료급여종별, 특정기호, 본인부담구분코드, 방문횟수, 원외처방 여부 등에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 22 | 데이터 | 진료비 지급 |
의료급여 입원 본인일부부담금 | 의료급여 입원진료의 경우 의료급여종별, 특정기호 등에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 23 | 데이터 | 진료비 지급 |
의료급여 처방(직접)조제 본인일부부담금 | 의료급여 외래진료의 경우 의료급여종별, 특정기호, 본인부담구분코드, 방문횟수, 원외처방 여부 등에 따라 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ||||||||||||
| 24 | 데이터 | 진료비 지급 |
의료급여비용 총액1 |
X항 또는 Z항의 의료급여정액수가(투약1일당 정액수가 포함)를 합한 총 금액만 기재(단, 100분의100 본인부담 및 비급여 제외한 총 금액 기재) | ○ | ||||||||||||
| 25 | 데이터 | 진료비 지급 |
의료급여 정액수가 행위별총액 |
의료급여정액수가(X항, Z항)에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 모두 합하여 총금액을 기재하는가? | ○ | ||||||||||||
| 26 | 데이터 | 진료비 지급 |
입원 F001, F005 본인일부부담금 |
자연분만(F001) 및 건강보험 신생아 입원(F005)진료로 특정기호를 부여하는 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가? | ○ | ○ | |||||||||||
| 27 | 데이터 | 진료비 지급 |
장애인의료비 | 의료급여의 경우 의료급여 2종 장애인 1차진료와 2차진료의 경우 해당 금액을 기재 건강보험의 경우 차상위 장애인 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자의 경우 장애인의료비를 적정하게 산정하는가? |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 28 | 데이터 | 진료비 지급 |
정신과정액 행위별총액 |
X항의 의료급여 정신질환 정액수가에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용과 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 모두 합하여 총금액을 기재하는가? | ○ | ||||||||||||
| 29 | 데이터 | 진료비 지급 |
지원금 | 희귀질환자 의료비 지원사업에 의한 해당 지원대상자(공상구분'H'), 긴급지원사업에 의한 의료비 지원대상자(공상구분'G')에게 지원하는 비용(본인부담상한액 초과금을 제외한 본인일부부담금)을 적정하게 기재하는가? - 잠복결핵 검진비지원대상은 의과 해당, 잠복결핵 치료비지원대상은 의과 및 약국 해당 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 30 | 데이터 | 진료비 지급 |
차상위1종 본인일부부담금 | 차상위 희귀질환·중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자(공상등구분 C)의 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가?(국민건강보험법 시행령 별표 2의 3호 라항 1호)(기본식대 20% 제외) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 31 | 데이터 | 진료비 지급 |
차상위2종 외래 본인일부부담금 | 차상위 (장애인) 만성질환ㆍ18세 미만 본인부담경감대상자 (공상등구분 E,F)의 외래 진료인 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가?(국민건강보험법 시행령 별표 2의 3호 라항 2호) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 32 | 데이터 | 진료비 지급 |
차상위2종 입원 본인일부부담금 | 차상위 (장애인) 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자 (공상등구분 E,F)의 입원 진료인 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가?(국민건강보험법 시행령 별표 2의 3호 라항 2호) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 33 | 데이터 | 진료비 지급 |
차상위2종 처방(직접)조제 본인일부부담금 | 차상위 (장애인) 만성질환ㆍ18세미만 본인부담경감대상자 (공상등구분 E,F)의 외래 진료인 경우 본인일부부담금을 적정하게 산정하는가?(국민건강보험법 시행령 별표 2의 3호 라항 2호) | ○ | ||||||||||||
| 34 | 데이터 | 진료비 지급 |
자릿수 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”에 따라 단가, 조정금액란 등의 자릿수에 맞게 입력이 가능한가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 35 | 데이터 | 차등수가 | 진료(조제)일수 | 1개월 또는 1주일 동안 의사(약사)별 실제 진료(조제)한 일수[차등수가 미적용 진료(조제)일 제외]의 합을 기재(시간제, 격일제 의사 재직일수의 1/2의 합) - 보완청구, 추가청구 차등 진료(조제)일수를 원청구와 동일하게 기재 |
○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 36 | 데이터 | 차등수가 | 차등수가청구액 | 차등수가청구액에는 명세서별 차등수가에 적용되는 진찰(조제)료 등의 차등 산정한 청구액을 합하여 기재하는가? | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 37 | 데이터 | 차등수가 | 차등지수 | 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우 조제횟수)는 총 진찰(조제)횟수[차등수가 미적용 진찰료(조제료)제외]에서 의과, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어 계산 | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 38 | 데이터 | 청구오류 | 면허종류 및 번호 | 주된 의사, 치과의사, 한의사, 약사의 면허종류와 면허번호가 기재되었는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 39 | 데이터 | 청구오류 | 조제내역 | 1일 투여량(실시 횟수), 총투여일수, 1회 투약량 등이 정확히 기재토록 되어있는가? - 1일 투여량(실시횟수)은 소수 셋째 자리에서 4사5입하여 소수 둘째 자리까지 기재 - 1회 투약량은 소수 다섯째 자리에서 4사5입하여 소수 넷째 자리까지 기재 |
○ | ||||||||||||
| 40 | 데이터 | 청구오류 | 진료내역 | 1일 투여량(실시 횟수), 총투여일수, 1회 투약량 등이 정확히 기재토록 되어있는가? - 1일 투여량(실시횟수)은 소수 셋째 자리에서 4사5입하여 소수 둘째 자리까지 기재 - 1회 투약량은 소수 다섯째 자리에서 4사5입하여 소수 넷째 자리까지 기재 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 41 | 데이터 | 청구오류 | 특정기호 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 특정기호를 적정하게 기재하는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 42 | 데이터 | 청구오류 | 특정내역 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 특정내역 구분코드를 발생단위구분(1-명세서, 2-진료내역, 3-처방내역 줄번호 단위, 4-처방내역 단위)과 기재형식에 맞게 적정하게 기재하는가? - 원내투약일수, 낮병동 재원시간, 상해외인, 특정기호, 원내직접조제·투약횟수, 예외구분코드, 입원/퇴원시각 등 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 43 | 데이터 | 청구오류 | 열외군 행위별 진료내역 | “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령”에 따라 열외군 행위별 진료내역을 적정하게 기재하는가? | ○ | ||||||||||||
| 1 | D U R |
의약품 처방조제 |
병용금기 | 처방전내, 처방전간 병용금기 점검(병용금기, 특정기간, 병용/연령/성별)이 정상적으로 점검이 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 2 | D U R |
의약품 처방조제 |
연령금기 | 처방전내 연령금기 점검이 정상적으로 점검이 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 3 | D U R |
의약품 처방조제 |
임부금기 | 처방전내 임부금기 점검(1등급, 2,등급, M등급)이 정상적으로 점검이 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 4 | D U R |
의약품 처방조제 |
안전성 관련 사용중지 |
안전성 관련, 품목허가, 행정처분, 제한적 급여중지가 정상적으로 점검이 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 5 | D U R |
의약품 처방조제 |
안전성 관련 사용주의 |
안전성 관련, 안전성 서한 연령 점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 6 | D U R |
의약품 처방조제 |
용량주의 | 처방전내 용량주의(최대용량, 투여기간)점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 7 | D U R |
의약품 처방조제 |
투여기간주의 | 처방전내 투여기간 주의(최대기간)점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 8 | D U R |
의약품처방조제 | 분할주의 | 처방전내 서방형 제제 등 분할주의 점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 9 | D U R |
의약품 처방조제 |
노인주의 | 처방전내 노인주의 점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 10 | D U R |
의약품 처방조제 |
비용효과적인 함량 사용대상 | 처방전내 비용 효과적인 함량 사용대상 의약품(저함량)점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 11 | D U R |
의약품처방조제 | 동일성분 중복 | 처방전간 동일성분 중복(향정신의약품, 마약, 동일성분) 점검이 정상적으로 되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 12 | D U R |
의약품 처방조제 |
효능군 중복 | 처방전간 효능군 중복 점검이 정상적으로 되는가?(각 점검 결과 데이터가 정상적으로 표현되는지 여부 등) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 13 | D U R |
의약품 처방조제 |
DUR기능 | 미전송내역 송신, 신생아/행려환자 등, 알리미, 사유입력, 사유전송, 사유입력 유효성 확인, 점검 수행, 점검 취소 요청 등이 정상적으로 수행, 결과 필요시 정상 출력되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 14 | D U R |
의약품 처방조제 |
필수항목 유효성 |
필수항목 유효성 확인(필수 일반정보, 약품정보, 확정된 처방전 교부번호)이 되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 15 | D U R |
의약품 처방조제 |
처방조제유형 구분코드 |
의/약사법 개정에 따라 DUR 점검 범위 확대가 되었으며, 그에 따른 처방조제유형구분코드 DUR점검 수행이 정상적으로 되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 16 | D U R |
의약품 처방조제 |
표준팝업창 기능 |
DUR에서 제공하는 표준 팝업창 화면 등이 정상적으로 구현되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 17 | D U R |
의약품 처방조제 |
감염병 정보제공 |
접수단계 및 DUR 점검에 정상적으로 감염병 정보제공이 되는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||||
| 1 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 사용자 인증 | 시스템 접근에 대한 사용자 인증방법을 제공 하고 있는가? - 계정/비밀번호, 공인인증서, 보안토큰 등 1가지 이상 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 2 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 계정 발급 | 취급자별로 개별 계정(1인 1계정)의 발급 기능이 있는가? - 계정발급에 대한 이력관리 기능(계정, 시작일, 종료일) |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 3 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 권한 부여 | 시스템에 대한 접근 권한을 필요 최소한의 범위로 업무 담당자별로 부여하는 기능이 있는가? - 퇴직 등 담당자 변경에 따른 접근 권한 변경 또는 말소 여부 기능 - 접근 권한 부여에 대한 기록 관리 및 최소 3년 보관 여부 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 비밀번호 작성규칙 | 안전한 비밀번호 작성규칙을 적용하고 있는가? - 영대문자, 영소문자, 숫자, 특수문자 중 2종류 이상의 조합일 경우 10자리 이상 - 영대문자, 영소문자, 숫자, 특수문자 중 3종류 이상의 조합일 경우 8자리 이상 - 비밀번호는 추측하기 쉽지 않도록 비밀번호 작성규칙 적용 여부 - 비밀번호 작성규칙에 맞지 않을시 법 위반 경고창을 통해 작성규칙을 준수하도록 유도하는 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 5 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 비밀번호 암호화 | 비밀번호 저장 시 단방향 암호화 알고리즘을 사용하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 6 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 비밀번호 사용관리 | 비밀번호에 대한 사용관리 기능이 있는가? - 비밀번호 사용기간(반기 1회 이상) 설정 및 직전 비밀번호 재사용 금지 기능 - 설정된 비밀번호 사용기간이 도래할 경우 비밀번호 강제 변경 기능 - 비밀번호 이력 저장 등 관리 기능 - 비밀번호 입력 시 화면상에 표시되지 않는 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 7 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 비밀번호 재설정 | 관리자에 의해 초기화된 사용자 계정으로 최초 로그인할 경우 비밀번호의 재설정 기능이 있는가? - 비밀번호 초기화 후, 최초 로그인시 비밀번호 변경 후 로그인 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 8 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 접근 제한 | 사용자의 연속적인 잘못된 접근 시도에 대한 제한기능을 제공하고 있는가? - 로그인 5회 연속 실패 시 계정 잠금 기능 - 로그인 성공 또는 실패 시 관련 로그의 저장, 조회 기능 - 로그인시 최종 로그인 IP 및 시간 표시 기능 - 입력일자 기재형식: 년, 월, 일, 시, 분, 초(CCYYMMDDHHMMSS) |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 9 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 사용자 재 인증 | 로그인 세션타임 등에 따른 사용자 재 인증의 기능이 있는가? - 일정시간 미 사용 시 자동 로그아웃 또는 재로그인 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 10 | 보안 | 접근 권한관리 및 접근 통제 | 접근관리 화면 | 접근 권한관리 및 접근 통제 관련 업무처리를 위한 관리자 화면을 제공하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 11 | 보안 | 개인정보 암호화 | 개인정보 암호화 | 개인정보를 암호화하여 저장하고 있는가? - DB 등에 저장하는 주민번호를 암호화 하여 저장 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 12 | 보안 | 개인정보 암호화 | 암호화 알고리즘 | 개인정보 암호화 시 국내외에서 권고하는 알고리즘을 사용하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 13 | 보안 | 접속기록 관리 | 접속기록 관리 | 개인정보의 접속기록 항목을 적정하게 관리 하고 있는가? - 입력일자 기재형식: 년, 월, 일, 시, 분, 초 (CCYYMMDDHHMMSS) |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 14 | 보안 | 접속기록 관리 | 접속기록 변경금지 | 접속기록에 대한 변경 및 삭제 금지 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 15 | 보안 | 접속기록 관리 | 접속기록 접근제어 | 접속기록에 대한 조회 권한이 있는 사용자를 제외하고 접근하지 못하도록 하고 있는가? - 접속기록에 대한 조회 화면 접근 시 관리자 인증 기능 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 16 | 보안 | 접속기록 관리 | 접속기록 보관 | 법적요구사항을 준수하여 접속기록을 안전하게 보관하고 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 17 | 보안 | 개인정보 파기 | 개인정보 파기 | 개인정보의 보유기간 경과 및 처리 목적 달성 후 파기할 수 있는 기능이 있는가? | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 18 | 보안 | 개인정보 파기 | 개인정보 파기대장 | 개인정보를 파기 시 대장 출력 등 관리 기능이 있는가? - 개인정보 파기대장 조회 및 출력 등 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
/ 2021.7.16. 기준)
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