2021-217호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정21.8.13

2021-217호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정안21.8.13

담당자 : 조영대( ☎ 044-202-2741 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-08-11/ 발령번호 : 2021-217호

◈ 주요내용
-응급상황에 실시하는 코로나19 검사의 급여범위 확대
-코로나19 임상증상 유무와 상관없이 응급환자 기준에 부합하면 급여적용
-경증환자에 대한 코로나19 응급용 선별검사의 본인부담 경감
-(기존) 전액본인부담 → (변경) 선별급여 50%
-기존 급여대상인 응급분만(자연분만, 제왕절개술)환자를 고시에 추가 반영

◈시행일 : 2021. 8. 13.

 

보건복지부 고시 제2021 - 217호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강

보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

(보건복지부 고시 제2021-212호, 2021.08.02.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                                     2021년 8월 11일

                                                                                      보건복지부 장관

 

                           「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의

급여기준란을 다음과 같이 한다.

항목 : 누658 핵산증폭

제목: SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

세부인정사항:

1. 누658라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는 다음과 같은

경우에 요양급여함

                                              - 다 음 -

가. 급여대상

1) 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」*에 따른 확진환자, 의사환자, 조사대상 유증상자

   등의 진단 및 추적관찰을 위해 실시하는 경우

   * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」의 사례

     정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐

     질병관리청에 신고되어야 함

 

2) 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 실시하는 경우 1회 인정

(1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한

    중증응급의심환자** 에게 선별목적으로 실시

   *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

   **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도

     분류기준」고시 참고

(2) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관

    으로 입원하는 환자

(3) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설 및 「장애인복지법」제58조제1항

    제1호에 따른 장애인 거주시설에 입소하는 입소자

(4) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술

    이 필요한 환자

 

나. 검사방법

단독검사와 취합검사로 구분하며 아래의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

                                   - 아 래 -

급여대상	검사방법
1) 확진환자, 의사환자, 조사대상유증상자	단독검사
2)-(1) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자 2)-(4) 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자	단독검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원 입원환자 * 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사 가능	취합검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관 입원 환자 2)-(3) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인 의료복지시설 또는「장애인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설 입소자	단독검사 취합검사

 

다. 수가산정방법

검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도검체로

실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 (2), (3) 에 해당되는 취합검사와 단독검사의 청구코드는

아래와 같이 구분하여 신종 감염병 관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함.

                                                     - 아 래 -

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] (727.94점)	D6584 세부코드 (04)
				D6584 세부코드 (97)주)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2~5인 취합 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수의 25% (181.99점)	D6588 세부코드 (00) ,(97)주)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수의 75% (545.96점)	D6589 세부코드 (00) ,(97)주)

주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담하는 경우의 청구코드로 급여대상 가. 2) 의 (2), (3) 에 해당하는

    경우에 한하여 기재

 

라. 본인부담률

상기 가. 급여대상 2)의 (2), (3)은 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여

「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인

부담률은 20%로 적용하며, 해당 수가의 세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함

 

마. 기타

1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 불인정함

2) 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사를 1회 인정하며,

본인부담률은 해당 검사비용의 20%로 함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에

따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관으로 하며, 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한

검사시약을 사용할 수 있는 기간은 식품의약품안전처장이 별도로 정한 기간까지로 함

 

3. 상기 가. 급여대상 1)에 해당하는 환자가 코로나19 검사가 필요하다는 타 요양기관의 소견에 따라

종합병원, 병원 내 선별진료소를 내원하여 별도 진찰 등 없이 코로나19 검사 시행만을 원하는 경우

해당 검사비용만 산정함

 

4. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담

토록 함

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Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나바이러스 감염증-19[핵산증폭법]

응급용 선별검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

 

항목 : 누658핵산증폭누680핵산증폭

제목 : 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의 급여기준

세부인정사항

1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사는 빠르게 코로나19 음성을 확인하여 신속한

치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적으로 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을

고려하여 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 응급용 검사 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과

같이 요양급여를 인정함

                                                    - 다 음 -

가. 급여대상

응급진료가 불가피하여「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원한 환자로,

코로나19 감염 판별이 필요한 경우

1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이

  필요한 중증응급의심환자**

  *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

  **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자

    중증도 분류기준」고시 참고

2) 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

 

나. 적용수가

상기도 검체로 실시한 경우에 한하여, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에 따라 아래와

같이 수가를 적용하고, 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 기재함

                                                     - 아 래 -

유형	적용수가	청구코드
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4- SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 소정점수	D6584, 세부코드 98
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II		D6584, 세부코드 99
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)	누-680 나. 핵산증폭-다종그룹2 소정점수	D6802, 세부코드 98

다. 인정횟수

1) 응급실(응급분만) 내원시 1회 급여하며, 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법]응급용 선별검사

결과가  양성***인 경우 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사 (청구코드 D6584,

세부코드(04))의 추가 실시를 인정함

   ***「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에

   신고되어야 함

2) 단, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

   검사의 동시 실시는 불인정함

 

라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한

기준」에 따른 본인부담률을 50%로 적용함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에

따라 아래와 같으며 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

                                                          - 아 래 -

가.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한

    요양기관

1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I

2) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III

   (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

나.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관으로 진단검사의학과 전문의가 상근하는 기관

1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II

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                                                     부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 8월 13일부터 시행한다.

제2조(유효기간) SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준 중 “라. 본인

부담률” 및 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의 급여기준은 감염병의 대유행

상황 종료에 따라 별도 안내시까지 한시적으로 적용한다.