산정특례 관련 주요 질의 응답 - 결핵,잠복결핵 2021.6.23

산정특례 관련 주요 질의 응답 - 결핵,잠복결핵 2021.6.23

[결핵]                           

Q1 결핵으로 본인부담 제외되는 산정특례(V000)를 등록한 경우 본인부담 면제 범위는?

❍ 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과

   동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
* 본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외

❍ 의료급여의 경우, 식대 20%를 환자 부담

 

Q2 결핵환자의 산정특례의 적용기간은?

❍ 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례

    종료일까지

- 산정특례 종료일 : 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목

   “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일*, “사망”은 사망일, “진단변경”은 “진단변경일”
* 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지 서식의 치료 결과 보고 중 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른

  경우 더 이후의 날짜를 기준으로 치료종료일로 봄

 

Q3 결핵환자가 결핵치료를 완료한 경우 종료처리는 어떻게 하여야 하나요?

❍ 결핵치료가 종료된 경우, 의료기관에서 공단홈페이지(요양기관정보마당)에 치료결과를 등록하거나

   ‘결핵환자등 신고·보고서’사본을 공단에 팩스로 송부
*치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 공단홈페이지 등록 및 ‘결핵환자

 등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

❍ 의료급여의 경우 건강보험과 같이 치료 종료시 공단을 통해 특례 종료처리를 하되, 추가로 ‘결핵환자

  등 신고·보고서’ 사본을 관할 보장기관(시군구)에 제출

 

Q4 결핵 치료하는 병원은 산정특례를 무조건 신청하여야 하나요?

❍ 결핵예방법 시행규칙 별지에 ‘진단 및 초치료 약제’의 ‘환자구분* 신고사항에 해당하는 자가 결핵질환

으로 확진 받고 치료를 하는 경우 모두 공단에 산정특례 신청

* 환자구분 : 신환자(초치료자), 재치료자(재발자, 실패 후 재치료자, 중단 후 재치료자, 이전 치료결과 불명확),

과거 치료여부 불명확

- 다른 의료기관의 산정특례 등록여부 상관없이 해당 의료기관에서 치료하는 경우는 모두 산정특례 신청

 

Q5 여러 의료기관에서 결핵 산정특례를 등록한 경우 종료처리는어떻게 하나요?

❍ 결핵 산정특례를 신청한 기관 중 1개 기관에서 종료 요청시 전체 기관의 산정특례가 종료됨
- 특례종료 이후 다른 등록 의료기관에서 결핵 치료가 계속 진행되어야 하는 것으로 판단하고, 해당 의료

  기관의 치료결과보고를 하지 않은 경우는 산정특례를 재신청하여야 함
- 타 기관의 종료 요청으로 산정특례가 종료된 의료기관의 경우는 치료가 진행 중이라는 의사의 소견만

으로 산정특례 재신청 가능

 

Q6 다른 요양기관에서 결핵 치료 진행 중인 환자로 산정특례 신규 등록기준을 충족할 수 없을 때,

어떻게 등록해야 하는지?

❍ 결핵 산정특례는 각 요양기관마다 신규 등록기준을 충족하여 등록해야함. 단, 다른 요양기관에서

   산정특례를 등록하여 결핵 치료가 진행 중인 환자는 전원한 요양기관에서 시행한 도말․배양검사

   에서 복용 중인 결핵약 등으로 인해 음성이 나올 수 있으므로, 이 경우 등록시점의 ‘결핵약 투여내역’과

   이전 요양기관의 결핵 검사결과지를 확인하여 결핵 확진 후 산정특례 등록

- 결핵 산정특례 신청서 상 ‘⑦ 최종확진방법’은 신규등록기준에 맞게 체크 → ‘⑧ (결핵만 해당) 타 요양

기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크’ 부분에 ‘있음’ 체크 → 타 요양기관의 검사결과로 확인한

검사 항목 모두 체크

- 해당 요양기관에서 시행한 검사에서 모두 양성이 나와 신규 등록기준을 충족한 경우, ⑧번 항목에서

‘없음’ 체크

 

Q7 결핵 산정특례 등록 시 다른 요양기관의 검사결과지로 확진했을 경우 확진일은?

❍ 수진자의 결핵 최초 확진일이 아닌, 이전 요양기관의 검사결과지를 보고 해당 진단의사가 결핵 상병으로

   확인한 날을 확진일로 인정
* 다른 요양기관의 검사결과지는 의료법 시행규칙 제15조를 준용하여 5년간 보관

 

[잠복결핵]                           

Q1 잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은?

❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한

경우 해당질환으로 확진
- 잠복결핵 산정특례 대상 상병코드: Z22.7(잠복결핵)

❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호의2)발급

❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는

   공단에 신청

- 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복

  결핵 치료 중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능
* 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가하므로 등록대상에서 제외됨을 고지

 

Q2 잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은?

❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은

경우 적용됨

- 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월

연장 신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨

 

Q3 잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은?

❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임
예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터
    6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임

 

Q4 잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는?

❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한

   검사 결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날
예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과

    확인일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임

❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며,

   식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함
※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료(2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진

항목 산정특례 적용 제외

 

Q5 잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.)이후 잠복결핵 치료를 위하여

내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지?

❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는

환자가 2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 산정특례 적용을 원할 경우 잠복결핵 산정특례

(V010)신규등록신청을 하여야 함.
- 신청대상 : 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자
- 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서

  산정특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과가 확인

  되어야 함.)
- 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’를 공단에

   제출(진단확진일은 제도시행일인 2021.7.1.로 기재)
※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음

❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록

 

Q6 잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 산정특례 적용시작일은?

❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터,

등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함
✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함,
✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정

 

Q7 여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료기관

에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지?

❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료기관은 모두 개별적으로 공단에 산정

  특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례 적용기간

  내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능
※ 질병관리청에 환자 신고 불필요

 

Q8 잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?

❍ 본인부담 제외되는 잠복결핵으로 산정특례가 등록될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여

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구분 - 발행연도 - 일련번호

※ 구분코드: 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상

   질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)

 

Q9 건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요?

❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함
- 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급,

  의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구
- 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례 대상자로

   등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용

 

Q10 잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례(V000)대상자로 확진된 경우 산정특례

신청 절차는?

❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일]

   내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵

   산정특례 자격 상실 처리

❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호) 서식을

공단 지사로 접수
예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30.
     V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우
     → 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31.
        결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31.

Q11 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후

본인부담률 적용방법은?

❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중이었으나 제도 시행일 이후 V010 산정특례

   대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일부터는 산정특례

   본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전･후로 각각 구분･작성하여 분리청구함
※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용

- 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준
• V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타진단

  명인 경우에는 산정특례 적용 불가