산정특례 관련 주요 질의 응답 - 희귀질환.중증난치질환 공통 2021.6.23

산정특례 관련 주요 질의 응답 - 희귀질환.중증난치질환 공통 2021.6.23

Q1

희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상자는 어떻게 되나요?

 

❍ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시〔별표4〕, 〔별표4의2〕에 고시된 상병으로 확진 받은 환자입니다.

 

Q2

희귀질환과 중증난치질환 목록 및 등록기준은 어디서 확인을 할 수 있나요?

 

❍ 질환목록은 - 보건복지부/정보/법령정보/훈령․예규․고시․지침/산정특례/본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의 [별표4], [별표4의2] 참조 ❍ 등록기준은 - 공단홈페이지https://www.nhis.or.kr/정책센터/국민건강보험/보험급여/의료비지원/본인일부부담금산정특례제도

 

Q3

희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 기준은 신규등록 기준과 동일한가요?

 

❍ 각 질환별 특성에 따라 신규 등록과 재등록 시 검사항목 및 검사기준이 다를 수 있습니다.

 

Q4

요양기관에서 자격조회 시 특정기호가‘V'로만 표시 ?

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 상병의 특수성으로 인한 질환자의 개인정보와 사생활을 보호하기 위해 상병이 외부로 노출되지 않도록 요양기관의 자격조회 시 ‘V'로 표시 됨

 

Q5

중증난치질환, 일반희귀, 극희귀, 상세불명 희귀질환, 기타염색체 이상질환의 산정특례 등록번호를 구분 할 수 있는지?

 

❍ 산정특례 등록번호의 구분자 번호에 따라 질환구분 가능 [][]-[][]-[][][][][][] 산정특례구분-발행연도-일련번호   - 산정특례 구분코드 암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 중증치매(15),희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22) * 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 기타염색체이상질환(14)은 2019.1.1.이후 등록 건부터 적용 ❍ 산정특례 등록번호는 등록시 신청서에 기재된 등록결과 통보방법에 따라 안내 단, 요양기관은 요양기관정보마당/산정특례대상자조회에서 확인 가능

 

Q6

희귀질환 및 중증난치질환 등록 이후 희귀질환 및 중증난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 경우

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환이 아닌 것으로 최종 진단된 날 적용종료 (최종 진단일 이전까지는 산정특례 적용)

 

Q7

희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 대상자는 어떻게 되나요?

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례로 등록한 환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환 및 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서, 질병별 검사항목과 검사기준을 충족한 경우에 재등록을 신청할 수 있습니다.

 

Q8

재등록 신청은 어떻게 하나요?

 

❍ 질병별로 검사항목과 검사기준을 충족한 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 ‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인을 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며, 요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다. * 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례 등록여부」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적임 * (등록신청서) 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) ▶ 민원안내 ▶ 서식자료실에서 다운

 

Q9

희귀질환 및 중증난치질환 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 적용기간 종료 3개월 전부터 종료일자 이내에 신청할 수 있습니다. ❍ 14.12.31일에 산정특례 적용기간이 종료되는 대상자는 14.10.1.일부터 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청이 가능합니다.

 

Q10

희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

 

❍ 적용기간은 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 적용일로부터 5년간입니다.

 

Q11

재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 하나요?

 

❍ 재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 합니다. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 신규등록의 경우와 동일하게 재등록하는 경우에도 각 질병별 등록기준(검사항목 및 검사기준)에 따른 검사를 한 후 의사의 확진을 받아야 합니다. ❍ 다만 재등록 검사의 경우, 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내의 검사기록만 인정합니다. * 단, 유전학적검사 제외 ❍ 해당 병원에서 실시한 검사가 아닌 경우, 환자가 해당 검사 기록을 진료의사에게 제출하시면 됩니다.

 

Q12

Q11에서 재등록을 위해 받은 의사 확진일을 기준으로, 1년 이내 검사기록도 인정한다고 하는데, 확진일은 어떤 날짜를 기준으로 하나요?

 

❍ 확진일은 1년 이내 검사기록 등을 참고하여, 의사가 최종 확진한 날을 말합니다. (예) 환자가 14.3.1일자 검사기록을 지참하여 15.1.30일 내원하여 진료를 받은 경우, 확진일은 15.1.30일

 

Q13

희귀질환 및 중증난치질환 신규등록 시 상병코드와 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?

 

❍ 재등록은 신규 등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우에 할 수 있으며, 신규 등록 시 세부상병(상병명과 상병코드)와 재등록 시 세부상병이 불일치하는 경우 신규등록기준이 적용됩니다.

 

Q14

재등록 기간(종료일 3개월 이내) 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?

 

❍ 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일상병으로 등록하는 경우에는 신규 등록 기준을 적용합니다.

 

Q15

산정특례 지원기간이 종료되고, 일정 시간이 경과한 후에 질병이 재발한 경우 산정특례 적용을 다시 받을 수 있나요?

 

❍ 산정특례 적용기간 종료 후에 질병이 재발한 경우에는, 각 질병에 해당하는 검사를 실시한 후 의사의 확진을 받고 산정특례 등록 신청을 하면 다시 산정특례 적용을 받을 수 있습니다. ❍ 이 경우, 재등록이 아닌 신규 등록이 되므로 해당 질병의 신규 등록기준을 적용합니다.

 

Q16

희귀질환 및 중증난치질환 재등록 대상자의 상병명은 어디서 확인하나요? (요양기관용)

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 재등록 신청을 위하여 적용종료일 이전 3개월 동안에만 ‘국민건강보험공단 홈페이지‘의 ‘요양기관 정보마당’을 통해 상병명을 확인할 수 있습니다. * 상병명 확인 방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)→요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)→산정특례→ 건강보험산정특례자격확인 ❍ 상병명은 재등록 기간(적용종료일 이전 3개월)에만 제공되며, 적용종료일 이후에는 상병명을 확인할 수 없습니다. 적용종료일 이후에 등록하고자 하는 경우에는 신규 등록 기준에 따라 등록하시면 됩니다.

 

Q17

입원 중인 환자가 입원기간 중에 등록번호가 변경된 경우 어떻게　청구하나요?

 

❍ 희귀질환 및 중증난치질환 재등록 환자가 입원 중에 등록번호가 변경된 경우, 적용종료일까지는 기존 산정특례 등록번호로 청구하고,　적용종료일 이후에는 새로 부여된 산정특례 등록번호로 청구하면 됩니다.

 

Q18

고시개정 이전(’19.1.1.) 희귀난치성질환 산정특례 대상자로 등록되어 있는 경우에도 별도 변경신청을 하여야 하나요?

 

❍ 고시개정 이전(‘19.1.1.) 기 등록자는 별도의 기재사항 등 변경 신청할 필요 없음 - 잔여기간 동안 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 모두에 산정특례 적용 ※ 기 등록자는 산정특례 대상자조회 화면에서 “산정특례(희귀)” 또는 “산정특례(중증난치)”로 구분되어 조회됨 (산정특례등록번호 변경 없음)

 

Q19

희귀질환(별표4) 또는 중증난치질환(별표4의2)으로 포함되지 않은 기(旣) 등록 질환의 산정특례 적용 및 등록은?

 

❍ 2018.12.31.까지 등록한 대상자는 산정특례 잔여기간까지 산정특례 적용을 받을 수 있으나, 2019.1.1.부터 신규 및 재등록 신청 불가 - 2019.1.1.이후부터는 개정된 희귀질환(별표4) 및 중증난치질환(별표4의2)의 목록질환만 산정특례 등록신청 가능

 

Q20

희귀난치질환으로 등록되어 있던 자가 추가로 중증난치질환 또는 희귀질환으로 확진 받은 경우 산정특례를 추가등록 해야 하는지?

 

❍ 2019.1.1.이전에 희귀난치성질환 등록되어 있던 자가 새로운 고시의 희귀질환 및 중증난치질환을 추가로 확진 받은 경우, 산정특례를 추가로 등록을 하지 않고 새로 확진된 상병에 대해서도 산정특례 적용 가능 ❍ 그러나 2019.1.1.부터 신규 또는 재등록하는 경우에는 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 각각 산정특례 등록 신청하여야 함 - 희귀질환으로 등록한 경우 희귀질환군 내에서는 추가등록 없이 산정특례 적용 받을 수 있으나 중증난치질환은 추가로 산정특례 등록 후 특례적용 가능 (예시) ▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘18.10.1 산정특례 등록 ⇒ ’23.9.30까지는 베체트병(V139)으로 추가등록 없이 산정특례 적용가능 ▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘19.1.20. 산정특례 등록 ⇒ 베체트병(V139)에 산정특례 추가등록을 하지 않은 경우 산정특례 적용을 받을 수 없음

 

Q21

건강보험(희귀/ 중증난치/중증치매) 산정특례 등록신청서 내의 ⑨질병정보-가족력이 필수사항인지?

 

❍ 희귀질환, 극희귀질환, 상세불명희귀질환, 기타염색체이상희귀질환 산정특례 등록신청 시에만 기재 필수사항으로 가족력이 없거나 불분명할 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시함 ※ 중증난치질환 및 중증치매의 경우는 선택 기입함