산정특례 관련 주요 질의 응답-암 2021.6.23

산정특례 관련 주요 질의 응답-암 2021.6.23

Q1 암 산정특례 등록 대상은?

❍ 암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준(검사항목 및 기준)에 따라

확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능함
※ 상병별 등록기준을 충족하지 못하였으나, 해당 상병으로 진단받은 경우 Q3참조

 

Q2 암 산정특례 등록기준 확인방법

❍ 공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/정책센터/국민건강보험/보험급여/의료비지원/“본인일부부담금

   산정특례 제도”

❍ 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/ 요양기관 공지사항/ “산정특례” 검색

 

Q3 암 산정특례 등록기준을 충족하지 않으면 암 산정특례를 등록할수 없는지? (등록기준 예외 적용 방법)

❍ 2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이 조직

   (세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에

   해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례

   등록신청이 가능함.

❍ 단순 고령은 사유에 해당 안되며, 대상 질환과 환자상태 모두 충족하는 경우에 예외 적용

  ▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우

① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우
- ECOG performance status 3:제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나

   휠체어를 이용함
- ECOG performance status 4:완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을

  침대에서 보냄
② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우
- 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의

   생명에 위협을 가할 수 있는 경우
- 혈중 혈소판 10만 미만인 경우
- Prothrombin time증가(60%미만)한 경우
- 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때
③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우
- 지속적인 활력징후 불안정
 ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크
 ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압
 ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡
 ․조절되지 않는 고열
- 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우
- 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가

   위험한 경우
④ 감염 위험성이 높은 경우
- 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우
⑤ 기타
- 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이

  있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의

  항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반

  하여 내시경이 어려운 경우
- 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우
- 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

❍ 적용방법
- 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서” 발급

❍ 신청서 작성방법
- 암 산정특례 등록 신청서 ‘요양기관 확인란’의 ‘⑧ 최종확진방법’의 진단 방법 체크
⇨ ‘⑨-1 조직학적?세포학적 검사 미실시 사유’ 중 한 가지 이상 체크
⇨ ‘⑨-2 환자 상태 및 진료소견’ 확진에 대한 구체적으로 기재
※ 암 산정특례 등록신청서 뒷면의 ‘작성방법’ 참조

 

Q4 암 환자가 가정간호를 받을 경우의 본인일부부담률

❍ 등록된 암 환자가 등록신청일로부터 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우

    산정특례 5% 대상임(V194)

 

Q5 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

❍ 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.
- 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담

   하여야 합니다.

○ 다만, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로써,
- 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을

하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

Q6 종료일 이후에만 신청 가능한가요?

❍ 종료 3개월 전부터 신청이 가능합니다. 종료일 이후에는 재등록이 아닌 신규암 등록으로 처리됩니다.

 

Q7 종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

❍ 고시에서 정하는 바에 따름(고시개정 전까지 신규 등록자와 동일하게 적용)

 

Q8 암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

❍ 암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.
- 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․호르몬 등 항암치료를 받고 있지 않고 재발․전이

  여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도

  제외됩니다.

 

Q9 재등록신청자의‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

❍ ‘건강보험 (암) 산정특례 등록신청서’ 작성․제출합니다.
- 각 상병별 등록기준에 따른 검사 실시 후 진단한 ④진단확진일, ⑤상병명, ⑥상병코드 기재
- 각 상병별 등록기준에 따른 검사방법을 ⑧최종확진방법에 체크 및 소견 기재
⑧최종확진방법
□ 1. 조직학적 검사
□ 2. 세포학적 검사
□ 3. 영상검사 □ MRI □ CT(소견:              )
                   □ Sono □ 기타(                )
□ 4. □ 특수생화학적 검사 □면 역학적 검사 □ 혈액학적 검사
□ 5. 조직검사 없는 진단적 수술
□ 6. 기타(                    )

 

Q10 등록이 종료되기 3개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, 알림톡(문자서비스)

❍ 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에 서 등록여부

확인가능
※ 종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청한 자는 ‘종료 후 신청 등록완료’라는 문구로 확인 가능

❍ 등록번호 부여체계 : 새로운 등록번호 생성

 

Q11 기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록종료 3달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은?

❍ 기 등록자가 2010.8.27~9.5일까지 입원 기간 중 ’10.8.29일 등록기준에 부합하여 새로 등록하였다면,

- 등록번호를 부여받은 대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

Q12 종료이후 등록시 적용례 등

❍ 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기․변화 등을 관찰 중인 경우 ⇒ 암 조직이

   남아있는 상태로 등록대상

❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후

   재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 ⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌

    경우로 등록대상에서 제외

❍ 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우 ⇒ 합병증 관련 치료는

   등록대상에서 제외

❍ 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만, 갑상선 전절제 후 호르몬

   치료는 등록대상이 아님
- 유방암 호르몬 치료의 경우에도 전이성 유방암 등과 같이 암 조직이 있어서 치료가 이루어지는 경우는

등록대상이지만, 항암수술 후에 암조직은 없고 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료는 등록대상이

아님(전립선암, 자궁경부암 등도 동일원칙 적용)

 

Q13 2017.7.1.부터 산정특례 중복암 등록 방법

❍ 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중에 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생한 경우(전이암 제외)

   공단에 산정특례 신청

❍ 암 산정특례 등록 시 산정특례 등록 신청서에 신규, 재등록, 중복암 구분하여 신청
- ☑신규암 : 신청당시 암 산정특례 등록 이 없거나, 기 등록된 암의 특례기간 종료이후 추가 발생한 암을

    산정특례 신청하는 경우
- ☑신규재등록암 : 신규로 등록한 암의 산정특례기간 종료시점에 재등록 사유*가 발생하여 산정특례

신청하는 경우
* 등록된 암의 잔존암이 있거나 재발 또는 전이되어 암조직의 제거․소멸의 목적으로 수술, 방사선․호르몬

등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우
- ☑중복암 : 암 산정특례 적용기간 중 등록한 암과 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례

신청하는 경우
- ☑중복재등록암 : 중복암으로 등록한 암의 산정특례 종료시점에 재등록 사유가 발생하여 산정특례를

신청한 경우

 

Q14 중복암 등록 시 산정특례번호 부여방식

❍ 중복암으로 산정특례를 여러 개 등록한 경우 암 종별로 각각 산정특례번호 부여

 

Q15 중복암의 산정특례 기간

❍ 적용시작일
- 확진일로부터 30일 이내에 등록 신청 : 확진일부터 적용
- 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청 : 신청일부터 적용

❍ 적용종료일 : 중복암 확진일로부터 5년 되는 날의 전날

예1) 중복암의 확진일로부터 30일 이내 등록 신청한 경우
’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’19.8.5. 폐암 확진, ’19.9.1. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118***** C50 ’18.01.01. ~ ’13.12.31.
‣ 0119****** C34 ’19.08.05. ~ ’24.08.04.

예2) 중복암의 확진일로부터 30일 경과 후 등록 신청한 경우
’18.1.1. 유방암 확진, ’18.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’19.8.5. 폐암 확진, ’19.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0118****** C50 ’18.01.01. ~ ’23.12.31.
‣ 0119****** C34 ’19.10.05. ~ ’24.08.04.

예3) 기존 특례적용암의 산정특례 기간 종료 후 등록 신청한 경우
☞ 중복암 등록 신청일로부터 잔여 기간만 적용
’12.1.1. 유방암 확진, ’12.1.20. 유방암 공단에 산정특례 신청
’16.8.5. 폐암 확진, ’17.11.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0112****** C50 ’12.01.01. ~ ’16.12.31.
‣ 0117****** C34 ’17.11.05. ~ ’21.08.04.

예4) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 이내에 등록 신청한 경우

     ☞ 중복암 확진일로부터 소급 적용
’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청
’17.9.10. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19.
‣ 0117****** C34 ’17.09.10. ~ ’22.09.09.

예5) 기존 특례적용암 확진 이전에 발생한 중복암에 대해 확진일 30일 후 등록 신청한 경우

☞ 신청일로부터 잔여 기간만 적용
’17.9.20. 유방암 확진, ’17.9.22. 유방암 공단에 산정특례 신청
’17.8.5. 폐암 확진, ’17.10.5. 폐암 공단에 산정특례 신청
‣ 0117****** C50 ’17.09.20. ~ ’22.09.19.
‣ 0117****** C34 ’17.10.05. ~ ’22.08.04.

 

Q16 중복암으로 등록 불가능한 상병기호

❍ 적용중인 암 산정특례 상병기호와 3단까지 같으면 등록 불가

❍ C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물), C78(호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물),

    C79(기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성신생물) 등록 불가