2021-85호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정-의료급여 정신과 입원&혈액투석 외래

2021-85호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

담당자 : 황희숙( ☎ 044-202-3098 )/ 기초의료보장과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-03-22/ 발령번호 : 2021-85호

1. 주요 개정내용

 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정·시행(보건복지부 고시 2021-64호, 2021.2.26.)을

  위하여 정신과 입원 및 혈액투석 외래 정액수가 청구 시 청구방법 등 관련 내용 개정

 

2. 시행일 : '21.4.1. ('21.4.1.진료분부터 적용)

※ 문의처 : 보건복지부 기초의료보장과(☎ 044-202-3098)

 

보건복지부 고시 제2021-85호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서

서식 및 작성요령」(보건복지부 제2021-84호, 2021.3.15.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

                                                                                           2021년 3월 22일

                                                                                            보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제4장제24조 본문 외 1.나.③을 다음과 같이 한다.

③ 차상위 (장애인) 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과

   입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도로 명세서 작성시 E

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(5) 1) 명세서 일반내역의 항목명 중

수진자주민등록번호의 항목설명란 본문 중 ‘의료급여증에 기재된 수진자 주민등록번호’를 ‘수진자

주민등록번호’로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 3) 명세서 진료내역의 항목명 중

목번호를 다음과 같이 한다.

 

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
목번호	an(2)	18	16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술 02: (사용유보) 03: 캐스트 99: (사용유보) - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 의료급여 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 정신건강의학과정액 01: 의료급여 정신질환 정액수가 (외래는 2017.3.12. 진료분까지 해당, 낮병동, 입원, 외박수가) 02: 투약 1일당 정액수가(2017.3.12. 진료분까지 해당) 03: 퇴원약제(2019.5.31. 진료분까지 해당) 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 혈액투석정액(외래) 01: 의료급여 혈액투석정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액)의 항목명

청구사항 중 본인일부부담금 및 청구액을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
본인 일부 부담금	9(10)	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 의료급여정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 1 및 같은 법 시행규칙 별표 1의2 제1호라목에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 1 제3호가목 및 같은 법 시행규칙 별표 1의2(제1호 라목 제외)에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(의료급여 정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액 으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30. 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 요양급여비용총액 1이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당   본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣    에 따른 본인일부부담금을 기재
청구액	9(10)	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3(의료급여정액의 경우 ｢의료급여법 시행령｣ 별표 1 및 같은 법 시행규칙 별표 1의2 제1호라목)에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재

 

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료

급여정액)의 항목명 진료내역 중 목을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료 내역 목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 ▪의·치과인 경우 <항> <목> 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 04: 주사료 01: 주사 05: 마취료 01: 마취에 사용한 의약품 06: 이학요법료 01: 이학요법에 사용한 의약품 08: 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술에 사용한 의약품 09: 검사료 01: 검사에 사용한 의약품 10: 영상진단 및 01: 진단 및 치료에 사용한 의약품 방사선치료료 S: 특수장비 01: CT진단에 사용한 의약품 02: MRI진단에 사용한 의약품 03: PET진단에 사용한 의약품 04: (사용유보) 05: (사용유보) U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의 100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항:보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재   ▪의료급여정액인 경우 <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 05: 마취료 01: 마취 06: 이학요법료 01: 이학요법 07: 정신요법료 01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술 03: 캐스트 09: 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 10: 영상진단 및 01: 진단 02: 치료 방사선치료료 S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET 04: (사용유보) 05: (사용유보) U: 의료급여 01: 의약품 02:치료재료 100분의 100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 X: 정신건강의학과정액 01: 의료급여 정신질환 정액수가 (외래 2017.3.12. 진료분까지 해당, 낮병동, 입원, 외박수가) 02: 투약 1일당 정액수가 (2017.3.12. 진료분까지 해당) 03: 퇴원약제(2019.5.31. 진료분까지 해당) 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 Z: 혈액투석정액 01: 의료급여혈액투석 정액수가(외래) 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 ※ V항, W항:보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

 

별표 8 특정내역 구분코드 제1호의 구분코드 중 MT001을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪한국표준질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인 에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의 과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C' 를 기재 ▪고위험임신부 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 산정 특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도 의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세 서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사 만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지 시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함) 내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함) 에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지 시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설 에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내 조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관 에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술 또는 혈관중재시술 등 을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병 으로 진료를 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재 ▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 ▪의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준 」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의 명세서 작성 시 ‘O'를 기재 ▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재 ▪여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰 ․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료 기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘R’을 기재 ▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4) 의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여 비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재 ▪보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 등 진료 기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 ‘T’를 기재 ▪「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘U‘를 기재

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 4월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.