노인장기요양

2021-30호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정2021.2.1

야국화 2021. 2. 1. 09:03

2021-30호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정2021.2.1

담당자 : 김원희( ☎ 044-202-2736 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/개정일 : 2021-01-29/ 발령번호 : 2021-30호


◯ 주요내용 : 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰시 약제 산정기준 신설

◯ 시행일 : 21.2.1.

 

보건복지부 고시 제2021 - 30

 

국민건강보험법41조제3항 및 제4, 국민건강보험법 시행령19조제1항 관련 별표2

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙5조제2항에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-302, 2020.1.1.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                     2021129

                                                                     보건복지부 장관

 

                    「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

. 요양병원 일반사항 중 요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 대상

상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법란 다음에 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료

의뢰 시 발생한 약제 산정기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목

제 목

세부인정사항

일반
사항

요양병원
입원 중인
환자를
다른 요양
기관으로
진료 의뢰
시 발생한
약제
산정기준

1. 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침에 따라
정액수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해
요양기관에 인력
·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나
기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로
적정하게 의뢰한 경우에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이
산정한다
.

                                - 다 음 -

 

. 최초 진료 시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음.

 

. .에도 불구하고 의약학적 사유로 인해 약제 변경 등이 필요한
    임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함
.

 

2. 요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료
하는 과정에서 인력
·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이
하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하는 경우
요양
병원 입원 중인 산정특례 대상자를 타병원 진료 의뢰 시 수가 산정
방법
을 적용함.

 

                                                      부 칙

 

이 고시는 202121일부터 시행한다.

 

□ 질의 응답

( 보건복지부 고시 제2021-30호 관련, 2021.2.1. 적용)

연번

질 의

답 변

1

최초 진료 시
1처방
무엇을

의미하나요?

요양병원 입원기간 중 다른 요양기관으로 진료 의뢰 시,
   해당 상병※※으로 해당 전문약제를 최초 처방한 경우를 말함

정액수가 입원료 입원기간 산정방법에 따라, 퇴원 후 90
    이내
(퇴원 익일부터 계산) 동일 요양병원에 재입원한 경우
    이전
입원기간을 합산하여 동일한 입원기간으로 적용

 

※※ 주상병 또는 부상병(3단 상병코드 기준)

2

약제처방은
114일만
가능하다는
의미는
무엇인가요
?

약제 처방기간은 14일 이내에 한해서만 별도 산정함이 원칙임

  - 약제 14일 처방 초과분에 대해서는 별도 산정할 수 없으며,
    이 경우 환자 본인부담금은 발생하지 않음

 

요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 3.의 항목
   은
적용대상에서 제외

, 동일요양기관에서 해당상병으로 114일 처방 후, ·약학
    적 사유로 다시
(변경) 처방한 경우 진료기록부나 의사소견서 등
    을 고려하여 사례별로 인정 가능함

3

외용약은
어떻게
청구하나요
?

외용약(패취제, 흡입제, 연고, 가글 용제, 안약 등)의 경우 식약처
    허가사항
(용량)을 참조하여 14일 이내 사용량 인정을 원칙으로
    함
. 다만, 포장 단위 특성을 고려하여 분할할 수 없는 경우는 14
    을 초과하더라도 포장 단위로 인정 가능함

 

, 가글 용제, 패취제 등과 같이 별도로 사용량을 정하고 있는
    경우 해당 고시에서 정한 기준을 따름

4

임상적 소견은

떻게 확인
하나요
?

진료기록부나 의사소견서 등에서 ·약학적 사유(환자상태 변화,
    약물 순응도 등)로 인해 처방 약제 및 용량 변경 등이 필요한
    경우가 확인되어야 함

5

기타 부득이한
사유
무엇인가요
?

당해 요양병원에서 진료할 수 없는 객관적 사유나 타 기관 진료가
    필요한 경우 이에 대한 의학적 타당성이
인정되는 경우를 원칙
    으로 하며
,

환자·보호자의 요구에 의한 경우, 요양병원의 사정(약제 재고 부족
    등
)은 인정하지 않음

6

본인일부부담금
산정특례 대상
자의
경우에도
동 기준이
적용되는가요?

본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에는 보건복지부 고시
    제
2019-302요양병원 입원중인 산정특례 대상자를 타병원
    진료의뢰시 수가 산정방법
에 따라 적용되므로 동 고시 적용
    대상에서 제외됨

7

시행은 언제
인가요
?

202121일 진료분 부터 동 고시에 따라 적용됨