별지서식 제1호~9호 2021.1.1

【별지 제1호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(팔 의지)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

절단부위 길 이

⃞ 좌, ⃞ 우, ______________절단 ___________관절로부터 ______cm

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 어깨가슴 의지-미관형(20011)

⃞ 어깨가슴 의지-기능형(20012)

⃞ 어깨관절 의지-미관형(20021)

⃞ 어깨관절 의지-기능형(20022)

⃞ 짧은 위팔 의지-미관형(20031)

⃞ 짧은 위팔 의지-기능형(20032)

⃞ 표준 위팔 의지-미관형(20041)

⃞ 표준 위팔 의지-기능형(20042)

⃞ 팔꿈치관절 의지-미관형(20051)

⃞ 팔꿈치관절 의지-기능형(20052)

⃞ 아주 짧은 아래팔 의지-미관형(20061)

⃞ 아주 짧은 아래팔 의지-기능형(20062)

⃞ 짧은 아래팔 의지-미관형(20071)

⃞ 짧은 아래팔 의지-기능형(20072)

⃞ 짧은 아래팔 근전전동의수(20073)

⃞ 아주 짧은 아래팔 근전전동의수(20063)

⃞ 표준 아래팔 근전전동의수(20083)

⃞ 손목관절 근전전동의수(20093)

⃞ 표준 아래팔 의지-미관형(20081)

⃞ 표준 아래팔 의지-기능형(20082)

⃞ 손목관절 의지-미관형(20091)

⃞ 손목관절 의지-기능형(20092)

⃞ 손 의지-미관형(20101)

⃞ 손 의지-기능형(20102)

⃞ 손가락 의지-미관형(20110)

⃞ 기타( )

소켓 유형

⃞ 흡착식 ⃞ 차입식 ⃞ 유창식 ⃞ 기타 ________

소켓 재질

⃞ 플라스틱 ⃞ 레진(호마이카)

현수 장치

⃞ 흉곽벨트 ⃞ 8자하네스 ⃞ 안장식 멜빵 ⃞ 기타 ________

⃞ 커프 ⃞ 실레시안밴드(아래팔 의지 이하만 해당)

손목관절 장치

⃞ 마찰식 ⃞ 신속교환식 ⃞ 굴곡식

팔꿈치관절 장치

⃞ 마찰식 ⃞ 힌지식 ⃞ 수동식 ⃞ 기타 ________

어깨관절 장치

⃞ 유니버설 ⃞ 굴곡외전식 ⃞ 기타 _______

손의 종류

⃞ 훅크 ⃞ 반자동 ⃞ 근전전동 ⃞ 기타 ________

케이블 어셈블리

⃞ 있음 ⃞ 없음

손 재료

⃞ 실리콘 ⃞ PVC(손 의지 및 손가락 의지만 해당)

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제2호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(다리 의지)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

절단부위 길 이

⃞ 좌, ⃞ 우, _____________절단 __________관절로부터 ______cm

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 한쪽편 골반 의지(20120)

⃞ 엉덩이관절 의지(20130)

⃞ 넓적다리 의지-일반형(20143)

⃞ 넓적다리 의지-실리콘형(20144)

⃞ 넓적다리 의지(공압식또는유압식)-일반형,일반형 인공발(20145)

⃞ 넓적다리 의지(공압식또는유압식)-실리콘형, 일반형 인공발(20146)

⃞ 넓적다리 의지(공압식또는유압식)-일반형, 고기능형 인공발 (20155)

⃞ 넓적다리 의지(공압식또는유압식)-실리콘형, 고기능형 인공발 (20156)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-일반형, 일반형인공발(20151)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-실리콘형, 일반형 인공발(20152)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-일반형, 고기능형 인공발(20157)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-실리콘형, 고기능형 인공발(20158)

⃞ 넓적다리 체중부하 의지-일반형(20153)

⃞ 넓적다리 체중부하 의지-실리콘형(20154)

⃞ 무릎관절 의지-일반형소켓(20161)

⃞ 무릎관절 의지-실리콘형(20162)

⃞ 종아리굴곡체중부하 의지-일반형(20171)

⃞ 종아리굴곡체중부하 의지-실리콘형(20172)

⃞ 짧은 종아리 의지-일반형(20181)

⃞ 짧은 종아리 의지-실리콘형(20182)

⃞ 종아리 의지-일반형(20191)

⃞ 종아리 의지-실리콘형(20192)

⃞ 싸임식 발목관절 의지-일반형(20201)

⃞ 싸임식 발목관절 의지-실리콘형(20202)

⃞ 의족-일반형(20211)

⃞ 의족-실리콘형(20212)

⃞ 기타 ( )

소켓 재질

⃞ 플라스틱 ⃞ 레진(호마이카)

소켓 유형

⃞ 사각소켓 ⃞ MAS ⃞ CATCAM ⃞ 기타 ______

⃞ PTB식 ⃞ KBM식 ⃞ 기타 _________ ※ 종아리 의지만 해당

⃞ 유창식 ⃞ 차입식 ⃞ 싸임식 ※ 발목관절 의지만 해당

현수 장치

⃞ 흡입식 ⃞ 실레시안밴드 ⃞ 허리밴드 ⃞ 대퇴코르셋 ⃞ 기타 _________

엉덩이관절 장치

⃞ 유압식 ⃞ 기계식 ( )

무릎관절 장치

⃞ 기계식 ⃞ 유압식 ⃞ 공압식 ⃞ 인공지능식

무릎잠금 장치

⃞ 없음 ⃞ 하중브레이크 ⃞ 고정식

신전보조 장치

⃞ 있음 ⃞ 없음 ※ 있으면 유형 표시 __________________

발-발목어셈블리

⃞ SACH ⃞ 단축식 ⃞ 에너지저장형 ⃞ 기타 _________

기타 장치

⃞ 회전테이블 ⃞ 토크업소바 ⃞ 기타 _________

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제3호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(팔 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 어깨뼈 외전 보조기(20222) : □ 현수장치 □ 팔달아매기

□ 어깨 보조기(20224)

□ 긴 팔 보조기 - 일반형(20221)

□ 긴 팔 보조기 - 각도조절형(20223)

□ 짧은 팔 보조기(20231)

□ 손가락관절 보조기(20232)

□ 짧은 팔 보조기-각도조절형(20233)

□ 기타 :

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

관절 제한

□ 어깨관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 팔 관 절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 손목관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 손허리뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 첫마디뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 끝마디뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 기타( )

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제4호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(척추 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 목뼈보조기 : □ 토마스소프트칼라(20242) □ Cervial Jacket(20243) □ 필라델피아(20244) □ 4지주(20245)

□ 허리․엉치뼈보조기-윌리암식(20253)

□ 등․허리․엉치뼈 보조기-재킷(TLSO식 자켓)(20255)

□ 척추 보조기-나이트 테일러식(20256)

□ 등․허리뼈 보조기-나이트식(20257)

□ 척추 보조기-콜셋(20254)

□ 기타( )

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제5호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(골반․다리 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 골반 보조기(20260)

□ 긴 다리 보조기 : □ 골반 보조기 부착(20271) □ 골반 보조기 미부착(20272)

□ 양쪽 긴 다리 보조기(20280)

□ 무릎관절 보조기 : □ 관절운동 제한장치 부착(20291) □ 레녹스 힐(20292) □ 무릎안쪽 및 바깥쪽 곁인대 손상 및 앞십자인대손상용(20293) □ 플라스틱 무릎관절 보조기(수가공품)(20294)

□ 발목관절 보조기 : □ 짧은 다리 금속형 보조기-크렌자크식(20302) □ 짧은 다리 금속형 보조기-90도 고정형(20303)

□ 짧은다리 보조기 : □ 무릎관절체중부하식(20304) □ 짧은 다리 플라스틱 보조기-일체형(20305) □ 짧은 다리 플라스틱 보조기-고정형(90도 고정형)(20306) □ 짧은 다리 플라스틱 보조기-크렌자크식(20307)

□ 기타( )

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

관절 제한

□ 발목관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 배굴 □ 도/저굴 □ 스프링조절식 □ 플라스틱관절조인트 : □ 고정식 □ 유동식 □ 조인트 없음

□ 무릎관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 굴곡 □ 도/신전 □ 회전방지부착 □ 다이알 로크 □ 다축식

□ 엉덩이관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 굴곡 □ 도/신전 □ 회전방지부착 □ 내외전경첩부착

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제6호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(휠체어․스쿠터)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상 병 명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 휠체어 : □ 일반형(20320) □ 활동형(20323) □ 틸팅형/리클라이닝형(20325) □ 수·전동-바퀴분리형(20324) □ 전동(20321)

□ 전동스쿠터(20322) : □ 3륜식 □ 4륜식

□ 기타 :

휠 체 어

시트

□ 폭 cm , 깊이 cm □ 바닥으로부터의 높이 cm (수동 휠체어만 해당)

팔받이

□ 표준형 □ 데스크 식

발판 및 다리받이

□ 발판 : □ 고정 □ 스윙아웃기능 □ 착탈기능 □ 길이조절가능 □ 엘리베이팅 기능 □ 다리받침대 : □ 양측겸용 □ 편측독립 □ 발 받침대 : □ 표준식 □ 꺾임식

브레이크

□ 레버형 □ 토글형 (수동 휠체어만 해당)

등받이

□ 등받이 높이 : cm, 시트와의 각도 : 도 □ 표준형 □ 리크라이닝 □ 안전벨트 : □ 필요 □ 불필요

머리받이

□ 필요 □ 불필요

후륜

□ 고정식 □ 착탈식 (수동 휠체어만 해당) □ 타이어 : □ 솔리드식 □ 공기튜브식 □ 타이어 지름 : □ 24인치 □ 22인치 □ 20인치 □ 16인치 □ 14인치 □ 12인치

캐스터

□ 사이즈 : □ 9인치 □ 8인치 □ 7인치 □ 6인치 □ 5인치 □ 방식 : □ 솔리드식 □ 공기튜브식

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제7호 서식】

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(기타)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

20 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 목발(20330)

⃞ 지팡이(20331)

⃞ 보청기(20340)

⃞ 저시력보조안경(20350)

⃞ 콘택트렌즈(20351)

⃞ 망원경(20352)

⃞ 돋보기(20353)

⃞ 의안(20360)

⃞ 가발(20370)

⃞ 흰지팡이(20371)

⃞ 체외용 인공후두(20372)

⃞ 집뇨기(20376)

⃞ 욕창예방방석-고무제공기격자형(20374)

⃞ 욕창예방매트리스-교대부양형(20373)

⃞ 욕창예방매트리스-고무제공기격자형(20375)

⃞ 이동식 전동리프트(20379)

⃞ 설치형 전동리프트-차량용(20940)

⃞ 설치형 전동리프트-벽체용(20941)

⃞ 보행보조차 : ⃞ 전방(20930) ⃞ 후방(20931)

□ 구두 : □ 맞춤형교정용신발-19세 이상인 사람으로서 발에 기능장애 있는자(20311) □ 맞춤형교정용신발-18세 이하인 사람으로서 발에 기능장애 있는자(20314)

□ 기타( )

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제8호 서식】

(앞 면)

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(수리료)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견 및 처방 내역

납품희망일

20 . . .

코 드

품목 분류

코 드

품목 분류

20380 20390 20391 20410 20420 20430 20440 20450 20451 20452 20453 20454 20455 20950 20951 20952 20953 20954 20955 20956 20957 20958 20959 0000000000   20460 00000 20470 20471 20472 20480 20960 20490 20500 20510 20520 20530 20540 20550 20560 20570 20580 20590 20591

< 팔 의 지 > ☐ 위팔 의지 소켓 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환(기능형) ☐ 아래팔 의지 소켓 교환 ☐ 훅크 교환 ☐ 의수 교환(기능형) ☐ 케이블 교환 ☐ 어깨밴드 교환 ☐ 실리콘 의수 교환(미관형) ☐ 팔꿈치관절 의지 장식 교환(기능형) ☐ 아주 짧은 아래팔 의지 장식 교환 ☐ 근전전동의수 소켓 교환 ☐ 근전전동의수 배터리 교환: 2개 1세트 ☐ 근전전동의수 변속기부 교환 ☐ 근전전동의수 모터부 교환 ☐ 근전전동의수 기어부 교환 ☐ 근전전동의수 골격부 교환 ☐ 근전전동의수 센서부 교환 ☐ 근전전동의수 제어부 교환 ☐ 근전전동의수 외피 교환 ☐ 기능성 의수 내피 교환 ☐ 위팔 의지 폼카바 교환 ☐ 위팔 의지 스타키넷트 교환 ☐ 상완밴드 교환 ☐ 근전전동의수 손목꺾임장식 < 다 리 의 지 > ☐ 넓적다리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 허리벨트 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환(인공지능식) ☐ 무릎관절 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 발목장식 교환(일반형) ☐ 넓적다리 의지 발목장식 교환(고기능형) ☐ 족부외피 교환 ☐ 넓적다리 의지 폼카바 교환 ☐ 흡인 밸브 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트 교환 ☐ 종아리 의지 폼카바 교환 ☐ 종아리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트카바 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 장식 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 다리의지 파이프어답터 교환

20592 20593 20594 20595 20596 20597 20598 20599 20990 20991 20992 20993 20961   20600 20610 20620 20630 20640 20650 20660 20661   20680 20690 20700 20703 20704 20705 20706 20710 20711 20720 20730 20740 20750 20760 20770 20772 20773 20774 20775 20780 20782 20783 20790

☐ 회전테이블 교환 ☐ 넓적다리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 종아리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 엉덩이관절 의지 장식 교환 ☐ 엉덩이관절 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 싸임식 발목관절 의지 실리콘 내피 교환 ☐ 무릎관절용 소켓연결 어답터 교환 ☐ 더마실 교환 ☐ 디지털 컵 교환 ☐ 종아리 의지 스타키넷트 교환 ☐ 종아리 의지 스타키넷트카바 교환 ☐ 종아리 의지 실리콘 슬리브 교환 < 보 조 기 > ☐ 긴 다리 보조기 장식 교환 ☐ 듀랄루민 커프 교환 ☐ 발목장식 교환 ☐ 커프용 가죽밴드 교환 ☐ 무릎띠 교환 ☐ 크렌자크식 발목관절 보조기 장식 교환 ☐ 다리보조기용 속신교환 ☐ 다리보조기용 정형용 구두 교환 <휠 체 어> ☐ 시트 교환(일반형) ☐ 등받이 교환(일반형) ☐ 뒷바퀴 전체 교환(일반형) ☐ 뒷바퀴 타이어 교환(일반형) ☐ 뒷바퀴 튜브 교환(일반형) ☐ 뒷바퀴 타이어 교환(활동형) ☐ 뒷바퀴 튜브 교환(활동형) ☐ 앞바퀴 교환(일반형) ☐ 앞바퀴 교환(전동) ☐ 팔받침 교환(일반형) ☐ 발판 교환(일반형) ☐ 핸드림 교환(일반형) ☐ 브레이크 교환(일반형) ☐ 브레이크 교환(활동형) ☐ 12″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 12″ 뒷바퀴 타이어 교환(전동) ☐ 12″ 뒷바퀴 튜브 교환(전동) ☐ 14″ 뒷바퀴 타이어 교환(전동) ☐ 14″ 뒷바퀴 튜브 교환(전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 타이어 교환(전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 튜브 교환(전동) ☐ 시트 교환(전동)

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

산업재해보상보험
재활보조기구 처방전 및 검수확인서(수리료)								⃞ 최초 ⃞ 추가지급
코 드	품목 분류			코 드		품목 분류
20800 20810 20820 20830 20840 20850 20860 20870 20911 20912 20913 20914 20915 20916 20924 20925 20926 20927	☐ 등받이 교환(전동) ☐ 팔받침 교환(전동) ☐ 발판 교환(전동) ☐ 옆받이 교환(일반형) ☐ 옆받이 교환(활동형) ☐ 요크 교환(일반형) ☐ 요크교환(활동형) ☐ 배터리 교환(전동): 2개 1세트 ☐ 팔받침 교환(활동형) ☐ 팔받침 교환(수·전동-바퀴분리형) ☐ 팔걸이 교환(일반형) ☐ 팔걸이 교환(활동형) ☐ 팔걸이 교환(전동) ☐ 팔걸이 교환(수·전동-바퀴분리형) ☐ 발걸이 교환(일반형) ☐ 발걸이 교환(활동형) ☐ 발걸이 교환(전동) ☐ 발걸이 교환(수·전동-바퀴분리형)			20880 20881 20882 20883 20890 20891 20892 20893 20900 20901 20902 20903     20910		<전동스쿠터> ☐ 10″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 10″ 튜브 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 11″ 튜브 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 앞바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 뒷바퀴 전체 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 타이어 교환(전동스쿠터) ☐ 12″ 튜브 교환(전동스쿠터)   < 기 타 > ☐ 이동식 리프트 배터리 교환: 2개 1세트
위와 같이 재활보조기구 수리를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________
검 수 확 인		품 목			코 드
		구 입 일 자			구 입 처
		구 입 가 격	원		기 타
		(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
위와 같이 재활보조기구 수리를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

【별지 제9호 서식】

재 활 치 료 계 획 서
산재근로자	성 명				주민등록번호
	재해일자				내원일자
주 치 의				팀 회의 일자		20 . . .
승인상병
장 해 (Impairment)
활동 제한 (Activity limitation)
기 왕 증
회의 참석자
주요 안건
평가내용	물리치료평가	※ 근력, 균형, 보행여부 등의 내용
	작업치료평가	※ 정량적 일상생활동작(K-MBI) 등의 내용
	재활사회사업	※ Need 파악, 가족지지, 향후 퇴원이후 계획 등의 내용
	재활심리평가	※ MMSE, 치료동기, 행동장애 여부 등의 내용
	재활간호평가	※ 혈압, 당뇨 등 내과적 문제, 욕창여부 등의 내용
	기타 평가	※ 통증평가, 언어치료 평가 등 표준화된 검사내용을 기재
특이사항
종합평가 및 치료계획	※ 평가내용을 근거로 치료목표와 연결되는 재활치료계획(치료목표 및 치료방법, 예상 치료기간 등)을 기재
전문과목 : 재활의학과 면허번호 : 의사성명 : (서명)

297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품)