의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례 공개 안내2020년 11월

의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례 공개 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사3부-678

2. 건강보험심사평가원에서는 2020년 1~3분기 의료급여 현지조사에서 확인된 거짓 부당청구

    사례를 붙임과 같이 공개하여 안내합니다.

□ 현지조사 사례 공개
○ 건강보험심사평가원 홈페이지(https://www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)
    /심사기준종합서비스/요양기관현지조사/의료급여

붙임 : 의료급여 현지조사 거짓 부당청구 사례(2020년 1~3분기). 끝.

의료급여 현지조사 거짓. 부당청구 등 사례  2020년 11월 건강보험심사평가원 급여조사실 조사3부

거짓청구 사례                               
□ 내원일수 거짓청구
【관련근거】
- 「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와

  지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에

  내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘상세불명의 급성 기관지염(J209)’등의 상병으로 2018년 8월 16일,

    2018년 8월 17일(총 2일) 내원한 것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 실제 내원 일(2018년 8월 17일)에 원외처방전 발행 시, 전일(2018년 8월 16일)에도 내원한 것처럼

  진료기록부(전자의무기록)에 거짓 입력 후 진찰료 등을 의료급여비용으로 청구하고, 수급권자에게

  는 교부번호가 다른 2장의 원외처방전을 발행하여 약국에서 약국약제비용을 지급받게 함.

□ 미실시 검사 거짓청구
【관련근거】
- 「의료급여법」 제11조(급여비용의 청구와 지급), 「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와

  지급 등) 및 「의료법」 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에

  내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘상세불명의 급성 기관지염(J209)’상병으로 내원한 것으로 청구한

   수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 지질[화학반응-장비측정]-트리글리세라이드(누-260다, D2263003), 총콜레스테롤-총콜레스테롤[화학

  반응-장비측정](누-261가, D2611003), HDL콜레스테롤(누261-다, D2613003), 알레르겐피부반응검사

  [1종목당]-피부단자시험(나-715-E7151)검사를 실제로는 실시하지 않아 검사결과지 등이 없음에도

  검사한 것으로 의료급여비용을 청구함.

 

□ 비급여대상 진료 후 의료급여비용 이중청구
【관련근거】
- 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 및 [별표2] 비급여대상에 의거 업무 또는

   일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방 진료로써 질병·부상의

   진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 등은 비급여

   대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘상세불명 원인의 앨러지성 접촉피부염(L239)’상병으로 내원한 것

   으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 비급여대상인 미용목적의 피부 관리 등을 위해 내원하여 진찰 후 비급여로 진료비용 660,000원(토닝

   6회, 비타민 5회 비용)을 징수하였음에도 초진진찰료(가-1가, AA154)를 의료급여비용으로 청구함.

□ 의약품 무자격자 조제 후 의료급여비용 부당청구
【관련근거】
- 「약사법」 제23조(의약품 조제)에 의거 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없고, 의사나 치과

  의사의 경우에만 직접 조제할 수 있는 범위 내에서 직접 조제를 허용하고 있음.
➤ △△△소재 □□□병원의 경우, ‘상세불명의 조현병(F209)’상병으로 내원한 것으로 청구한 수급권자

   ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 병원 내 조제실 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사 ◎◎◎, 간호조무사 ◇◇◇은 약사가 근무하지

   않은 매주 토요일에 수급권자의 외래처방 의약품을 직접조제하여 수급권자에게 전달하고 의약품 및

   외래환자 조제·복약지도료 등을 의료급여비용으로 청구함.

 

□ 무자격자 단순운동치료 실시 후 의료급여비용 부당청구
【관련근거】
- 「의료기사 등에 관한 법률」 제3조(업무 범위와 한계), 제9조(무면허자의 업무금지 등) 에 의거 의료기사

   등이 아니면 의료기사 등의 업무를 하지 못하며,
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제7장 이학요법료 제1절 기본

  물리치료료 주1.에 의거 물리치료는 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실

  과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사

  가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정하여야 함.
➤ △△△소재 □□□의원의 진료내역을 확인한 결과, ‘척추협착, 요추부(M4806)’상병으로 2019년 4월

  내원한 것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 단순운동치료[1일당](사-106, MM101)를 물리치료사가 아닌 치료실 관리직원◯◯◯이 실시하고 물리

  치료사가 실시한 것으로 물리치료대장에 기록하고 의료급여비용을 청구함.

 

부당청구 사례                                 
□ 진찰료 산정기준 위반청구
【관련근거】
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장기본진료료 [산정지침]

   1. 진찰료 가(4)에 의거 해당상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에

  상관없이 재진환자로 보며, 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우

   90일 이내에 내원 시 재진진찰료를 산정하여야 함.
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘상세불명의 고관절증(M169), 척추협착, 요추부(M4806)’상병으로

   내원한 것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 2019년 1월 26일, 2월 26일(총 2일) 내원하여 초진진찰료(가-1가, AA154)가 2회 청구된 수급권자

  ○○○의 경우 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원한 경우로 2019년 2월 26일은 재진

  진찰료를 산정하여 청구하여야 하나 초진진찰료(가-1가, AA154)로 청구함.

□ 변증기술료 산정기준 위반청구
【관련근거】
- “하-40 변증기술료의 급여기준(보건복지부 고시 제2007-77호(2007.8.30.)”에 의거, 변증기술료는 진료

  기록부상 사진(망(望), 문(聞), 문(問), 절(切))에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인

  분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악 할 수

  있는 변증기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변증과정

  에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니함.
➤ △△△소재 □□□한의원의 경우, ‘심기허증(心氣虛證)(U660), 화병(火病)(U222)’등의 상병으로 내원

  한 것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 진료기록부(전자의무기록)에 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되지 않아 변증기술료(하-40,

  40400)를 산정할 수 없음에도 변증기술료를 의료급여비용으로 청구함.

 

□ 만성질환관리료 산정기준 위반청구
【관련근거】
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장기본진료료 가-14

  주1.에 의거 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여

  교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립

  하고, 주4.에 따라 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료 기록부에 만성질환자 관리내역을

  기록· 보관하여야 함.
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’등의 상병으로 내원한 것

  으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하지 아니하여 만성질환관리료(가-14,

   AH200)를 산정할 수 없음에도 의료급여비용으로 청구함.

□ 처치 및 수술료 산정기준 위반청구(외이도이물제거술)
【관련근거】
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장처치 및 수술료 등

  자-557에 의거 외이도이물 또는 이구전색제거[간단한 것은 기본진료료에 포함]
➤ △△△소재 □□□의원의 경우, ‘기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(I109)’등의 상병으로 내원한

  것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 만성질환 약제(고혈압)를 타기 위해 내원하여 귀지 및 분비물 제거 등 간단한 처치를 한 경우로, 이는

  기본진료료에 포함되어 별도 청구할 수 없음에도 외이도이물또는이구전색제거[간단한 것은 기본진료

  료에 포함]-복잡한 것(자-557, S5571)을 의료급여비용으로 청구함.

 

□ 복수면허(의과, 한의과) 의료인 진찰료 산정기준 위반청구
【관련근거】
- “복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설지침(보건복지부고시 제2018-193호,

   2018.  9.7.)”에 의거 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며

  요양기관기호는 각각 부여되나 진찰료 수가 산정방법은 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우

  라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는

  비급여로 징수하여야 함.
➤ △△△소재 □□□한의원과 ◇◇◇의원에서 ‘같은 날 심기허증(心氣虛證)(U660), 화병(火病)(U222)’의

  상병으로 내원한 것으로 청구한 수급권자 ○○○의 진료내역 확인 결과,
- 2019년 5월 23일부터 10월 4일까지 총 10회 같은 날 동일 소재 □□□한의원과 ◇◇◇의원에 내원하여

  복수면허 소지자 1인의 의사(한의사)가 각각 진찰하여, 진찰료는 10회만 산정하여야 하고 그 이외의

  진찰료는 비급여로 징수하여야 함에도, 의원 및 한의원에서 각각 진찰료를 10회씩 의료급여비용으로

  청구함.

□ 입원환자 안전관리료 부당청구
【관련근거】
- “입원환자 안전관리료 인력기준(보건복지부 고시 제2017-170호, 2017.9.25.)”에 의거, ‘가-29 입원환자

   안전관리료’는 「환자안전법」 제11조, 제12조 및 동법시행규칙 제5조, 제9조 제1항에 해당하는 의료

   기관으로 전담인력을 배치하고, 환자안전위원회를 설치·운영하는 기관에서 환자안전 활동을 실시하여

   야 함.
➤ △△△소재 □□□병원의 인력 신고내역을 확인한 결과,
- 간호사 ○○○은 2017년 11월 1일부터 2020년 5월 31일까지 간호과장으로 근무하면서 병원의 전반적

  인 관리(환경, 인력, 물자 등)와 필요시 탄력적으로 외래 업무를 도와주거나, 인력채용 및 환자안전업무

  등에 관한 확인·결재업무를 수행함으로써 환자 안전관리를 전담하지 않았음에도 2017년 11월 1일부터
  2018년 3월 31일까지 환자 안전관리 전담인력 담당자로 배치하고 입원환자 안전관리료-병원(가-29,

  AC430)를 요양급여비용으로 청구함.

 

□ 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구
【관련근거】
- 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제1장 제9조(정신질환 수가기준) 제5항 [별표4]의료인 등 인력 확보

  수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준에 의거, 간호인력은 정신건강의학과 입원병동,

  정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와

  이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하고, 정신건강의학과 병동에 배치되어 있지만 환자
  간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등)등은 산정대상에서

  제외하여야 함.
➤ △△△소재 □□□병원의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 관련 간호인력 신고내역을 확인한

  결과,
- 간호사 ○○○은 2017년 11월 1일부터 2020년 5월 31일까지 간호과장으로 근무하면서 병원의 전반적인

  관리(환경, 인력, 물자 등)와 필요시 탄력적으로 외래 업무를 도와주거나, 인력채용 및 환자안전업무 등에

  관한 확인·결재업무를 수행함으로써 정신건강의학과 입원 또는 외래환자 간호업무를 전담하지않았음에도

  2018년 7월 1일부터 2020년 5월 31일까지 입원환자 간호업무 또는 외래환자 간호업무를 전담한 것으로

  신고하여 2018년 4/4분기, 2019년 1/4분기, 2/4분기, 4/4분기 간호등급이 G3 등급임에도 G2 등급으로

  의료급여비용을 청구함.

□ 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구
【관련근거】
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장기본진료료 [산정지침] 2.

  입원료 등 마. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 의하여 간호등급은 일반병동의

  직전분기 평균 환자 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사수(환자수 대

  간호사수의 비)에 따라 정확하게 산정하여야 하며,
- “간호인력 확보수준에 따른 간호등급 산정기준 관련사항(보건복지부 행정해석 급여65720-1610호, 2001.

  10.29.)”에 의거 간호등급 산정대상이 되는 일반병동의 간호사 중 분만휴가자(1월 이상 장기 유급휴가자

  포함)의 경우 간호등급 산정대상에서 제외하여야 함.

➤ △△△소재 □□□병원의 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 신고내역을 확인한

 결과,
- 간호사 ○○○(2018년 8월 1일부터 2018년 10월 31까지), ◎◎◎(2018년 10월15일부터 2019년 1월

  13일까지)은 대상기간 동안 분만휴가로 인해 1개월 이상 병동 간호업무를 하지 않아 간호등급 산정

  대상에서 제외해야 함에도 제외하지않아 2019년 1/4분기 간호등급이 6등급임에도 5등급으로 의료

  급여비용을 청구함.

 

□ 약국 약제비 부당청구
【관련근거】
- 「의료법 시행규칙」 제12조(처방전의 기재사항 등) 제1항 제6호에 의거 처방전에는 사용기간을 기재

  하여야 하고, 약사법 제2절 제23조 제3항에 의거 약사는 의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의

  약품을 조제하여야 하며,
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제15장 약국약제비 [산정지침

   ] (3)에 의거 약국은 의사 또는 치과의사의 처방전에 의하여 조제하여야 하는 경우에는 약국관리료

  (약-1), 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3), 처방전에 의한 조제료(약-4-가), 의약품 관리료(약-5)를

  산정할 수 있으며, 건강보험법령 및 의료급여법령에 처방전대로 조제한 의약품을 수진자에게 전달하여

  주고 그 비용을 산정하여야 함.
- “처방전 재발급 시 요양급여비용 산정방법(보건복지부 고시 제2018-269호, 2018.12.18.)”에 의거,

  처방전에 기재된 “사용기간”은 환자가 동처방전에 의하여 조제 받을 수 있는유효기간으로써, 이 기간이

  경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방에 의하여 조제 받을 수 없으며, 처방전 사용기간 경과한

  후 재발급 시에는 의료기관에 재 내원하여야 함.
➤ △△△소재 □□□약국의 경우, ◇◇◇의원에서 발행한 처방전에 의한 수급권자○○○의 조제내역을

   확인한 결과,
- 2020년 2월 11일(사용기간: 발급일로부터 3일) 교부된 처방전을 가지고 2020년3월 3일 내방한 수급

 권자에게 사용기간이 경과된 동 처방전에 의하여 조제·투약 할 수 없음에도, 조제기록부에 처방전 교부

 일자와 동일한 날로 조제일자를 수정·입력하여 조제·투약 후 약국관리료(약-1) 및 복약지도료(약-3) 등

  약국약제비를 의료급여비용으로 청구함.

 

□ 입원환자 식대가산(영양사·조리사가산) 부당청구
【관련근거】
- “입원환자 식대 세부산정기준(보건복지부 고시 제2016-91호(행위), 2016.6.15.)”에 의거 영양사가산,

  조리사가산은 환자식 제공업무를 주로 담당하는 당해 요양기관에 소속된 인력으로 의원급(보건의료원

  포함)은 각각 1명, 병원급 이상은 각각 2명 이상인 경우 산정하여야 하며, 영양사 및 조리사 수는 환자

  식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사 수에 따르며 영양사 및 조리사가 연속적 부재기간이

  16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함.
➤ △△△소재 □□□병원의 영양사 등 인력 신고내역을 확인한 결과,
- 영양사 ○○○의 경우 2014년 1월 1일 영양사로 입사하여 2017년 11월 30일까지는 영양사로 근무

  하였으나, 2017년 12월 1일부터는 총무부서로 이동하여 총무부 업무인 시설관리, 물품구매(사무용,

  의료용, 일반소모품), 조리실 인력관리(조리원 및 조리사 채용) 및 영양사 업무지원을 담당하여 환자식

  제공업무를 주로 담당하지 않아 2018년 9월부터 2019년 3월까지는 실제로 영양사가 1명 근무하여

  영양사 가산을 산정할 수 없음에도 영양사 가산을 산정하여 요양급여비용으로 청구함.
➤ ◇◇◇소재 ◎◎◎병원의 영양사 등 인력 신고내역을 확인한 결과,
- 조리사 ○○○의 경우 2016년 12월 19일부터 2017년 1월 8일까지 병가로 연속적 부재기간이 16일

이상에 해당되어 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외되어 실제로는 조리사 2명이 상근하지 않아

조리사 가산을 산정할 수 없음에도, 조리사 2명이 상근한 것으로 신고하고 이를 요양급여비용청구함.

 

본인부담금 과다징수 사례                                   
□ 본인부담금 과다징수
【관련근거】
- 요양(의료)급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」제44조(비용의 일부부담)

  , 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담)와 「의료급여법」제10조, 동법 시행령 제13조에 의거하여 징수

  하여야 하며, 요양(의료)급여대상은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 의거 「건강보험 행위 급여

  ·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」와 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여

  대상) [별표2]에서 규정하고 있는 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 규정함.
➤ △△△소재 □□□병원의 경우, ‘상세불명의 흉통(R074)’등의 상병으로 내원한 것으로 청구한 수급권

  자 ○○○의 진료내역 등을 확인한 결과,
- 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하는 경우를 실시하고 의료급여비용으로 청구하지 않고,

  CT검사료(다-245라) 154,332원, 조영제(아이오브릭스주350 100ml) 54,600원, 영상저장및전송시스템

  (FULL PACS)이용 2,200원을 수급권자에게 본인부담하게 함.