중증도‧간호필요도 평가 세부설명
| 기본 원칙 - 평가는 24시간(0~24시까지)의 기록과 관찰을 근거로 하고 추측하지 않는다. - 간호·간병통합서비스 병동 내에서 실시한 간호활동과 일상생활수행능력만 평가한다. (응급실, 수술실, 투석실, 검사실 등 통합병동 외에서 일어난 행위는 포함하지 않음) - 각 항목 간 중복 평가하지 않는다. (예; 전문치료 항목에 해당하는 약제는 정맥 내 투여 항목에서 투약 횟수 산정 제외) - 전문치료 약제는 적용기준에 명시된 목적으로 투약하는 경우에만 평가한다. - 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)의 평가는 보조기(의수, 의족 등)를 사용하는 경우, 보조기를 적용한 상태에서 평가한다. - 평가 중 환자의 상태가 변경되었을 경우, 수행정도가 낮은 ADL 평가결과를 적용한다. - 일상생활수행능력을 ‘일부 도움’, ‘전부 도움’으로 평가 시 환자의 수행정도와 도움 제공에 관한 기록이 있어야 한다. |
구분 /측정 항목/점수 0점 1점 2점
간호활동 지속적 심전도 모니터링 적용기준해당없음 ●
호흡간호* 기관 내 흡인간호 ●
인공호흡기 사용 ●
비침습적 산소투여 ●
정맥 내 투약 ●
배액관 보유 ●
위험행동 관리 ●
수혈 ●
전문치료* 약제(주사제) ●
항암치료제(주사제) ●
항암치료제(경구제) ●
승압제(주사제) ●
항부정맥제(주사제) ●
면역억제제(주사제,경구제) ●
항혈전제(정맥주사제) ●
일상생활 ADL_체위변경 도움 없음 일부 도움 전부 도움
수행능력 ADL_침상 밖으로 이동 도움 없음 일부 도움 전부 도움
ADL_식사섭취 도움 없음 일부 도움 전부 도움
ADL_배변·배뇨 도움 없음 일부 도움 전부 도움
(● 적용기준 해당함)
※ 호흡간호와 전문치료 시행의 최대 점수는 각각 2점임
1. 간호활동 항목별 적용기준 및 유의사항
| 연번 | 측정항목 | 적용기준 | 유의사항 |
| 1 | 지속적 심전도 모니터링 |
환자의 심기능, 호흡기능에 장애가 있어 지속적으로 심전도를 모니터링하고, 간호사 등에 의한 심전도 평가 기록이 있는 경우에 해당한다. |
- 지속적 심전도 모니터링이란 심전도 침상 감시(Bedside EKG Monitoring)와 같이 환자의 심전도를 연속적으로 감시하는 것 이다. - 일회성 심전도 검사는 포함하지 않는다. (개정) 연속해서 동일한 검사를 2회 이상/ 1일 수행하는 경우 제외 |
| 2. 호흡 간호 |
기관 내 흡인간호 |
T-cannula, E-tube 등 기관 내 삽관을 통한 흡인간호를 실시 하고 기록이 있는 경우에 해당 한다. |
- 비구강내 흡인(oronasal suction)은 포함 하지 않는다. (개정) 드레싱 교환, T-cannula 교환하는 경우 제외 |
| 인공호흡기 사용 |
① 기관 내 삽관(T-cannula, E-tube 등)을 통한 인공호흡기 사용 ② 비침습적 양압환기(NPPV) ③ 가온 가습 고유량 비강캐뉼라 요법(optiflow 등) ①~③ 중 하나 이상을 실시하고 기록이 있는 경우에 해당한다. |
(개정) 산소포화도 측정 횟수 무관 | |
| 비침습적 산소투여 |
비침습적 산소투여를 실시하고 기록이 있는 경우에 해당한다. |
- 산소 투여 방식(비강 캐뉼라, 단순 마스크 등)과 투여 용량은 제한하지 않는다. ※ 비침습적 양압환기 및 가온 가습 고유량 비강캐뉼라 요법은 제외한다. (개정) 산소포화도 측정 횟수 무관 |
|
| 3 | 정맥 내 투약 | 전문치료 약제를 제외한 정맥 내를 통해 투여하는 약품별 투여 횟수의 합이 6회 이상/1일인 경우에 해당한다. (수액, 영양제 제외) |
- A약제를 하루 3번 투여 시 3회로 산정한다. - 1회 방문 시 서로 다른 2종의 약물을 투여 할 경우 2회로 산정한다. - 약제를 수액에 혼합하여 투여하는 경우, 수액을 제외한 약제만 투여 횟수로 산정한다. ‧ N/S + A약제 혼합: 1회 ‧ N/S + A약제 + B약제 혼합: 2회 - 영양제(비타민 포함)와 수액은 투여 횟수 산정에서 제외한다. |
| 4 | 배액관 보유 | ① 2개 이상의 배액관 보유 ② 1개 이상의 흉관, 뇌실배액관, 지속적 요추지주막하배액관 보유 ①~② 중 하나 이상을 실시하고 배액관 관리에 관한 기록이 있는 경우에 해당한다. |
- 배액관이란 상처부위, 수술 및 시술 부위 등의 배액‧감압을 위해 지속적으로 가지고 있는 관이다. ‧ 장루, 배뇨를 목적으로 하는 foley-catheter, 경관영양을 시행하는 L-tube, 일시적으로 삽입‧제거하는 관 (nelaton catheter, rectal tube 등) 등은 배액관에서 제외한다. - 배액관을 2개 이상 관리 중 제거한 당일 은 적용기준에 해당한다. (개정) 배액관 인정 범위 변경 및 일부 배액관은 1개 이상 보유 시 적용기준 해당 |
| 5 | 위험행동 관리 | 치매, 섬망, 간성혼수, 환각 (hallucination) 등으로 위험행동이 발생했거나 발생할 가능성이 높아 집중적인 관찰을 요하는 상태로, 위험행동 예방을 위한 관리를 하고 기록이 있는 경우에 해당한다. |
- 위험행동: 배액관 및 주입라인의 제거, 자해, 폭행 등 신체적(물리적) 위해가 발생하는 행동 - 환자 상태, 위험행동 양상 및 위험행동 예방을 위한 관리 기록이 반드시 있어야 한다. (개정) 신체보호대 적용 및 관리 → 위험 행동 관리 |
| 6 | 수혈 | 수혈을 실시하고 기록이 있는 경우에 해당한다. |
- 혈액의 종류(전혈, 농축적혈구, 신선동결 혈장 등), 용량은 제한하지 않는다. - 수술실, 투석실 등 통합병동 외에서 실시 한 수혈은 포함하지 않는다. ‧ 단, 통합병동 외에서 실시한 수혈이 종료 되지 않아, 통합병동 내에서 수혈의 일부 과정을 시행하고 기록이 있는 경우는 해당한다. (개정) 전문치료에서 분리 |
| 7. 전문치료 |
마약제 (주사제) |
통증이 있는 환자의 중추 신경 계의 오피오이드 수용체에 작용 하여 통증 조절을 목적으로 마약제(주사제)를 투여한 경우에 해당한다. |
- 마약이란 “마약류 관리에 관한 법률” 제2조제2항의 마약에 해당하는 약물 이다. ‧ 향정신성의약품, 대마 등 마약 외 약제는 포함하지 않는다. - 주사제 투여방법은 제한하지 않는다. ‧ PCA로 투여하는 경우도 포함한다. (개정) 경구제, 부착제 제외 |
| 항암치료제 (주사제) |
악성 종양 세포의 증식, 전이, 재발의 억제, 축소, 제거를 목적 으로 항암치료제(주사제)를 투여한 경우에 해당한다. |
- 항암제는 종양세포의 증식과 생존을 억제하고 제거하는 약제로서, 작용 기전에 따라 알킬화제, 대사길항제, 호르몬성항암 제, 면역조절제제 등으로 분류되고, 약제의 종류는 제한하지 않는다. - 주사제 투여방법은 제한하지 않는다. - 항암제를 투여한 당일만 평가 가능하다. ‧ 약물 부작용 감소 등을 위해 항암제 이외 의 약제만 투여한 날은 해당하지 않는다. |
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| 항암치료제 (경구제) |
악성 종양 세포의 증식, 전이, 재발의 억제, 축소, 제거를 목적 으로 항암치료제(경구제)를 투여한 경우에 해당한다. |
- 항암제는 종양세포의 증식과 생존을 억제 하고 제거하는 약제로서, 작용 기전에 따라 알킬화제, 대사길항제, 호르몬성항 암제, 면역조절제제 등으로 분류되고, 약제의 종류는 제한하지 않는다. - 항암제를 투여한 당일만 평가 가능하다. ‧ 약물 부작용 감소 등을 위해 항암제 이외 의 약제만 투여한 날은 해당하지 않는다. |
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| 승압제 (주사제) |
쇼크, 저혈압, 순환 허탈 환자의 혈압을 상승시키기 위해 승압제 (주사제)를 투여한 경우에 해당 한다. |
- 승압제는 심박출량의 증가, 말초혈관 수축 등에 의해 승압 작용을 나타내는 약제로, 도파민, 도부타민, 에피네프린, 노르에피네프린 등이 있다. - 주사제 투여 방법은 제한하지 않는다. - 신부전 환자의 신장 혈류 증가를 위해 도파민을 Renal Dose로 사용하는 등 혈압 을 상승시키기 위한 목적 이외의 사용은 포함하지 않는다. |
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| 항부정맥제 (주사제) |
부정맥이 있는 환자에게 부정맥 발생을 억제하기 위해 항부정 맥제(주사제)를 투여한 경우에 해당한다. |
- 항부정맥제는 나트륨통로차단제, 베타 차단제, 칼륨통로차단제, 칼슘통로차단제 등으로 분류되고, 약제의 종류는 제한 하지 않는다. - 주사제 투여 방법은 제한하지 않는다. - 신경 안정, 혈압 하강 등을 위해 사용되는 경우와 같이 적용기준에 명시된 부정맥 발생 억제를 위한 목적 외 투약하는 경우는 해당하지 않는다. |
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| 면역억제제 (주사제, 경구제) |
자가면역질환 환자의 치료 또는 장기이식 환자의 거부반응 방지를 위해 면역억제제(주사제, 경구제) 를 투여한 경우에 해당한다. |
- 면역억제제는 체액성 또는 세포성 면역 반응을 일으키는 능력을 저하하거나 차단 하기 위해 사용되는 약제로, 약제의 종류는 제한하지 않는다. - 수혈 시 거부반응 방지, 부작용의 경감 등 적용기준에 명시된 목적 외 투약하는 경우는 포함하지 않는다. |
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| 항혈전제 (정맥내 투여) |
관상동맥 질환, 뇌경색, 심부 정맥혈전증, 폐동맥혈전색전증 등 혈전‧색전증이 발생하였거나 발생이 의심되는 급성 질환자를 치료하기 위해 항혈전제를 정맥 내로 투여한 경우에 해당한다. |
- 항혈전제는 항응고제, 항혈소판제, 혈전 용해제 등이 있으며, 약제의 종류 및 양을 제한하지 않는다. - 정맥주사로의 개방성 유지를 위해 항혈 전제를 투여하는 경우 등 적용기준에 명시된 목적 외 투여하는 경우는 포함하지 않는다. - 약물 투여 방법은 정맥 내 주사만 포함 하며, 경구 및 피하 투여 등은 제외한다. |
2. 일상생활수행능력 항목별 수행정도에 따른 적용기준
| 측정항목 | 수행정도 | 정의 및 내용 |
| 1 체위 변경 |
스스로 앙와위(반듯이 누워 있는 자세)에서 측와위(옆으로 누운 자세)로 변경 가능한 지 평가한다. |
|
| 0점 도움 없음 |
⦁도움 없이 스스로 앙와위에서 측와위로 체위변경이 가능하다. - 한 쪽으로만 변경이 가능해도 도움 없음으로 평가한다. - 침대 난간, 끈, 바, 사이드 레일 등을 사용하여 도움 없이 변경 가능하면 도움 없음으로 평가한다. ※ 침대 난간, 끈, 바, 사이드 레일을 설치·조정하기 위한 도움 은 포함하지 않음 (개정) 침대 난간 등을 사용하여 도움 없이 변경 가능한 경우 ‘일부도움’에서 ‘도움없음’으로 수행정도를 변경함 |
|
| 1점 일부도움 |
⦁스스로 앙와위에서 측와위로 체위변경을 하는데 어려움이 있어, 간호직원 등이 팔 또는 몸의 일부를 지지하는 도움이 반드시 필요 하다. ※ 환자가 스스로 할 수 있으나, 간호직원 등이 도움을 주는 것은 포함하지 않음 |
|
| 2점 전부도움 |
⦁앙와위에서 측와위로 체위변경을 혼자서는 전혀 할 수 없어 간호 직원 등에 의해 모든 과정에서 전적인 도움을 받아야 한다. |
|
| 2 침상 밖으로 이동 |
침상 내에서 침상 밖(휠체어, 이동형 침대, 이동기구 또는 지면 등)으로 스스로 이동 가능한 지 평가한다. (개정) 정의 혼동을 방지하기 위해 ‘이동’ → ‘침상 밖으로 이동’으로 명칭 변경 |
|
| 0점 도움없음 |
⦁도움 없이 스스로 침상 밖으로 이동이 가능하다. - 무언가를 잡거나 보조기구(지팡이 등)를 이용하여 스스로 이동이 가능한 경우 도움 없음으로 평가한다. - 와상, 절대안정 등의 사유로 침상 밖으로 이동이 없는 경우 도움 없음으로 평가한다. ※ 이동하기 위해 보조기구를 준비, 사이드 레일을 내리는 등의 도움은 포함하지 않음 |
|
| 1점 일부도움 |
⦁스스로 침상 밖으로 나오는데 어려움이 있어, 간호직원 등이 팔 또는 몸의 일부를 지지하는 도움이나 이동 시마다 관찰*이 반드시 필요하다. * 환자의 허약, 장애, 약물, 낙상 과거력, 치료기구 등으로 인하여 침상 밖으로 이동할 때마다 관찰이 필요한 경우만 포함 |
|
| 2점 전부도움 |
⦁혼자서는 침상 밖으로 이동을 전혀 할 수 없어 간호직원 등에 의해 안고, 옮겨주는(이지슬라이더 등의 기구 혹은 장비 이용 포함) 등의 전적인 도움을 받아야 한다. |
|
| 3 식사 섭취 |
음식이 준비되어 있을 때 환자가 스스로 식사할 수 있는지 평가한다. - 식사는 경구 영양, 경관 영양을 포함하고, 중심정맥영양은 포함하지 않는다. - 주방에서 조리, 배식, 뒷정리, 식사 후 청소, 식사하기 위해 앉히는 것, 앞치마 걸기 등은 도움에 포함하지 않는다. |
|
| 0점 도움없음 |
⦁도움·관찰 없이 스스로 식사를 할 수 있다. - 수저 외 보조기구를 사용하여 스스로 식사할 수 있는 경우 도움 없음으로 평가 - 금식, 중심정맥영양(TPN) 등의 사유로 식사하는 행위가 발생하지 않을 경우 도움 없음으로 평가 |
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| 1점 일부도움 |
① 간단한 식사도구(숟가락, 포크 등)는 스스로 다룰 수 있으나 작게 자르기, 껍질 벗기기, 생선 바르기 등을 스스로 할 수 없어 간호 직원 등의 도움이 필요하다. ② 흡인(aspiration) 과거력, 인지장애, 연하곤란(dysphagia) 등으로 인하여 식사하는 동안 반드시 누군가 곁에서 관찰·감독이 있어야 한다. ①~② 중 하나 이상에 해당하여 도움을 제공한 경우에 해당한다. |
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| 2점 전부도움 |
⦁혼자서는 식사를 전혀 할 수 없어 간호직원 등에 의해 모든 과정 에서 전적인 도움(스푼 피딩 등)을 받아야 한다. |
|
| 4 배변 배뇨 |
배변․배뇨를 위한 일련의 행위를 스스로 할 수 있는지 평가한다. - 화장실까지 이동 시 제공하는 도움은 포함되지 않는다. - 장루유지환자 중 스스로 주머니를 비우고 관리하는 환자는 “도움 없음”에, 간호직원 등이 장루주머니를 비우고 관리해주는 환자는 “전부 도움”으로 평가한다. (개정) 배뇨를 추가, foley-catheter는 ‘일부도움’으로 평가 ※ 지속적으로 보유하지 않는 nelaton catheter 등은 제외함 |
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| 0점 도움없음 |
⦁도움 없이 배변·배뇨를 위한 일련의 행위 모두를 스스로 할 수 있다. |
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| 1점 일부도움 |
① 도움 없이 배변·배뇨를 위한 일련의 행위를 하는데 어려움이 있어 간호직원 등의 일부 도움이 반드시 필요하다. ② 정서 장애, 인지 장애, 혈압조절장애 등으로 인하여 배변·배뇨를 하는 동안 반드시 누군가 곁에서 관찰·감독이 필요하다. ③ Foley-catheter를 적용 중이다. ①~③ 중 하나 이상에 해당하여 도움을 제공한 경우에 해당한다. |
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| 2점 전부도움 |
⦁스스로 배변·배뇨를 위한 일련의 행위 모두를 전혀 할 수 없어 간호직원 등에 의해 전적인 도움이 필요하다. |
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[별첨] Q&A
[구분] 질의/ 답변
[평가대상]
1. 환자가 간호간병통합서비스 병동 간 전동(transfer)한 경우 어떻게 평가하는가?
•간호간병통합서비스병동 간 전동(예; C001 → C002)한 당일의 평가는, 마지막 병동(C002)에서 평가함.
단, 이전 통합병동에서 시행한 간호활동 및 일상생활수행 능력 도움을 포함하여 평가함.
- 입퇴원 여부: 2(입원, 전입)으로 기재
2. 환자가 외박을 한 경우 어떻게 평가하는가?
•외박일(0시부터 24시까지 부재 시)
- 입퇴원 여부: 6(외박)으로 기재
- 간호활동, ADL, 낙상발생장소: ‘0’으로 기재
- 욕창단계: 전날과 동일하게 기재
•외박 시작일 종료일: 0시부터 퇴실 시각까지 또는 입실 시각부터 24시까지 평가
- 입퇴원여부: 1(재원)으로 기재
[생년월일]
3. 환자의 생년월일을 알 수 없는 경우, 어떻게 작성하는가?
•불가피한 사유로 생년월일을 알 수 없는 경우, 출생연도(YYYY)는 가능한 정확하게 입력하고, 월일
(MMDD)은 ‘9999’로 입력함.
- 예; 출생년이 2001년일 때, ‘20019999’로 기재
[당일수술여부]
4. 수술을 하기 위하여 입원한 환자의 경우 수술여부는 어떻게 평가하는가?
•수술여부는 수술 당일만 ‘1’로 평가하고 수술 전·후 에는 ‘2’로 평가함.
[욕창]
5. 욕창이 두 군데 발생할 경우 욕창 단계는 어떻게 평가하는가?
•동시에 두 곳 이상 욕창이 발생한 경우, 더 높은 욕창 단계를 표시함.
6. 입원 전부터 가지고 있던 욕창도 단계를 기재해야 하는가?
•입원 전부터 가지고 있던 욕창도 평가해야하며, 입원일부터 욕창 단계를 사정 후 기입하면 됨.
[낙상발생장소]
7. 환자가 통합병동 밖(로비 등)에서 낙상하였다면 평가대상인가?
• 장소와 상관없이 입원기간 중 일어난 낙상은 모두 평가대상임.
[정맥 내 투약]
8. 12시간동안 N/S 500ml + tanamin17.5mg을 1일 2회 투여할 경우와 24시간동안 N/S 1L +
tanamin 35mg을 1일 1회 투여할 경우, 투약 횟수를 어떻게 산정하는가?
•정맥 내 투약의 경우 약품별 투여횟수의 합으로 평가하며 N/S 500ml + tanamin 17.5mg을 1일 2회 투여
할 경우 2회로 산정하고 N/S 1L + tanamin17.5mg*2amp을 1일 1회 투여할 경우 1회로 산정함.
(tanamin 17.5mg*2amp은 2앰플을 믹스하지만 약품종류가 1개이기 때문에 1회로 산정함.)
9. 영양제를 포함해 수액자체를 투입하는 것은 제외한다고 하였는데, 고농도 전해질(포타슘,칼슘, 마그네슘 등)
을 투약하는 경우, 횟수를 어떻게 산정하는가?
•단순 전해질 투약의 경우 해당되지 않으나, 전해질 불균형 교정 등 치료적 목적으로 투약하는 경우는
해당함.(검사 전후 또는 수술 전후 일상적으로 투약하는 전해질의 경우 해당되지 않음.)
10. 전문치료 항목에 해당하는 약제는 정맥내투약에서 제외한다고 하였는데, 예를 들어 부작용 방지
를 위해 같이 전문치료약제와 병용투여하는 약제는 정맥 내 투약에서 평가할 수 있는가?
•전문치료약제(마약제, 항암제 등)를 제외한 부작용예방 등을 위해 병용 투여하는 약제는 정맥 내 투약
항목에서 약품별 투여횟수로 산정할 수 있음.
[수혈]
11. 알부민 투여도 수혈에 포함되는가?
•알부민을 투여하는 것은 수혈로 평가할 수 없음
[전문치료]
12. 처방일과 실제 투여일이 다른 경우 어떻게 평가하는가?
•실제 투여일을 기준으로 평가해야하며, 투약기록지 등을 통해 투약여부 확인이 가능해야 함.
[마약제]
13. PCA를 통해 마약제를 투여한 경우 어떻게 평가하는가?
•PCA를 통해 약물 주입을 하는 기간 동안은 마약제(주사제) ‘해당함’으로 평가함
- 예를 들어 5월 20일부터 22일까지 PCA 적용 시, 3일 동안 마약제(주사약)을 ‘해당함’으로 평가함
[식사섭취]
14. 물만 마시는 금식환자에게 물을 주는 것도 도움으로 평가 가능한가?
•물을 마시는 행위는 식사 섭취에 해당하지 않기 때문에 도움으로 평가할 수 없음.
[침상 밖으로 이동]
15. 환자가 스스로 침상에서 나와 휠체어에 앉을 수 있으나, 직원이 휠체어를 밀어준 경우 도움으로
평가 가능한가?
•환자가 스스로 침상 밖으로 이동할 수 있는지를 평가하는 항목이기 때문에, 휠체어를 밀어주는 행위는
도움으로 평가할 수 없음.
[배변 배뇨]
16. 배변을 위해 관장을 시행한 경우도 도움으로 평가가능한가?
•관장 약물을 투여하는 행위는 일상생활수행 도움에 포함되지 않음.
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