종합병원의 호흡기전담클리닉 요양급여 적용관련 질의응답20.11.3

 

요양급여 적용 관련 질의·답변

[1] 개방형 클리닉 수가 산정 관련

1-1개방형 클리닉 수가 산정 방법은?

(’20.9.30.까지 진료내역)

- 코로나바이러스감염증-19 중앙사고수습본부-17648호(2020.7.14.) “호흡기전담클리닉 설치·운영

계획”의 요양급여 적용기준에 따라 산정함

 

- 수가산정 예시

구분	산정 가능 수가	청구 기관
보건기관 소속 의사 진료 시	보건기관 수가	보건기관
민간의사 진료 시	개방형클리닉 진찰료, 감염예방관리료, 전화상담 진찰료, 전화상담 관리료	민간의사 소속 의료기관

 

(’20.10.1.이후 진료내역)

- 호흡기 감염 증상 환자를 진료시 ｢건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣ 제1편

  제1부 Ⅰ.일반기준에서 정하고 있는 보건기관별 산정 가능한 진료수가에 따라 산정하며,

- 요양급여비용 청구시 명일련단위 특정내역 구분코드 MX999를 다음과 같이 기재하여 청구함

  * MX999(기타내역): “C/개방형클리닉”을 기재

- 수가산정 예시

구분	산정 가능 수가	청구 기관
보건기관 소속 의사 진료 시	보건기관 수가	보건기관
민간의사 진료 시

* 민간의사에 대해서는 별도 보상

 

1-2 보건기관에서 개방형 클리닉을 운영 지원하여 보건기관의 진료수가 산정 시 의사 면허정보 기재 방법은?

 호흡기감염 증상 환자를 진료한 의사의 면허번호를 기재함

- 의료기관 소속 의사가 개방형 클리닉에서 진료한 경우에도 진료를 직접 시행한 의사의 면허번호를 기재하며,

- 이때, 의료기관 소속 의사의 원소속 의료기관의 의료인력 변경신고는 불필요

 

[2] 의료기관형 클리닉 수가 산정 관련

연번	질 의	답 변
2-1	‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’, ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 및 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료’를 청구할 때 명세서 진료내역의 항번호, 목번호는?	명세서 진료내역 “1항 3목”란에 기재
2-2	‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’, ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 및 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료’는 종별 가산을 적용하는지?	요양기관 종별 가산을 적용하지 아니함
2-3	국민안심병원으로 지정된 기관이 호흡기전담클리닉으로 중복 지정 된 경우 수가 산정 방법은?	호흡기전담클리닉 수가를 우선 산정하며, 국민안심병원 수가를 중복하여 산정하지 아니함 - ‘감염예방관리료’의 산정 지침에 부합하는 경우 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료(AH313)’를 산정하며, ‘안심병원 감염예방관리료-외래(AH310)’를 중복 산정하지 아니함   - ‘선별진료소 내 격리관리료’도 동일하게 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료(AH333, AH343)’를 우선 산정하며, 국민안심병원 ‘선별진료소 내 격리관리료(AH332, AH342)’를 중복 산정하지 아니함
2-4	호흡기전담클리닉 내 선별진료소에서 관련 지침에 따라 검체를 채취한 환자에 대해 ‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료’를 산정할 수 있는지?	‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료’는 단순히 검체채취한 환자에게 일괄적으로 적용하는 수가로 볼 수 없으며, 검체채취 후 선별진료소 내 격리실에 대상자를 격리한 경우에만 산정 가능함
2-5	‘의료기관형 클리닉 선별진료소 내 격리관리료’는 언제 산정 가능한지?	｢코로나바이러스감염증-19 대응지침｣에 따른 사례정의 환자를 검체채취가 가능한 선별진료소 내 별도로 마련된 격리실에 격리한 경우 산정 가능하며,   - 코로나19 감염이 의심되어 검사 결과가 확인될 때까지 격리한 경우, 코로나19 검체채취한 환자에게 의료적 처치(예, 수액 치료 등)를 제공하는 경우 등 진료상 필요하여 격리한 경우에 산정 가능함
2-6	동일 의료기관에서 호흡기감염 증상으로 입원 치료 중인 환자에게도 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능한지?	‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’는 호흡기감염 증상 등으로 호흡기전담클리닉에 내원한 외래환자를 진료 시 산정 가능함
2-7	‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’는 외래 방문당 1회 산정 가능한데, 환자가 호흡기감염 증상으로 동일한 날에 2회 이상 내원 시 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 산정 방법은?	환자가 동일한 날에 동일 상병으로 동일한 의료기관을 2번 이상 내원하더라도 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’는 1회만 산정함
2-8	호흡기전담클리닉으로 지정된 병원에서 호흡기감염 환자가 아닌 다른 상병으로 전화 진료를 한 경우에도 ‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’를 산정할 수 있는지?	병원의 경우 호흡기감염 증상이 있는 환자를 전화로 진료한 경우에만 ‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’를 산정하고, 다른 상병으로 전화 진료를 한 경우에는 산정하지 아니함. 다만, 의원의 경우 다른 상병으로 전화 진료를 한 경우에도 ｢전화 상담 또는 처방 한시적 허용방안 관련 수가 적용 안내(보험급여과-1992, 2020.5.8.)｣에 따라 산정함
2-9	호흡기감염 증상 환자가 의료기관형 클리닉 방문을 위해 사전예약 등을 상담한 경우 ‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’를 산정할 수 있는지?	‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’는 ‘의료기관형 클리닉’에서 의사가 호흡기감염 증상 환자에게 전화 상담 또는 처방을 실시한 경우 산정 가능하며,   - 단순히 방문 전 사전예약 등을 위한 상담의 경우에는 산정 불가함
2-10	‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’와 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’는 본인부담금이 없는데 건강보험수가 청구 시 분리청구가 필요한지?	별도의 분리청구 없이 동일한 명세서에 작성하여 청구하나 본인부담금을 발생시키지 않음
2-11	의료기관형 호흡기전담클리닉으로 지정된 의원에서 65세 이상 환자에게 전화상담 또는 처방을 실시한 경우 본인일부부담액 산정 방법은?	｢국민건강보험법 시행규칙｣ [별표3] 제1호 표의 ‘요양급여비용 총액에 관한 조건’은 ‘의료기관형 클리닉 전화상담 관리료’를 제외한 금액을 기준으로 함
2-12	의료기관형 호흡기전담클리닉으로 지정된 의원에서 65세 이상 환자를 대면 진료를 실시한 경우 본인일부부담액 적용 방법은? * ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정한 경우	｢국민건강보험법 시행규칙｣ [별표3] 제1호 표의 ‘요양급여비용 총액에 관한 조건’은 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 제외한 금액을 기준으로 함
2-13	호흡기감염 증상이 있어 전화 진료를 한 경우에도 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능한지?	전화 진료를 한 경우에는 산정 불가하며, 호흡기전담클리닉에 내원하여 대면 진료 시에만 산정 가능함
2-14	호흡기감염 증상이 있는 환자가 응급실로 내원한 경우 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정할 수 있는지?	별도로 구분된 호흡기전담클리닉 또는 선별진료소에서 진료 시에만 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 산정 가능함
2-15	‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’ 산정을 위해서는 진료의사 자격이 호흡기내과, 감염내과 전문의 등으로 제한하여야 하는지?	진료의사 자격에 대한 제한 기준은 없음
2-16	호흡기전담클리닉으로 지정된 의료기관의 소속 의사가 사회복지시설 촉탁의일 경우, 촉탁의가 호흡기감염 증상을 가진 시설입소자에게 원외처방전 교부 시 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능한지?	호흡기감염 증상 환자가 호흡기전담클리닉으로 내원하여 외래에서 진료한 경우에만 산정 가능함
2-17	호흡기전담클리닉을 전일제가 아닌 시간을 정해서 운영(예. 오전)하는 경우, 호흡기전담클리닉 운영시간 외에 일반환자 내원 시에도 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능한지?	호흡기전담클리닉 운영시간에 호흡기감염 증상 환자를 진료한 경우에만 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능함
2-18	호흡기전담클리닉 운영시간에 호흡기감염 증상이 아닌 환자가 내원 시 진료가 가능한지?	호흡기전담클리닉 운영시간에 호흡기감염 증상이 아닌 환자가 내원하여 불가피하게 진료가 필요한 경우 진료는 가능함   - 단, ‘호흡기전담클리닉 운영지침’에 따라 시설·설비 기준을 충족하고 호흡기감염 증상 환자와 동선 분리 등 감염 예방 수칙을 준수하여야 하며, ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’는 산정 불가함
2-19	호흡기전담클리닉 운영시간 외에 호흡기감염 증상 환자가 내원하여 진료 시에도 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능한지?	호흡기전담클리닉 운영시간이 아니더라도 호흡기감염 증상 환자가 내원하여 진료가 필요한 경우 진료 가능하며,   - ‘호흡기전담클리닉 운영지침’에 따라 시설·설비 기준을 충족하고 다른 환자와 동선 분리 등 감염 예방 수칙을 준수한 경우 ‘의료기관형 클리닉 감염예방관리료’를 산정 가능함
2-20	‘의료기관형 클리닉’에서 근무하는 의사, 간호사, 행정인력 등은 클리닉 업무만 ‘전담’해서 근무해야 하는지?	‘의료기관형 클리닉’에서 근무하는 인력을 ‘전담’인력으로 명시하고 있지 않으나, 호흡기전담클리닉 운영시간에는 클리닉에 상주하는 것을 원칙으로 함   - 단, 원내 응급환자 발생 등 긴급한 상황에서는 클리닉 운영을 중지하고 이에 대한 대처를 할 수 있음.

[3]의료급여 수급권자 관련

연번	질 의	답 변
3-1	의료급여 수급권자가 호흡기전담클리닉 진료 시 의료급여 절차는?	의료급여 절차에 따라야 함. 다만, ｢코로나바이러스감염증-19 의료급여 절차 예외 인정기준｣(고시2020-46호, ’20.2.26.)에 해당하는 경우에는 의료급여의뢰서 없이 진료 가능함
3-2	｢코로나바이러스감염증-19 의료급여 절차 예외 인정 기준｣에 해당하는 대상자 진료 시 청구방법은?	(일반 의료급여 수급권자) 명일련 단위 특정내역 ‘MX999'란에 “코로나바이러스감염증-19 의심으로 진단 및 치료를 받기 위해 내원”한 건임을 명기 (선택의료급여기관 지정자) 해당 수급권자가 선택의료급여기관 이용자인 경우에는 명일련 단위 특정내역 ‘MT018'란에 본인부담 구분코드 ’B099‘를 기재하여 청구 * 의료급여기관은 해당 수급권자가 선택의료급여기관 이용자인 경우 국민건강보험공단의 자격관리시스템에 내역 전송 시 본인 부담 구분코드 ‘B099’ 사용

[4]요양병원 입원 중인 환자의 호흡기전담클리닉 위탁진료 관련

연번	질 의	답 변
4-1	요양병원 입원 중인 환자의 호흡기감염 증상에 대해 호흡기전담클리닉으로 진료 의뢰하는 경우 관련 수가를 산정할 수 있는지?	｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제3편 제2부 [산정지침] 3항(8)의 “환자를 진료하는 중에 당해 요양기관 에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이 한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰 한 경우”에 해당하지 않으므로 별도 산정할 수 없음