암성통증 치료제
차례
□ 성인 암성 통증의 약물요법
가. 사용원칙
나. 투여약제
(1) 마약성 진통제
(2) 비마약성 진통제
(3) 진통보조제
□ 소아 암성 통증의 약물요법
성인 암성 통증의 약물요법
가. 사용원칙
○약물을 이용한 통증조절의 가장 중요한 원칙은 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및
투여방법을 선택하는 것임
○마약성 진통제는 경구용 마약성 진통제 등 비침습적 경로의 제형(좌제, 패취제 포함)을 우선 투여함.
또한, 최초로 마약성 진통제를 사용하는 환자에서는 지속형 마약성 진통제만을 처음부터 사용하는
것은 바람직하지 아니하며, 속효성 마약성 진통제로 단기간 용량을 적정(滴定, dose titration)한 후에
지속형 마약성 진통제를 투여하여야 함
(제2006-6호: 2006.8.1, 속효성 마약성 진통제 준비기간 등을 고려하여 2006.10.1일부터 시행가능)
○WHO 3단계 진통제 사다리에 따라 진통제를 선택 또는 추가 (그림 2)
∙경한 통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고, 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가
∙중등도 통증에는 처음부터 약한 마약성 진통제를 처방하고, 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제
를 추가
∙심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제를 투여
∙통증의 종류에 따라 통증정도와 상관없이 진통보조제를 병용하여 진통효과를 증대시킴
○진통제를 일정한 시간 간격으로 투여하여 혈중농도를 항상 일정하게 유지하면 암성 통증의 재발을
예방할 수 있음. 통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제
를 미리 처방하여 돌발성 통증발생시 환자가 사용할 수 있도록 함
○진통제 투여 후 통증조절이 잘되고 있는지 자주 관찰하여 효과를 평가하고, 통증 조절이 부족하면
진통제 처방을 변경해야 함
< WHO 3단계 진통제 사다리 >
|
비마약성 진통제 ±진통보조제
|
통증
|
약한 마약성 진통제 ±비마약성 진통제 ±진통보조제
|
통증
|
강한 마약성 진통제 ±비마약성 진통제 ±진통보조제
|
|
Strong opioids (WHO level Ⅲ) : Morphine sulfate oral, Morphine parenteral, Oxycodone oral, Methadone oral, Fentanyl intravenous,
Weak opioids (WHO level Ⅱ) : Dihydrocodeine, Tramadol, Oxycodone oral, Tapentadol oral 등 |
||||
나. 투여약제
(1) 마약성 진통제
◇ 사용원칙
○마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이
올 수 있음. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약중독(addiction)과 혼동해서는 안 되며, 통증이 있는
환자에서 마약중독은 아주 드묾.
○마약성 진통제는 천정효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할
수 있으며, 용량의 증량이 마약중독을 의미하지는 않음.
○작동제를 사용하고 있는 환자는 pentazocine, nalbuphine 같은 혼합형 작동 길항제를 같이 사용
해서는 안 됨. 왜냐하면 혼합형 작동 길항제가 길항제로 작용하여 금단 증상을 초래하고 통증을 악화
시키게 됨.
○Meperidine(Demerol®)은 암성 통증 같은 만성 통증에는 사용하지 않음. 반복적인 사용으로 대사산물
에 의한 중추신경계 부작용을 초래하게 됨.
○경구투여가 간편하기 때문에 가장 많이 사용됨. 주사제는 피하지속주입이 많이 사용되며, 근육주사는
환자에게 통증을 유발하고 흡수가 불확실하기 때문에 사용하지 않는 것이 좋음.
○마약성 진통제에 의한 부작용은 환자 개인 간에 차이가 많기 때문에 항상 자세히 관찰하여야 하며,
피할 수 없는 부작용에 대해서는 예방적으로 치료하여야 함.
○‘fentanyl(품명: 펜타닐주)’를 암성 통증에 사용 시에는 PCA를 사용하여 경막 외 및 정맥내로 주입 시
사용할 수 있으며 투여용량은 진료의사의 의학적 판단에 따름. (제2006-3호: 2006.1.9)
○‘oxycodone’ 주사제는 허가 사항에 따라 옥시코돈염산염으로서 2mg을 정맥주사 하여 통증을 안정화
시킨 후, 최소 5분의 휴지기를 가지고 환자의 필요에 따라 옥시코돈염산염으로서 1mg을 PCA를 이용하여
투여하는 것으로 함. (제2012-196호: 2013.1.1)
○‘oxycodone(경구제, 주사제)’, ‘fentanyl patch’, ‘buprenorphine patch주’ 등 마약성 진통제의 투여용량은
식약처 허가사항을 따르되, 허가사항에 maximum dose에 대한 언급이 없는 경우 환자상태 및 진료의사의
의학적 판단에 따름. (제2006-3호: 2006.1.9, 개정 제2012-196호: 2013.1.1, 개정 제2018-103호: 2018.5.1,
개정 제2019-279호: 2019.10.1)
○‘점막흡수 펜타닐 구연산 제제(transmucosal fentanyl citrate: 액틱구강정, 펜토라박칼정, 앱스트랄설하정,
인스타닐나잘스프레이, 펜타칸설하정 등)’은 〈현재 지속성 통증에 대한 아편양 제제 약물 치료를 받고 있는
암 환자의 돌발성 통증에 연하곤란 등으로 경구약제를 투여할 수 없는 경우〉에 투여 시 요양급여를 인정함.
다만, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우의 비용부담은 보건복지부 고시【개정 제2018-
120호:2018.7.1. 시행】에 따라 약값전액을 본인이 부담토록 함.
(제2007-2호: 2007.3.1, 개정 제2011-106호: 2011.10.1, 개정 2013-187호: 2013.12.1, 개정 제2013-209호:
2014.1.1, 개정 제2014-147호: 2014.8.1, 개정 제2014-265호: 2015.1.1, 개정 제2016-193호: 2016.7.1)
○‘tapentadol(속효성 아이알 제형, 서방성 제형)’ 약제의 경우 각각 허가 사항 범위 내(속효성 아이알 제형:
마약성 진통제 사용을 필요로 하는 중등증 내지 중증의 급성 통증의 완화, 서방성 제형: 장기간 지속적인
마약성 진통제 사용을 필요로 하는 중증 만성 통증의 완화)에서 암환자에게 투여 시 요양급여를 인정함.
(제2015-184호: 2015.9.1, 개정 제2016-131호: 2016.5.1)
|
1. 속효성경구모르핀 규칙용량: 10∼20mg q 4h 돌발성통증: 5∼10mg q 1h prn 2. 지속형경구모르핀 잠자는 시간동안: 30∼60mg hs |
|
만일, 24시간 투여 총 용량이 120mg인 경우 |
⇩
|
1. 지속형모르핀: 60mg q 12h 2. 속효성모르핀: 20mg q 1h prn(돌발성 통증 시) |
〈그림6 : 모르핀 용량적정 예〉
○ 투여방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절
- 동등진통용량표(equianalgesic dose table)를 사용(표1, 표2)
-새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성(incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50∼75%를 투여
-전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우 새 약제의 초회용량은 동등진통용량의 75∼100%를 투여
-돌발성통증(breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10∼15%를 필요한 경우(prn)에 복용할 수 있도록 처방함
※ 표1. 동등진통용량표 : 마약성진통제의 투여용량 및 투여 간격
|
Drug |
Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine |
IV/SC:PO ratio |
Half-life (hr) |
Duration of action(hr) |
투여간격(hr) |
|
|
IV/SC |
PO |
|||||
|
Morphine |
10 |
30 |
3:1 |
2∼3.5 |
3∼6 |
2∼3 |
|
Codeine |
- |
200 |
- |
2∼3 |
2∼4 |
4∼6(codeine phosphate) 4∼6(dihydrocodeine) |
|
Oxycodone |
- |
15∼20 |
- |
3∼4 |
2∼4 |
2∼4 |
|
Fentanyl* |
0.1* |
- |
- |
1∼2 |
1∼3 |
72(transdermal) |
|
Tramadol |
100 |
120 |
1.2:1 |
- |
4∼6 |
4∼6 |
* Empirically, transdermal fentanyl 100㎍/h = 2∼4mg/h intravenous morphine
※ 표2. 몰핀 제제의 투여용량과 경피용 제제(펜타닐, 부프레노르핀) 용량 비교표
|
IV/SC Morphine |
Oral Morphine |
Transdermal Fentanyl |
Transdermal Buprenorphine |
|
20mg |
60mg |
25㎍/hr |
- |
|
40mg |
120mg |
50㎍/hr |
52.5㎍/hr |
|
60mg |
180mg |
75㎍/hr |
- |
|
80mg |
240mg |
100㎍/hr |
- |
* 주사 또는 경구용 마약성 진통제 투여에서 경피용 제제(펜타닐, 부프레노르핀)으로 전환 시 투여용량
(2) 비마약성 진통제
○ 환자 상태에 따른 비마약성 진통제의 선택
|
환자의 상태 |
권장약제 |
|
혈소판 감소증 또는 출혈 경향이 있는 경우 |
- acetaminophen |
|
위궤양, 위출혈 등 소화관 장애가 |
- acetaminophen - 필요한 경우 NSAIDs와 점막보호를 위한 proton pump inhibitor, H2 차단제, misoprostol 등을 같이 사용 - COX-2 선택억제제 |
|
간기능 장애의 우려가 있는 경우 |
- acetaminophen보다는 NSAIDs 고려 (acetaminophen을 장기간 사용시 간기능장애를 유발함) |
|
신장장애가 있는 경우 |
- acetaminophen - sulindac |
|
천식 및 과민증이 있는 경우 |
- acetaminophen 고려 ※ aspirin은 천식에서는 금기 |
|
뼈 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 |
- NSAIDs - acetaminophen은 소염작용이 없어 효과가 덜함 |
|
설사가 있는 경우 |
- mefenamic acid를 피함 |
|
두통이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우 |
- indomethacin 사용을 피함 |
○ 비마약성진통제 투여용량 및 투여간격 (제2006-3호: 2006.1.9, 개정 제2019-106호: 2019.4.8)
|
계열 |
성분명 |
투여간격 |
시작용량 (mg/일) |
최대용량 (mg/일) |
비고 |
|
p-aminophenol derivative |
acetaminophen |
q 4-6h |
2600 |
6000 |
소염작용이 없고, 혈소판기능억제가 없음 |
|
salicylates |
aspirin |
q 4-6h |
2600 |
6000 |
완화의료 목적으로는 거의 사용하지 않음 |
|
propionic acids |
ibuprofen naproxen fenoprofen ketoprofen flurbiprofen oxaprozin |
q 4-8h q 12h q 6h q 6-8h q 8-12h q 24h |
1600 500 800 100 100 600 |
4200 1500 3200 300 300 1800 |
비교적 적은 부작용
고용량에서의 안전성에 대한 경험이 적음 하루 한번 투여가능 |
|
acetic acids |
indomethacin
sunlindac diclofenac ketorolac tromethamine (IM) ketorolac tromethamine (PO) etodolac |
q 8-12h
q 12h q 8h q 4-6h
q 6h
q 8h |
75
200 75 30(loading)
40
600 |
200
400 200 60
40
1200 |
propionic acids 계통보다 소화기 신장 장애가 적음
장기사용 금지
장기사용 금지
|
|
oxicams |
piroxicam |
q 24h |
20 |
40 |
3주 이상 사용시 위궤양의 위험 현저히 증가 |
|
naphthyl- alkanones |
nabumetone |
q 24h |
1000 2000 |
1000∼ |
비교적 소화기 부작용이 적음 |
|
fenamates |
mefenamic acid |
q 6h |
500×1 이후 250q 6h |
1000 |
설사 유발 장기사용금지 |
|
pyrazoles |
meclofenamic acid |
q 6-8h |
150 |
400 |
|
|
selective COX-2 inhibitors |
celecoxib
rofecoxib |
q 12-24h
q 24h |
200
12.5 |
400
50 |
소화기 부작용이 현저히 적고, 혈소판 억제 작용이 없음 신장 부작용 감소는 증명되지 않음
상동 |
주) 위에 열거된 ‘NSAIDs’, ‘celecoxib(품명: 쎄레브렉스캡슐 등)’ 등의 약제를 암성통증에 사용 시의 투여방법은 위 표에 명기된 사항을 참고하여 사용토록 함 (제2006-3호: 2006.1.9)
(3) 진통보조제
○ 마약성진통제의 효과를 증강시키기 위해 사용
○ 특정한 종류의 통증에 대한 진통제로서 사용
○ 통증과 연관된 증상을 완화시키기 위해 사용
○ 마약성 진통제의 부작용을 치료하기 위해 사용
○ WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용 가능
〈 진통보조제의 적용 〉
| 신경병증성 통증 혹은 골성 통증 |
신경병증성 통증 |
전격성 통증 1차 투여약 Gabapentin,Pregabalin※ Diphenylhydantoin, Carbamazepine 2차투여약 Amitriptyline 등† |
|
지속성 통증 1차 투여약 Amitriptyline 등† 2차투여약 Gabapentin,Pregabalin※ Diphenylhydantoin, Carbamazepine,스테로이드 |
||
| 골성 통증 |
NSAIDs, 방사선 치료, 스테로이드, |
※ (제2011-4호: 2011.6.1), †(제2016-193호, 2016.7.1)
〈 신경병증성 통증의 진통보조제 〉
|
- 항우울제(antidepressants): amitriptyline, imipramine, nortriptyline, paroxetine, duloxetine† - 항경련제(anticonvulsants): gabapentin, pregabalin※, diphenylhydantoin, carbamazepine - 스테로이드(corticosteroids): dexamethasone, prednisolone - 벤조다이아제핀(benzodiazepines): diazepam, lorazepam, midazolam - 페노사이아진계(phenothiazines): chlorpromazine, haloperidol |
※ (제2011-4호: 2011.6.1), †(제2016-193호, 2016.7.1)
〈 골성 통증의 진통보조제 〉
|
- 비스포스포네이트계(bisphosphonates): pamidronate, etidronate - 칼시토닌(calcitonin) |
〈 기타 〉
|
- hydroxyzine - hyoscine N-butyl bromide(Buscopan) |
소아 암성 통증의 약물요법
○ 소아암 환자의 통증치료를 위한 진통제의 시작용량
|
약물명 |
용량(mg/kg) |
투여경로 |
투여방법 |
|
비스테로이드성 항염증성약물 |
|||
|
acetaminophen(Tylenol) |
10~20 15~20 |
경구 항문 내 |
q 4h q 4h |
|
choline-magnesium salicylate(Trilisate) |
10~15 |
경구 |
q 6-8h |
|
ibuprofen(Mortin) |
5~10 |
경구 |
q 6h |
|
ketorolac(Toradol) |
0.5 |
경구 |
q 6h |
|
마약성 진통제 |
|||
|
codeine |
0.5~1 |
경구 |
q 4h |
|
fentanyl |
0.001~0.002(1~2㎍/kg) 0.002~0.004(2~4㎍/kg) |
정맥내 정맥내 |
q 1h-2h q h, 지속주입 |
|
hydromorphone (Dilaudid) |
0.02 0.1 |
정맥내 경구 |
q 3-4h q 4h |
|
methadone |
0.1 0.2 |
정맥내 경구 |
q 6h×2-3회, 그후 q 8-12h q 6-8h |
|
morphine |
0.08~0.1 0.03~0.05 0.2~0.4 |
정맥내 정맥내 경구 |
q 2-3h q h, 지속주입 q 4h |
|
morphine (MS Contin) |
0.3~0.6 |
경구 |
q 12h 장기지속형 알약 (부수지말고 사용) |
|
oxycodone |
0.15 |
경구 |
q 4h |
|
보조제 |
|||
|
amitriptyline(Elavil) |
0.1~0.2 |
경구 |
취침시 0.5~2.0mg/kg/day로 증량 |
|
nortriptyline |
0.1~0.2 |
경구 |
취침시 1.0~3.0mg/kg/day로 증량 |
|
methylphenidate (Ritalin) |
0.1~0.2 |
경구 |
하루2회 : 견딜 수 있는 만큼 천천히 증량 |
|
dextroamphetamine (Dexadrine) |
0.1~0.2 |
경구 |
한번용량 : 견딜 수 있는 만큼 천천히 증량 |
○ 몰핀을 이용한 소아암 환자의 통증의 조절
|
구분 |
6개월 미만 소아 |
6개월 이상 소아 |
|
시작용량 |
30분 동안 0.03mg/kg |
30분 동안 0.08~0.1mg/kg |
|
지속주입 |
0.01~0.02mg/kg/h |
0.04~0.05mg/kg/h |
|
Bolus 재 주입 |
30분 동안 0.02mg/kg |
30분 동안 0.05mg/kg |
|
지속주입 시 증량 |
10~15% 만큼 속도 증가 |
10~15% 만큼 속도 증가 |
|
주입 중단 |
정맥 내 주입을 50%만큼 줄이고 acetaminophen과 codeine 0.5~1.0mg/kg을 추가
|
정맥 내 주입을 50%만큼 줄이고 acetaminophen과 4시간 간격으로 codeine 0.5~1.0mg/kg 경구 복용 또는 4시간마다 morphine 0.2mg/kg 경구 복용 |
|
기타 주의사항 |
1. 주사기와 바늘과 함께 naloxone을 침대 옆에 준비 호흡 저하나 정지 시 사용용량 0.1mg/kg 2. 첫 2시간 동안은 30분마다 활력증후를 측정하고 그 후에는 12시간마다 호흡수와 진정지수 평가 3. Bolus로 주거나 속도를 증가시키면 30분마다 활력증후를 4회 측정 4. 항상 정맥로 확보 5. 특히 6개월 미만의 환자에서 맥박 산소포화도 측정기 권유 6. Bag, 마스크를 준비해 놓고 tube를 쉽게 사용할 수 있도록 준비 |
|
|
[일반원칙] 마약성 진통제(주사제 제외) 2017-153호 2017.9.1 ■ 고시 신설/개정 전체내용 - 아 래 - 나. 비암성통증 대상 약제 : 투여 대상
2) 투여용량 대상 약제 : 투여 용량 3) 투여기간 ※ 대상약제 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) : 고시 제2017-153호(2017.9.1.) ■ 고시 신설 사유 ■ 관련문헌 등
|
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