표준서식 개정 공고 관련 ‘서식의 작성요령 등’ 안내 /심사정보표준화부/2020-09-02

표준서식 개정 공고 관련 ‘서식의 작성요령 등’ 안내 /심사정보표준화부/2020-09-02

「정보통신망을 이용한 심사관련 자료제출에 대한 세부사항」 개정 공고(제2020-236호, 2020.9.1.) 관련
표준서식의 작성요령 등을 붙임과 같이 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

□ 서식의 작성요령(제6조 관련) 관련

○ 표준서식 28종(첨부1), 자율서식(첨부2), 개정 공고에서 삭제된 8종 서식(첨부3)의 작성요령은 각각
   첨부자료를 참고해 주시기 바랍니다.

첨부1) 심사자료 제출을 위한 표준서식(제3조)의 작성요령

첨부2) 표준서식 이외의 심사자료 제출 서식(제4조)의 작성요령

첨부3) 기타자료 제출을 위한 표준서식(제3조의2)의 작성요령

 

○ 이번 개정 공고에서 변경된 서식은 첨부1) 표준서식 28종만 해당되며, 이와 관련한 질의응답 자료는

   첨부4)를 참고해 주시기 바랍니다.

첨부4) 심사자료 제출을 위한 표준서식(제3조)의 작성요령 질의 응답

 

□ 기타자료 제출을 위한 표준서식(제3조2관련)

○ 개정 공고의 (별표1) 표준서식의 종류에서 제외된 8종의 세부서식(Layout)은 첨부5)를 참고해 주시기

    바랍니다.

첨부5) 기타 서식 8종(입원진료비 계산서·영수증 서식 등)

※ 세부사항은 정보통신실 심사정보표준화부(033-739-0806, 0809, 0823)로 문의하시기 바랍니다.

 

표준서식 작성요령 관련 질의·응답 건강보험심사평가원 공고 제2020-236호 관련

[1. 퇴원요약자료]
Q1 D. 퇴원 현황 > 2. 퇴원시 환자상태, 3. 사망 현황, 4. 전원 사유 모든 항목을 필수로 작성해야 하나요?
○ 아닙니다. D. 퇴원 현황 > 1. 퇴원 형태 항목의 구분코드에 따라 작성하면 됩니다.
   (구분코드)‘06: 사망’이 아닌 경우 ⇒ 2. 퇴원 시 환자상태 필수 기재
             ‘06: 사망’인 경우 ⇒ 3. 사망 현황 필수 기재
             ‘05: 전원’인 경우 ⇒ 4. 전원 사유 필수 기재

[2. 진단검사결과지]
Q1 Text형 검사결과와 Grid형 검사결과에는 각각 어떤 검사를 제출해야 하나요?
○ Text형 검사결과에는 각 병원에서 판독 소견서 또는 보고서의 형태로 관리되는 긴 값의 검사결과를

   제출하면 됩니다. 판독의사 성명과 면허번호에는 판독 소견서 또는 보고서를 작성한 판독의사의

   정보를 작성하면 됩니다.
   ※ (예시) 말초혈액도말검사, 배양검사, 골수검사, 분자·세포 유전검사 등 검사결과
○ Grid형 검사결과에는 판독 소견서 등의 형태가 아닌 짧은 값의 검사결과를 제출하면 됩니다.
   ※ (예시) 수치화된 검사결과, 숫자형은 아니지만 짧은 값의 검사결과(positive, negative 등)

 

Q2 진단검사결과지 작성 시 하나의 서식지에 하나의 검사결과만 제출할 수 있나요?
○ 아닙니다. Text형 검사결과와 Grid형 검사결과에 각각 줄을 추가하여 여러 개의 자료를 한 장에 제출

    할 수 있습니다.

[4. 병리검사결과지]
Q1 병리검사결과지 제출 시 병리번호당 처방이 여러 개일 경우 어떻게 작성해야 하나요?
○ 해당 병리번호 관련 처방내용을 ‘1. 검체검사 상세’항목에 처방개수 만큼 줄을 추가하여 작성하면

    됩니다.
    ※ (예시) 병리번호 S123456 관련 처방이 2개인 경우

B. 검사 정보                                                                                                  
1. 병리번호 S123456                2. 최종 판독일시 2020-07-05,12:00
3. 판독의사 성명 박OO             4. 판독의사 면허번호 12345
C. 검사 결과                                                                                                  
1. 검체검사 상세
처방일시             접수일시             수가코드 검사코드 검사명                                     검체부위
2020-07-01,11:00  2020-07-01,11:20  C6918    A12345  조직-블록20개이하(악성,림프절포함) Breast
2020-07-02,12:00  2020-07-02,12:00  C5673    A23456  면역조직(세포)화학검사                  Breast
2. 육안소견
 1. Specimen condition: fresh
 2. Operation: right modified radical mastectomy
 3. ~~
3. 병리학적 진단
 Breast. right. modified radical mastectomy:
 INVASIVE CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE, HISTOLOGIC GRADE
 3/3.~
4. 추가검사 면역조직-EGFR: Positive, focal

 

[6. 응급기록자료]
Q1 ‘신경학적 검사’항목은 어떻게 제출해야 하나요?
○ 의무기록에 작성된 신경학적 검사 내용을 관련 고시에 따른 7개 평가영역별로 제출하면 됩니다.

    한 줄당 ‘평가영역’에는 시행한 검사에 해당하는 7개 평가영역 중 하나를, ‘검사내용’에는 의식수준,

    지남력 등의 검사 항목 하나를, ‘검사결과’에는 해당 검사의 결과를 기재하고, 여러 가지 검사를

    시행한 경우 여러 줄로 제출하면 됩니다.
    ※ 관련 고시: 나610 신경학적 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.)

[7. 입원초진기록자료]
Q1 삭제된 B. 입원 정보 > 8. 개인력 >‘술종류/음주량/흡연상태/흡연기간’항목은 어떻게 작성하면

     되나요?
○ B. 입원 정보 > 8. 개인력 > ‘음주 내용/흡연 내용’항목에 음주·흡연 관련 내용을 평문으로 작성

    하면 됩니다.

Q2 C. 기타 정보 >‘5. 활력징후 등’항목은 모두 필수로 작성해야 하나요?
○ 아닙니다.‘5. 활력징후 등’은 제출할 내역이 있는 항목을 선택하여 작성하면 됩니다.

※ (예시)

5. 활력징후 등
측정일시               혈압   맥박  호흡  체온  산소포화도  혈당    특이사항                   
2020-07-01, 17:00 120/80   80    20    38.1     99           -       해열제투여함
2020-07-01, 17:30    -         -     -      37.4     -             -        -

 

Q3 C. 기타 정보 > 9. 산과력 > 1) 폐경여부 및 3) 임신여부 항목에서 (0) 해당없음 & (9) 기타의 차이는

    무엇인가요?
○ ‘(0) 해당없음’은 폐경이나 임신 여부를 확인할 필요가 없는 남성, 유아 등의 경우에 해당합니다.
    ‘(9) 기타’는 폐경이나 임신 여부에 대하여 Yes 또는 No를 선택할 수 없는 경우로써, 관련 진료기록

    내용을 평문으로 작성하면 됩니다.

[8. 입원경과기록자료]
Q1 입원경과기록자료 제출 시, 진료일자별로 서식을 각각 작성하면 되나요?
○ 아닙니다. 입원경과기록자료 한 장에 진료일자별로 해당 내용을 작성하면 됩니다.

[11. 중환자실기록자료]
Q1 중환자실기록자료는 중환자실에서 퇴실한 이후, 재입실한 경우마다 각각 따로 작성해야 하나요?
 ○ 아닙니다. B. 중환자실 입·퇴실 정보 탭에 1. 담당의사 성명, 2. 진료과, 3. 작성자 성명, 4. 입실,

     5. 퇴실 항목을 테이블 형태로 입실시 마다 추가하여 한 장의 중환자실기록자료에 작성하여

     제출하면 됩니다.

Q2 신생아중환자실 진료기록의 경우, 중환자실기록자료에 작성하면 되나요?
○ 아닙니다. 신생아중환자실 진료기록의 경우, 신생아중환자실기록자료 서식에 작성하고, 이외의

    중환자실 진료기록의 경우에는 중환자실 기록자료에 작성하면 됩니다.

 

[13. 마취기록자료]
Q1 마취 중 감시 및 측정은 어떻게 작성해야 하나요?
 ○ 마취 중 감시 종류에 따라, 감시 측정 항목들을 측정 일시별로 작성하면 됩니다. 다만,‘2. 마취 중

     감시’에서 (07) 신경근감시를 선택한 경우는 ‘TOF’를 반드시 기재해야 합니다.(측정 내역이 없는

     경우 ‘-’기재)
      ※ (예시) 중심정맥압, 말초산소포화도, 신경근감시를 시행한 경우

C. 마취 중 정보                                                                                              
2. 마취 중 감시
1) 마취 중 감시여부 ○(1) Yes ○(2) No
  · 종류 ■(01) 중심정맥압감시
          □(02) 침습적동맥압감시
          ■(03) 말초산소포화도감시
          □(04) 파형변이지수감시
          □(05) 순환기능감시
          □(06) 신경생리추적감시
          ■(07) 신경근감시
          □(08) 대뇌산소포화도감시
          □(99) 기타 ( )
4. 마취 중감시측정
측정일시             산소포화도 대뇌산소포화도   TOF               BIS  CO  CVP  특이사항
2020-01-01,09:00      100                             ○(1)ratio( )                                    
                                                              ●(2)count(1/4)                               
2020-01-01,09:30      100                                -                                              
2020-01-01,10:30                                           -                              6              

 

[16. 기타간호기록자료]
Q1 낙상 및 욕창 예방간호기록자료가 삭제되었는데, 기존에 전송하던 낙상·욕창 관련 자료는 더 이상

     제출할 수 없나요?
 ○ 아닙니다. 기타간호기록자료의 ‘간호사정 및 평가’항목으로 자료를 제출할 수 있습니다. 또한 욕창

     상태, 상처 등에 대한 사진을 제출하고자 하는 경우 ‘첨부’항목으로, 예방간호기록은 ‘간호기록’항목
      으로 제출할 수 있습니다.

Q2 기타간호기록자료의 ‘간호사정 및 평가’항목은 어떤 내용을 작성해야 하나요?
 ○ 심사자료로 제출하고자 하는 간호사정과 평가 내용을 작성하면 됩니다.
     낙상, 욕창, 통증평가 등을 포함하여, 모든 간호사정과 평가 내용을 작성할 수 있으며, 도구를 사용하지

     않은 경우에는 평가일시와 결과 항목만 작성하면 됩니다.

[18. 응급간호기록자료]
Q1 응급간호기록자료의 ‘환자상태 척도’항목은 어떻게 작성해야 하나요?
○ 응급실에서 척도를 사용하여 환자상태를 측정하고 기록한 내용을 측정일시별로 사용한 척도명, 결과로

    나누어 작성하면 됩니다.

 

[20. 임상관찰기록자료]
Q1 표준서식 항목 외 임상관찰기록을 제출하려면 어떻게 해야 하나요?
○‘기타 관찰기록’항목에 측정일시, 항목명, 관찰내용, 특이사항을 각각 기재하여 제출할 수 있습니다.

 

Q2 중환자실기록자료와 임상관찰기록자료의 ‘섭취량 & 배설량’ 항목은 어떻게 작성해야 하나요?
○ 섭취량, 배설량 기록을 필요한 항목(총량, 정맥, 배뇨, 기타)별로 나누어 작성하면 됩니다.

    측정시작일시와 측정종료일시는 각 기관별로 사용하는 단위(8시간 혹은 24시간 단위, 필요시

    1시간 단위)로 작성하면 됩니다.

[21. 투석기록자료]
Q1 지속적신대체요법 ‘I&O 등’항목은 어떻게 작성해야 하나요?
○ ‘1. 시작종료일’ 항목에 따른 섭취량 및 배액량을 일자별로 작성하면 됩니다.
    (섭취량) 총량=정맥+기타+해당일자 수혈량의 합
    (배설량) 총량=투석배액+배뇨+해당일자 기타배액량의 합

 

D. 지속적신대체요법                                                                                   
1. 시작종료일   시작일자 2020-01-20                               종료일자 2020-01-31
2. I&O 등        1) 기본
                    측정일자          섭취량              배설량               환자상태
                                    총량  정맥 기타   총량 투석배액 배뇨
                   2020-01-20   2900 2530        2800 2000 0            ■(1) 인공호흡기 적용
                                                                                       □(2) ECMO 적용
                                                                                       □(9) 기타( )
                   2) 수혈
                        측정일자                  종류                                         수혈량
                     2020-01-20             ○(1) 전혈                                          250
                                                 ●(2) 적혈구제제
                                                 ○(3) 혈소판제제
                                                 ○(4) 신선동결혈장제제
                                                 ○(5) 동결침전제제
                                                 ○(9) 기타 ( )
                     2020-01-20             ○(1) 전혈                                         120
                                                 ○(2) 적혈구제제
                                                 ○(3) 혈소판제제
                                                 ●(4) 신선동결혈장제제
                                                 ○(5) 동결침전제제
                                                 ○(9) 기타 ( )
                  3) 기타배액
                      측정일자                     종류                                           배액량
                      2020-01-20               복수천자                                          800

 

[25. 투약기록자료]
Q1 투약기록자료는 어떻게 작성해야 하나요?
○ 진료형태별로 투약기록자료를 각각 작성하되 처방분류별로 필수 기재 항목이 상이하므로

    작성요령의 항목 설명을 참조하여 작성하면 됩니다.
   ※ 처방분류별 필수 작성항목

처방분류	작성항목
원내, 지참약, D/C	약품코드/약품명/투여경로/1회투약량/단위/투여여부/처방진료과 /실시일시(투여여부: 정상투여인 경우)
퇴원약, 원외	약품코드/약품명/투여경로/1회투약량/단위/투여여부/처방진료과 /1일 투여횟수/총 투약일수

※ (예시) 투약기록자료

 

A. 기본 정보                                                                                                  
4. 진료형태                        ●(1) 입원 ○(2) 외래
B. 투약 정보                                                                                                  
처방일자처방분류약품코드약품명투여경로1회투약량/단위1일투여횟수총투약일수투여 여부실시일시처방진료과비고
2020-01-01   ●(1)원내
                  ○(2)지참약
                  ○(3)D/C
                  ○(4)퇴원약
                  ○(5)원외
629701851 세포탁심주1g IV 1V    ○(0)해당사항없음  2020-01-01, 08:00 진료과목:내과 내과세부전문과목:소화기내과
                                             ●(1)정상투여
                                             ○(2)미시행사유:  )

2020-01-01 ○(1)원내
                ○(2)지참약
                ●(3)D/C
                ○(4)퇴원약
                ○(5)원외
642102501 트리돌주50mg IV 1amp ○(0)해당사항없음   진료과목:내과 내과세부전문과목:소화기내과통증있을때
                                               ○(1)정상투여
                                               ●(2)미시행사유: D/C)

2020-01-11  ○(1)원내
                 ○(2)지참약
                 ○(3)D/C
                 ●(4)퇴원약
                 ○(5)원외
642102480 트리돌서방정 po 1T 3 10 ●(0)해당사항없음  진료과목:내과 내과세부전문과목:소화기내과
                                                ○(1)정상투여
                                                ○(2)미시행 사유: )

 

복사본 첨부1. 심사자료 제출을 위한 표준서식(제3조)의 작성요령.xlsx

0.38MB

복사본 첨부3. 기타자료 제출을 위한 표준서식(제3조의2)의 작성요령.xlsx

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복사본 첨부5. 기타 서식 8종(입원진료비 계산서_영수증 서식 등).xlsx

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복사본 첨부2. 표준서식 이외의 심사자료 제출 서식(제4조)의 작성요령.xlsx

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