2020-33호 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 일부개정안 발령 : 2020-02-10

2020-33호 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 일부개정안 발령 : 2020-02-10
손석훈( ☎ 044-202-3505 )/ 요양보험제도과/ 일부개정 / 고시/개정일 : 2020-02-10

붙임과 같이 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 일부개정안을 발령합니다.

보건복지부 고시 제2020-33호

 

「노인장기요양보험법」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제30조제5항 및 제31조제4항에 따른 「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2018-285호, 2018. 12. 26.)를 다음과 같이 개정·고시합니다

 

「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 일부개정안

 

1. 개정이유

노인복지법 등 관계법령 개정 사항을 청구 및 심사·지급업무 처리기준에 반영하여 별지 서식의 용어를 정비하는 등 청구 및 심사·지급 업무의 원활한 운영을 도모하고자 함

 

2. 주요내용

가. 노인복지법 등 관계법령 개정사항 반영 등 용어 정비(안 제3조, 안 제5조 등)

 

3. 참고사항

가. 관계법령 : 해당사항 없음

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합 의 : 해당기관 없음

라. 기 타 : 신․구조문대비표, 별첨

「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 일부개정안

 

장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조 중 “요양기관의”를 “의료기관의”로 한다.

제3조 중 “요양기관이”를 “의료기관이”로 한다.

제5조제1항 중 “요양기관은”을 “의료기관은”으로 한다.

제6조 각 호 외의 부분 중 “요양기관이”를 “의료기관이”로 한다.

제7조제1항 전단 중 “요양기관은 전자문서교환방식으로 장기요양 급여비용”을 “의료기관은 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용”으로 하고, 같은 조 제2항 전단 중 “장기요양 급여비용”을 “장기요양급여비용”으로, “요양기관이”를 “의료기관이”로 각각 하며, 같은 항 후단을 다음과 같이 한다.

이 경우 자료는 제6조에 따른 청구서 등의 접수일 이전에 공단에 도달하여야 한다.

제8조 중 “(노인요양시설”을 “(시설급여”로 한다.

제9조제1항 중 “장기요양 급여비용”을 “장기요양급여비용”으로 한다.

제10조제2항 중 “방문요양급여, 방문목욕급여, 방문간호급여, 주·야간보호급여, 단기보호급여”를 “방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호”로 한다.

제11조제2항 중 “본인일부부담률”을 “본인부담률”로 한다.

제13조 중 “요양기관에”를 “의료기관에”로 한다.

제14조 본문 중 “제47조제1항의 규정”을 “제47조제1항”으로, “본인일부부담금”을 “본인부담금”으로 한다.

제18조제5호 중 “촉탁의”를 “계약의사”로, “별표5, 별표6의 "촉탁의”를 “별표 5, 별표 6의 "계약의사”로, “별표7, 별표8의 "촉탁의”를 “별표 7, 별표 8의 "계약의사”로 각각 한다.

제20조를 다음과 같이 한다.

제20조(청구서 등 작성요령) 제6조의 청구서 등 작성요령은 별첨 1의 "청구서 및 청구명세서 작성요령", 별첨 2의 "기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령", 별첨 4의 "장기요양 계약의사 활동비용 청구서 및 청구명세서 작성요령", 별첨 5의 "장기근속 장려금 청구서 및 청구명세서 작성요령"과 같다.

제21조제1항 각 호 외의 부분 중 “요양기관으로부터”를 “의료기관으로부터”로 하고, 같은 항 제1호 중 “요양기관에”를 “의료기관에”로 하며, 같은 조 제2항 중 “요양기관은”을 “의료기관은”으로 각각 한다.

제22조제1항 중 “요양기관으로부터”를 “의료기관으로부터”로, “법 제60조에 따라 장기요양급여제공기록지”를 “장기요양급여제공기록지”로, “장기요양기관에”를 “장기요양기관 또는 의료기관에”로 하고, 같은 조 제3항 중 “요양기관이”를 “의료기관이”로 각각 한다.

제23조 중 “공단의”를 각각 “공단”으로 하고, “장기요양 급여비용”을 “장기요양급여비용”으로 한다.

제24조 제목 “(장기요양급여비용의 수급사실 확인)”을 “(장기요양급여의 수급사실 확인)으로 하고, 제목 외의 부분 중 “장기요양급여비용”을 “장기요양급여”로 한다.

제25조 제목 “(심사내역의 확인)”을 “(심사내용의 확인)”으로 하고, 제목 외의 부분 중 “공단의”를 “공단”으로, “제26조의 규정에 의한 장기요양급여비용의”를 “제26조에 따라”로 한다.

제26조제1항 각 호 외의 부분 중 “장기요양 급여비용”을 “장기요양급여비용”으로, “요양기관에”를 “의료기관에”로 하고, 같은 항 제1호 중 “장기요양급여비용 청구서”를 “청구서”로 하며, 같은 항 제2호 중 “장기요양급여비용 심사담당자”를 “심사담당자”로 하고, 같은 항 제4호 중 “장기요양급여비용 심사조정사항”을 “심사조정사항”으로 하며, 같은 항 제5호 중 “장기요양급여비용의 심사”를 “심사”로 각각 한다

제26조제2항 및 제3항 중 “요양기관에”를 각각 “의료기관에”로, 제3항 중 “제47조제1항의 규정”을 “제47조제1항”으로 각각 한다.

제26조제4항 각 호 외의 부분 중 “요양기관에”를 “의료기관에”로 하고, 같은 항 제1호 중 “규칙 제31조제3항의 규정에 의하여”를 “법 제38조제4항에 따라”로, “본인일부부담금이 규칙 제31조제2항”을 “본인부담금이 법 제38조제2항”으로, “과다하여”를 “더 많아”로, “그 과다하게 납부된 금액”을 “두 금액 간의 차액”으로 하며, 같은 항 제2호 중 “「지방세법」이 정하는 바”를 “「지방세법」”으로 하고, 같은 조 제5항 중 “따라 장기요양 급여비용의 심사지급 후”를 “따른”으로, “요양기관에 통보하여야 한다”를 “의료기관에 통보하여야 한다”로 한다.

제27조 중 “공단의”를 “공단”으로 한다.

제28조를 다음과 같이 한다.

「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2020년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

 

별표 1, 3 및 5부터 8을 별표 1, 3 및 5부터 8로 각각 하고,

별지 제2호부터 제7호, 제9호부터 제10호, 제17호부터 제29호를 별지 제2호부터 제7호, 제9호부터 제10호, 제17호부터 제29호로 각각 하며, 별첨 1, 2 및 4를 별첨 1, 2 및 4호로 각각 한다

 

부 칙 (제2020-33호, 2020.2.10.)

 

이 고시는 2020년 2월 10일부터 시행한다.

〔별표 1〕<개정 2020.2.10.>

 

 

특정내용 구분코드

 

※ 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호()는 크기를 나타냄

 

1. 명세서일련번호 단위

구분 코드	특정내용	특정내용 기재형식	작성요령 및 기재형식
M001	소명자료 구분	X(1)	전자문서교환방식, Fax 또는 우편 등으로 청구명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재
M002	생년월일 상이건	9(13)	장기요양인정서와 주민등록상의 생년월일이 상이한 경우에는 주민등록상의 생년월일을 기재
M003	주․야간보호급여 월 20일 미만 이용 사유 및 주·야간보호 내 치매전담실 급여 월 15일(인지지원등급은 9일) 미만 이용 사유	9(1)/ X(700)	주․야간보호급여를 월 20일 미만 이용하거나 주·야간보호 내 치매전담실 급여를 월 15일(인지지원등급은 9일)미만 이용하였으나 예외사유에 해당하는 경우 해당코드를 기재하되 구분코드4의 경우는 그 사유를 직접 기재 <월 20일 미만 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자의 입원 3 수급자의 사망 4 주․야간보호기관의 폐업․지정취소(폐쇄명령)․업무정지 등
M004	단기보호급여 월 15일 초과 이용 사유	9(1)/ X(700)	단기보호급여를 월 15일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접기재 <단기보호 월 15일 초과 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 가족 등의 외유․외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우 2 주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등) 3 단기보호 급여 제공기간을 연장할 수밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우
M007	삭제
M008	삭제
M009	종사자 계속근무 인정사유	9(1)/ X(700)	종사자가 퇴사, 휴직 등의 경우에도 계속 근무를 인정 사유에 해당하는 구분코드를 기재 구분코드 내 용 1 종사자가 휴직 및 퇴사 후 3개월 이내 해당기관으로 재취업하는 경우 2 종사자가 월 근무시간 미만 근무한 달이 3개월 이내인 경우 3 (기간산정) 남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제19조에 따른 육아휴직 후 해당 장기요양기관으로 복직하는 경우 그 휴직 기간(1년) 4 대표자가 동일한 장기요양기관으로 기관기호 및 급여유형이 다른 기관에서 근무한 경우 5 근무하고 있는 장기요양기관의 급여유형이 변경되어 장기요양기관 기호가 변경된 경우 6 근무하고 있는 장기요양기관이 중간에 합병 또는 포괄적 양수·양도 등으로 인해 장기요양기관 기호가 변경되었다고 하더라도 직원에 대한 포괄적 고용승계가 이루어진 경우 7 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(이하 “급여 고시”라 한다.) 제57조 제1항에 따른 업무를 수행하기 전 해당기관에서 요양보호사 또는 간호(조무)사로 근무한 경우 8 ⌜산업재해보상보험법⌟에 따른 업무상 질병으로 근무하지 못한 경우 9 ⌜남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률⌟제19조의2에 따른 육아기 근로시간 단축으로 인하여 월 근무시간 미만으로 근무한 경우 10 ⌜근로기준법⌟에 따른 구제명령이 확정된 부당해고 기간 동안 근무하지 못한 경우 11 (기간연계) 육아휴직 후 해당 장기요양기관으로 복직하는 종사자의 육아휴직 기간이 3년의 범위 내에 있는 경우
M012	단기보호급여 월 9일 초과 이용 사유	9(1)/ X(700)	단기보호급여를 월 9일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접기재 <단기보호 월 9일 초과 이용 사유코드> 구분코드 내 용 1 가족 등의 외유․외출, 병원치료, 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우 2 주거환경의 일시적 변화(이사, 공사 등) 3 단기보호 급여 제공기간을 연장할 수밖에 없는 불가피한 사정이 있는 경우
M013	삭제
M999	기타내용	X(700)	기타 명세서 참고내용을 기재 - 평문(Free Text) ※ 영문(700자), 한글(350자)

 

 

 

2. 제공일 단위

구분 코드	특정내용	특정내용 기재형식	작성요령 및 기재형식
S301	2인의 요양보호사 동시 방문요양 급여 제공사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	요양보호사 2인이 동시에 방문요양급여를 제공한 경우 수급자 등의 동의내용과 신체적 ․정신적 상태에 관한 사항을 기재하되, 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재 구분코드 내 용 1 수급자 등의 신체적․정신적 상태 2 수급자 등의 폭력행위, 방해행위 3 기타
S302	주ㆍ야간보호기관 숙박 제공 여부	ccyymmdd/99(1)/X(700)	천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호기관에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 해당 구분코드를 기재하되, 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재 <숙박제공여부 구분코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 기타 부득이한 사유
S303	방문목욕급여 주1회 초과 제공사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	방문목욕급여를 주1회 초과하여 제공한 경우 초과 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재 <방문목욕급여 주1회 초과사유 코드> 구분코드 내 용 1 요실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우 2 변실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우 3 기타 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우
S304	목욕제공장소	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	방문목욕급여 제공방법(「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제24조제1항제2호)에 따라 가정이 아닌 장소에서 방문목욕급여를 제공하는 경우 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 목욕장소를 직접 기재 <목욕제공장소 코드> 구분코드 내 용 1 노인장기요양보험법 제31조 및 제 32조에 따라 목욕실이 갖추어진 장기요양기관 2 공중위생관리법에 따라 목욕설비가 갖추어진 대중목욕탕 3 기타
S306	인지활동형 방문요양급여 120분 미만 이용사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	인지활동형 방문요양급여를 120분 이상 이용하지 못하는 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 5의 경우는 직접 기재 <120분 미만 이용사유 코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자 입원 3 사망 4 제공자-수급자 간 친밀한 관계가 형성되지 않은 경우 5 기타
S307	5등급 수급자의 주․야간보호급여 8시간 미만 이용사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 수급자가 주․야간보호급여를 1일 8시간 미만 이용한 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재 < 주․야간보호급여 8시간 미만 이용사유 코드> 구분코드 내 용 1 천재지변 2 수급자 입원 3 수급자 사망 4 기타
S308	5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용 사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용사유 코드를 기재   < 5등급 수급자의 일반 방문요양급여 이용사유> 구분코드 내 용 1 주․야간보호급여를 1일 8시간 이상 이용 2 5등급 수급자가 천재지변, 입원, 사망 등으로 주·야간보호급여를 1일 8시간 미만으로 이용하는 경우
S309	치매가족휴가제 종일 방문요양 간호(조무)사 방문여부	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	종일 방문요양 급여제공 중에 방문한 간호(조무)사의 성명과 방문일시를 기재
S310	월 4일 270분 이상 연속 방문요양급여 제공 사유	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	월 4일 270분 이상 연속하여 방문요양급여를 제공한 경우 수급자 등의 동의 내용과 요청사유를 기재
S311	주·야간보호 인지활동형 프로그램 특례	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	5등급 또는 인지지원등급 수급자에게 인지활동형 프로그램을 제공하지 못하였으나 예외사유에 해당하는 경우 해당코드를 기재하되 구분코드2의 경우는 그 사유를 직접 기재 구분코드 내 용 1 프로그램관리자가 퇴사한 날로부터 21일이 경과하지 않은 경우 2 그 외 천재지변 등 부득이한 사유 3 제1호 외의 사유로 프로그램관리자를 채용하지 못하여 5등급 수급자에게 인지활동형 프로그램을제공하지 못한 경우
S312	인지활동형 프로그램관리자	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	주‧야간보호기관에서 인지활동형 프로그램을 계획한 프로그램 관리자를 기재
S313	인지활동형 프로그램제공자	ccyymmdd/ 9(1)/X(700)	주‧야간보호기관에서 인지활동형 프로그램을 제공한 프로그램제공자를 기재
S999	기타 내용	ccyymmdd/X(700)	서비스 제공일별 기타 참고내용을 기재 - 평문(Free Text) ※ 영문(700자), 한글(350자)

 

〔별표 3〕<개정 2020.2.10.>

 

방문간호급여 세부내용구분코드

구분코드	항 목	급여제공내용
S021	기본	혈압, 맥박, 체온 측정
S061	건강관리	1. 관절오그라듦 예방
		2. 투약관리
		3. 기초건강관리
		4. 인지훈련
S071	간호관리	1. 욕창관리
		2. 영양관리
		3. 통증관리
		4. 배설관리
		5. 당뇨발관리 등
		6. 호흡기간호
		7. 투석간호
		8. 구강간호

[별표 5] <개정 2020.2.10.>

계약의사 진찰사유 구분코드((한)의과)

S051

구분코드	항 목	급여제공내용
A	문제행동	(01)배회, (02)수면장애, (03)폭력적 행동, (04)과식, (05)목욕거부 등
B	낙상발생	(01)낙상발생
C	탈수	(01)점막건조, (02)소변량 감소, (03)피부긴장도 감소, (04)졸림, (05)피로, (06)체중감소, (99)기타
D	소화기계 장애	(01)설사, (02)변비, (03)구토, (99)기타
E	영양상태 변화	(01)식욕부진, (02)연하장애, (03)체중감소(최근 1개월내 5%이상 또는 6개월 내 10% 이상), (99)기타
F	통증	(01)통증
G	피부손상	(01)욕창, (02)피부궤양, (03)창상, (04)두드러기, (05)국소감염, (99)기타
H	출혈	(01)혈뇨, (02)혈변, (03)흑변, (04)질출혈, (99)기타
I	빈혈	(01)빈혈
J	약물관리	(01)약물부작용, (02)약물처방 요청
K	감염관리	(01)열, (02)도뇨관 등 관리, (99)기타
L	의식상태 변화	(01)의식상태 변화
Z	기타	(99)기타

[별표 6] <개정 2020.2.10.>

계약의사 진찰사유 구분코드(치과)

S052

구분코드	항 목
1	구강위생 집중관리(구강청결 유지) 필요
2	흡인성 폐렴예방
3	저작장애
4	구강기능 장애로 인한 섭식연하장애
5	치아, 치주 및 안면 통증
6	구강건조증
7	구강 내 염증 ․ 병소
99	기타 치과 질환

[별표 7] <개정 2020.2.10.>

 

계약의사 진찰내용 구분코드((한)의과)

S053

구분코드	항 목	급여제공내용
A	환자상태평가	(01)환자상태 평가
B	건강관리 및 지도	(01)운동, (02)낙상관리, (03)감염관리, (04)수분섭취, (05)음식물 섭취, (06)도뇨관 관리, (07)통증관리, (08)약물부작용 관리, (09)정기검진 및 예방접종, (10)응급상황, (99)기타
C	수급자 건강상담	(01)수급자 건강상담
D	투약처방	(01)투약 처방
E	의료기관 이송권유	(01)병원 등 이송
Z	기타	(99)기타

[별표 8] <개정 2020.2.10.>

 

계약의사 진찰내용 구분코드(치과)

S054

구분코드	항 목
1	구강검진
2	구강위생관리
3	구취관리
4	틀니관리 : 틀니위생 관리 및 지도, 틀니에 의한 상처 관리, 틀니 조정
5	구강 내 연조직 병소 예방 및 관리
6	약물의 구강 내 부작용 관리
7	구강건조증에 대한 치과적 관리
8	섭식연하 지도
9	전문가 구강위생 관리
10	투약 처방
11	의료기관 이송 권유
12	교육 : 입소자 교육, 요양보호사 교육
99	기타

■ 장기요양급여비용 청구 및 심사지급업무 처리기준 [별지 제2호서식] <개정 2020.2.10.>

장기요양급여비용 청구서 ( 년 월분)

※색상이 어두운 란은 공단에서 기재합니다.

접수번호

장 기 요 양 기 관

기호

명칭

청구 구분

[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구

전화번호

- -

주소

□□□□□

E-MAIL

급여종류‧ 기관유형 (급여형태)

노인요양시설 [ ]

노인요양공동생활가정 [ ]

노인요양시설 치매전담실 가형1 [ ] 가형2 [ ]

치매전담형 노인요양공동생활가정 [ ]

노인요양시설 치매전담실 나형1 [ ] 나형2 [ ]

주ㆍ야간보호 내 치매전담실 [ ]

방문요양[ ]

방문목욕[ ]

방문간호[ ]

주ㆍ야간보호[ ]

단기보호[ ]

복지용구[ ]

건수

장기요양 급여비용총액

가산 후 총액

본인부담금

청구액

가산 후 청구액

급여비용 가산금액

「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다.   [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 감경대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따라 의료급여를 받는 사람)   첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매     청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인)   국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

★장기요양급여비용_청구_및_심사·지급업무_처리기준_일부개정안_(최종안).hwp

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