산소치료 처방전 2019.7.1[건강보험/의료급여]2019-140호, 2019-137호

* 산소 처방전

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의5서식] <신설>
산소치료 처방전
□ 재발급
수진자 (진료받은 사람)		건강보험증 번호					성명
		주민등록번호(외국인등록번호)					전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목
상병		상병명				상병코드
산소처방 지시사항 (1일에)	안정 시	L/분					시간
	운동 시	L/분					시간
	취침 시	L/분					시간
동맥혈 가스검사 결과		□ 산소분압(PaO2)이 55㎜Hg 이하 □ 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
		□ 산소분압(PaO2)이 56~59㎜Hg □ 산소포화도(SaO2)가 89% 이상					□ 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
산소포화도 검사결과		□ 산소포화도가 88% 이하
		□ 산소포화도가 89% 이상			□ 적혈구 증가증(헤마토크릿 55% 초과) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압
호흡기장애 정도		1. 심한 정도                                   2. 심하지 않은 정도
처방전 사용기간		발급일로부터 처방기간 까지
산소치료 처방기간		.      .      .     ∼     .      .       . 까지
년       월       일
요양기관 명칭			(요양기관 직인)
요양기관 기호
담당의사			(서명 또는 인)	면허번호				제                호
전문과목				전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행 할 수 있습니다. 4. 처방기간은 1년 이내입니다. 5. 발급일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 주민등록번호(외국인등록번호)란에 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. 7. 가정산소치료 서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오. 8. 2019.7.1전 호흡기장애 1급 또는 2급으로 확인되는 경우에는 별도의 검사 없이 처방전 발급이 가능합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제6호서식] <신설 2019. 7. 1.>
산소치료처방전
[ ] 재발급
보장기관명(기호)
진료받은 사람		성명			주민(외국인)등록번호
		전화번호			휴대전화번호
		주소
진 료 과 목
상 병		상병명			상병코드
산소처방 지시사항 (1일에)	안정 시	L/분				시간
	운동 시	L/분				시간
	취침 시	L/분				시간
동맥혈 가스검사 결과		[ ] 산소분압(PaO2)이 55㎜Hg 이하 [ ] 산소포화도(SaO2)가 88% 이하
		[ ] 산소분압(PaO2)이 56~59㎜Hg [ ] 산소포화도(SaO2)가 89% 이상				[ ] 적혈구 증가증(헤마토크리트 55% 초과) [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 [ ] 폐동맥고혈압
산소포화도 검사결과		[ ] 산소포화도가 88% 이하
		[ ] 산소포화도가 89% 이상			[ ] 적혈구 증가증(헤마토크리트 55% 초과) [ ] 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 [ ] 폐동맥고혈압
호흡기장애 정도		1. 심한 정도 2. 심하지 않은 정도
산소치료 처방기간		.       .      .     ∼      .     .     . 까지
처방전 사용기간		※ 교부일로부터 처방기간까지
년       월      일
의료급여기관 명칭			(의료급여기관 직인)
의료급여기관 기호
담당의사			(서명 또는 인)	면허번호			제 호
전문과목				전문의자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ결핵과ㆍ흉부외과의 전문의가 발행하여야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. 4. 처방기간은 1년 이내입니다. 5. 발급일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 "재발급"에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 가정산소치료서비스 제공업소별로 산소발생기 종류, 서비스 내용, 서비스 가격 등에 차이가 있으므로 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 그 내용을 확인하시고 이용하십시오. 7. 2019년 7월 1일전 호흡기 장애 1급 또는 2급으로 확인되는 경우에는 별도의 검사 없이 처방전 발급이 가능합니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]