고시 2019-80 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 고시 개정 안내 2019.12.30

고시 2019-80 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 고시 개정 안내

1. 관련근거 : 고용노동부 고시 제2019-80호(2019.12.27.)
 
2. 위와 관련, 고용노동부는「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」고시를 일부 개정하여 붙임과 같이

    안내합니다.
 
<주요내용>
가. 권역외상센터 산재 중증외상환자 수가 지원 조항 신설(안 제6조의2 신설)
나. 치과보철(지르코니아 크라운) 급여 확대(안 별표 제1절)
다. 재활보조기구 수리료 명칭정비 및 삭제(안 별표 제2절)
라. 다차원심리검사 수수료 및 요양급여 신청 대행 수수료 등 인상, 주치의 면담료 신설(안 별표 제7절)
마. 재활치료 팀 회의료 인상(안 별표 제15절)
바. 건강보험 요양급여 적용기준 변경에 따른 규정 정비
  1) 광중합형 복합레진충전(안 별표 제1절) 및 기립경사훈련(안 별표 제15절)
  2) 초음파 검사료(안 제9조의3)
  3) 상급병실 사용료(안 제3조)
 
붙임 : 산재보험 요양급여 산정기준 개정 고시문 및 전문 각 1부.   끝.

｢산업재해보상보험 요양급여 산정기준｣ 일부 개정 고시
고용노동부고시 제2019 - 80호
「산업재해보상보험법」제40조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 의한 “산업재해보상보험 요양급여 산정기준”을 다음과 같이 고시합니다.
                                                                                                                2019년 12월 27일
                                                                                                                고 용 노 동 부  장 관
1. 개정이유
  산재보험 요양급여를 지급하기 위한 구체적인 범위나 비용을 규정하여 산재근로자 본인 부담을 줄이고, 산재근로자의 보호확대 및 적정치료와 재활치료를 활성화 하고자 하는 것임.
2. 주요내용
  1) 권역외상센터 지원 강화 (안 제6조의2 신설)
   - 보건복지부에서 지정한 권역외상센터의 산재 중증외상환자에 대해 수가 지원 조항 신설
  2) 치과보철 급여 확대 (안 별표 제1절)
   - 치과보철 항목으로 지르코니아 크라운을 신설하여 11개 항목에서 12개 항목으로 확대하고,

     수가(502,380원)를 지원
  3) 재활보조기구 수리료 명칭정비 및 삭제 (안 별표 제2절)
   - 뒷바퀴를 구성하는 타이어 및 튜브 부품의 개별 수가가 있으므로 중복되는 수리료 삭제
  4) 다차원심리검사 수수료 및 요양급여 신청 대행 수수료 등 인상, 주치의 면담료 신설(안 별표 제7절)
   - (다차원심리검사 수수료) 의료기관 종별 구분 없이 7,500원에서 13,000원으로 인상
   - (요양급여 신청 대행 수수료) 재해발생 후 산재보험 의료기관이 최초 내원일 기준 10일 이내 근로복지공단

      에 최초 요양급여신청서를 제출할 경우 대행 수수료(10,000원)를 100% 가산하여 지급
   - (주치의 면담료) 근로복지공단 직원이 산재근로자의 주치의와 대면하여 상담한 경우 주치의 면담료

                          (20,000원)를 지급하는 근거가 신설
  5) 재활치료 팀 회의료 인상(안 별표 제15절)
   - 재활치료 팀 회의료는 회의 참여자의 인건비 상승 등을 고려하여 회의료*를 최초 회의시 30,150원, 2회차

     부터 20,100원으로 인상
     * (개정 전) 최초 회의시 24,320원, 2회차부터 16,210원
  6) 건강보험 요양급여 적용기준 변경에 따른 규정 정비
   가. 광중합형 복합레진충전(안 별표 제1절) 및 기립경사훈련(안 별표 제15절)
   ㅇ‘광중합형 복합레진충전(’19.1.1.)과 기립경사훈련(’19.9.1.)’ 비용이 건강보험 급여항목에 포함되어 관련

      규정 삭제
   나. 초음파 검사료 (안 제9조의3)
   ㅇ’16.10월부터 국민건강보험에서 ‘제5절 초음파 검사료’로 변경되어‘제4절 초음파 검사’를‘제5절 초음파

      검사료’로 변경
   다. 상급병실 사용료 (안 제3조)
   ㅇ건강보험에서 상급종합․종합병원․병원급 의료기관의 2․3인실 입원료가 급여로 적용됨, 1인실 입원료 전액이 비급여 대상으로 변경되어 상급병실 사용료 차액’을‘상급병실 사용료’로 변경
※ 붙임: 개정고시 전문
 

2020년도 요양급여 산정기준 개정 내역

     

< 주요 개정 내용 >

❖ 권역외상센터 지원 근거 마련(제6조의2 신설)    
❖ 치과보철 ‘지르코니아 크라운’ 수가 신설(별표 제1절)
❖ 재활보조기구 수리료 명칭정비 및 삭제(별표 제2절)   
❖ 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 수가 인상 등(별표 제7절)
❖ ‘재활치료 팀 회의료’ 수가 인상(별표 제15절)
❖ 국민건강보험 요양급여 적용기준 변경에 따른 규정 정비

1. 권역외상센터 지원 근거 마련
  ❍ 산재 중증외상환자에 대한 신속한 치료를 위해 권역외상센터*의 진료수가 체계 개선 및 재활인증병원으로 연계시스템 강화 필요
      * 교통사고, 추락 등에 의한 다발성 골절・출혈 등을 동반한 중증외상환자에 대해 병원도착 즉시 응급수술이 가능하고 최적의 치료를 제공할 수 있는 시설・장비・인력을 갖춘 365일 24시간 운영되는 외상전용 치료센터(전국 17개소 중 ’19.12월 현재 14개소 공식 개소 운영 중)  
   - 응급의료 보장성 강화를 위해 이송, 치료, 의료기관 전원 단계별 수가지원을 위한 조문 신설      

개정 전	개정 후
<신설>	제6조2(권역외상센터에 대한 지원) 공단 이사장은 산재근로자의 진료와 관련하여「응급의료에 관한 법률」 제30조의2에 따라 지정된 권역외상센터를 대상으로 지원 범위 및 비용산정을 별도로 정하여 운영할 수 있다.

2. 치과보철‘지르코니아 크라운’수가 신설
  ❍ 급여로 인정하고 있는 금속도재관은 시간 경과에 따라 잇몸이 내려가면서 금속부분 노출로 인해 잇몸

      경계부위에 색이 검게 변해 심미성이 결여되어
    - 자연치아와 유사하며 우수한 강도로 생체적합성이 높은 지르코니아 크라운을 많이 사용하나 비급여로

      본인부담 비용 발생되어 요양급여로 신설   
  ❍ (수가신설) ‘지르코니아 크라운’으로 보철시행시 502,380원 인정
  ❍ (보철원칙) 심미적인 회복이 요구되는 전치부와 소구치부에 적용
    - 양질의 보철혜택을 제공하기 위해 하위재질을 우선 사용 하도록 한 진료원칙 제4항* 적용 제외
         * 보철설계시행 시 같은 조건의 두가지 설계방법 중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격

           으로 할 수 없으며, 보철재료 중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용

개정 전	개정 후
제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철금속재료는 금합금, 팔라디움합금 또는 코발트 크롬합금을 사용한다 2. ~ 6. (생략) [보철원칙] 1. ~ 10. (생략) 11. <신설>             [치과보철료] 분류번호 분 류 금액(원) <신설>	제1절 치과보철 [진료원칙] 1. 보철재료는 ----------- 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 ------. 2. ~ 6. (생략) [보철원칙] 1. ~ 10. (생략) 11. 분류번호 카-18: 지르코니아 크라운은 심미적 회복이 요구 되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되,〔진료원칙〕 제4항을 적용하지 아니한다. ◦ 사용재료는 순수지르코니아(ZrO2)에 약3~5% 정도의 안정화제(stabilizer)를 첨가하며, 국제 표준화 시험법       (ISO6872, ISO13356, ISO10993)에 적합 하여야 한다. [치과보철료] 분류번호 분 류 금액(원) 카-18 지르코니아 크라운 502,380원

3. 재활보조기구 수리료 명칭정비 및 삭제 
  ❍ (명칭정비) 국민건강보험 기준 개정*에 따른 휠체어 수리료 명칭 정비 
      * ’18.7.2.부터 수동휠체어가 일반형, 활동형, 틸팅형/리클라이닝형으로 세분화
  ❍ (중복 수리료 삭제) 뒷바퀴를 구성하는 타이어 및 튜브 부품의 개별 수가와 중복되는 수리료 삭제

개정 전

개정 후

제2절 재활보조기구 [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 4. 재활보조기구 수리료 구분 분류 번호 분류 금액(원) 휠 체 어 타68 시트 교환 27,000 타69 등받이 교환 27,000 타70 뒷바퀴 교환 49,000 타70-1 뒷바퀴 타이어(튜브포함-일반형) 18,000 타70-2 뒷바퀴 타이어(튜브포함-활동형) 21,000 타70-3 뒷바퀴 타이어 교환 12,000 타70-4 뒷바퀴 튜브 교환 6,000 타71 앞바퀴 교환 25,000 타72 팔받침 교환 12,000 타73 발판 교환 14,000 타74 핸드림 교환 25,000 타75 브레이크 교환 14,000 타77-1 12인치 뒷바퀴 타이어(튜브포함-전동) 32,000 타78-1 16인치 뒷바퀴 타이어(튜브포함-전동) 40,000 타83 옆받이 교환 16,000 타85 요크 교환 30,000 타94 팔걸이 교환 17,000 타95 발걸이 교환 35,000

제2절 재활보조기구 [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한] 4. 재활보조기구 수리료 구분 분류 번호 분류 금액(원) 휠 체 어 타68 시트 교환(일반형) 현행과 같음 타69 등받이 교환(일반형) 현행과 같음 타70 뒷바퀴 전체 교환(일반형) 현행과 같음 타70-1 <삭제 2019.12.27> 타70-2 <삭제 2019.12.27> 타70-3 뒷바퀴 타이어 교환(일반형) 현행과 같음 타70-4 뒷바퀴 튜브 교환(일반형) 현행과 같음 타71 앞바퀴 교환(일반형) 현행과 같음 타72 팔받침 교환(일반형) 현행과 같음 타73 발판 교환(일반형) 현행과 같음 타74 핸드림 교환(일반형) 현행과 같음 타75 브레이크 교환(일반형) 현행과 같음 타77-1 <삭제 2019.12.27> 타78-1 <삭제 2019.12.27> 타83 옆받이 교환(일반형) 현행과 같음 타85 요크 교환(일반형) 현행과 같음 타94 팔걸이 교환(일반형) 현행과 같음 타95 발걸이 교환(일반형) 현행과 같음

  ❍ (다차원심리검사 수수료 인상) 재해 초기에 적정 사회심리재활서비스 조기 연계 및 의료기관 실시 유인책 강화를 위해 검사 수수료 인상
  ❍ (요양급여신청 대행 수수료 개선)  재해발생 후 의료기관 최초 내원일*부터 최초요양 신청서를 10일 이내 공단에 제출한 경우 100% 가산하여 지급
        * 최초 요양신청서를 제출한 의료기관의 진료 초일
❍ (주치의 면담료 신설) 의료기관을 방문하여 산재노동자에 대한 치료, 재활, 직업복귀 가능성 등에 대하여 주치의와 대면상담 실시한 경우 지급

개정 전

개정 후

제7절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 [지급원칙] 1. ~ 12. (생략) 13. 보험급여청구서 대행 신청 수수료는 산재보험 의료기관이 산재신청인의 위임(동의)를 받아 토탈서비스를 이용하여 대행 신청한 경우에 보험급여청구서의 종류에 따라 산정한다.   14. <신설>             [수수료] 분류 번호 분 류 금액(원) 상급종합 병 원 종 합 병 원 병원 의원 너-11 다차원심리검사(L형)수수료 7,500 7,500 7,500 7,500 <신설>

제7절 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 [지급원칙] 1. ~ 12. (생략) 13. 요양급여신청서(최초) ----------------- ----------------------------- ------경우 산정하고, 의료기관 최초 내원 일부터 10일이내 제출한 경우 100분의 100을 가산한다. 14. 주치의 면담료는 주치의가 공단직원과 대면하여 산재근로자에 대한 치료·재활·직업복귀 가능성 등 상담을 실시한 경우 지급하되, 동일한 산재근로자에 대하여 1일 2회 이상 상담을 실시한 경우 1회만 산정한다. 다만, 「산업재해보상보험법」제11조제2항에 따라 설치․운영하는 의료기관의 소속직원이 주치의와 면담한 경우는 지급하지 아니한다.   [수수료] 분류 번호 분 류 금액(원) 상급종합 병 원 종 합 병 원 병원 의원 너-11 다차원심리검사(L형)수수료 13,000 13,000 13,000 13,000 너-18 주치의 면담료 20,000 20,000 20,000 20,000

5.‘재활치료 팀 회의료’수가 인상 
  ❍ 적극적인 재활치료 및 치료의 질 향상을 위해 여러 분야의 전문가가 참여하므로 회의 참여자의 인건비 상승 등 고려하여 수가 인상

개정 전	개정 후
제15절 재활치료료 3. 기본진료료 [치료종류 및 금액] 분류번호 분류 금액(원) 오-1 재활치료 팀 회의료 가. 최초 나. 2회차 부터   24,320 16,210	제15절 재활치료료 3. 기본진료료 [치료종류 및 금액] 분류번호 분류 금액(원) 오-1 재활치료 팀 회의료 가. 최초 나. 2회차 부터   30,150 20,100

6. 국민건강보험 요양급여 적용기준 변경에 따른 규정 정비
[1] 광중합형 복합레진 충전 및 기립경사훈련
 ❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제10조제2항*에 따라 건강보험의 개정된 규정이 시행되는 날부터 건강보험 규정에 따라 산정    
   - 산재보험에서 별도로 인정하고 있던 ‘카-17 광중합형 복합레진 충전 및 어-6 기립경사훈련’ 비용이 건강보험 급여항목에 포함되어 관련 규정 삭제

개정 전	개정 후
제1절 치과보철 [보철원칙] 1. ~ 9. (생략) 10. 분류번호 카-17: 광중합형 복합레진충전은 외상으로 인한 일부치아파절에 광중합형 복합레진으로 충전한 경우 적용한다. [치과보철료] 분류번호 분 류 금액(원) 카-17 광중합형 복합레진 충전(1치당) 100,000	제1절 치과보철 [보철원칙] 1. ~ 9. (생략) 10. <삭제>     [치과보철료] 분류번호 분 류 금액(원) 카-17 삭제<2019.12.27.>
제15절 재활치료료 1. 전문재활치료 [치료 종류 및 금액] 분류번호 분류 산정기준 금액(원) 어-6 기립경사훈련 (Tilt Training Treatment) 1.~2. (생략) 4,910	제15절 재활치료료 1. 전문재활치료 [치료 종류 및 금액] 분류번호 분류 산정기준 금액(원) 어-6 삭제<2019.12.27.>

[2] 초음파검사
  ❍ ’16.10월부터 초음파 검사가 건강보험 행위․비급여 목록표 및  급여 상대가치 점수 제1편제2부제2장제4절에서 제5절 ’초음파 검사료’로 변경되어 관련 규정 정비

개정 전	개정 후
제9조의3(초음파검사) ①～ ② (생략) ③ 초음파검사에 소요되는 비용은 보건복지부 장관이 고시한 행위 및 상대가치점수 제1편제2부제2장 제4절〔초음파 검사〕의 분류번호에 따른다.	제9조의3(초음파검사) ①～ ② (생략) ③ ------------------------- -------------------------제5절〔초음파 검사료〕---------.

[3] 상급병실 사용료
  ❍ 국민건강보험에서 상급․종합․병원급 의료기관의 2․3인실 입원료가 급여로 적용됨에 따라 1인실 입원료

       전액이 비급여 대상으로 변경되어 규정 정비
       * 상급종합 및 종합병원은 ’18.7월부터, 병원 및 한방병원은 ’19.7월부터 급여로 적용
   - 다만, 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3호* 단서 규정에 해당되는 상급병실 사용료는 급여로 인정 
      * 종합병원 이상에서 상병상태가 응급・수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없는 경우 7일 이내 인정, 증상이 위중하여 의사 또는 간호사가 수시로 적절한 조치를 하여야하나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병상을 사용한 경우에는 입원기간 제한 없이 인정

개정 전	개정 후
제3조(비급여대상) (생략) 1. ～ 2. (생략) 3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 가. ～ 나. (생략)	제3조(비급여대상) (생략) 1. ～ 2. (생략) 3. 상급병실 사용료. ---------------- --------------------. 가. ～ 나. (생략)