산재보험 1인실 입원료 청구방법 안내 2019.7.1

산재보험 1인실 입원료 청구방법 안내 2019.7.1
1. 관련근거 : 근로복지공단 토탈서비스 공지사항 (2019.7.1.)

2. 2019.7.1.부터 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 시행과 관련하여 산재보험 상급병상 청구방법을 첨부파일로 안내합니다.

산재보험 상급병상(1인실) 입원료 청구 안내

1.검토배경

❍2019.7.1.부터 국민건강보험 기준*의 개정에 따라 산재환자가 1인실을 사용하는 경우 기본입원료 지급

  이 불가(간호간병통합서비스 1인실 포함)하며「산재보험 요양급여 산정기준」제3조제3항1)이외에 사용하

   는 상급병상 입원료는 비급여
   *「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 제4호: 상급종합병원 및 의료법 제3조

      제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 제외)의 상급병상(1인실)을 이용하는 경우 입원료를 포함

      한 입원실 이용비용 전액

1) 산재보험 요양급여 산정기준 제3조(비급여대상) 법 제40조에 따른 요양급여의 범위에서 제외되는 사항은 다음 각 호의 어느 하나와 같다.
3.상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
  가.종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나

      일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정.

      다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
  나.증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를

      해야할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실･격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피

      하게 상급병실을 사용한 경우 

2.청구방법

○ 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3항에 해당하는 경우
    -상급병상 청구코드(AAAAAA)와 건강보험 비급여코드를 같이 청구

코드	코드명	진료기간		단가	수량	일수	인정총수량	청구금액
AB900	1인실 입원료	20190701	20190705	0	1	5	5	0
AAAAAA	상급병상입원료	20190701	20190705	150,000(예시)	1	5	5	750,000

○ 산재보험 요양급여 산정기준 제3조제3항에 해당하지 않는 경우
  -상급병상 입원료 청구는 건강보험과 동일하게 청구

코드	코드명	진료기간		단가	수량	일수	인정총수량	청구금액
AB900	1인실 입원료	20190701	20190705	0	1	5	5	0

< 1인실 입원료 비급여코드 >

종별		의과	한방
기존	상급종합병원	AB900	15900
추가	종합병원	AB901	15901
	병원	AB902	15902
	한방병원	AB903	15903

○ 특정내역

• 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드

   “JX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재
▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd
▸병원 1인실 입원 시 작성예시
    <예시> 입원기간: ’19.7.1.~7.4.
    ⇒ 작성: JX999 20190701/20190704

구분코드	특정내역	기재형식	설명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 -평문(FreeText)

기타 문의사항: 근로복지공단 요양부 052) 704-7494~9