2020년 1월 적용 정책가산 세부 평가계획을 첨부파일로 게재하오니 참고하시기 바랍니다.
○ 적용일 : 2020.1.1.입원환자부터(요양개시일 기준)
※ 지표별 세부기준, 등급구간 등은 변경될 수 있음
‘20.1. 신포괄 정책가산 평가계획(안)
2019. 10.
건강보험심사평가원 포괄수가실
‘20.1.정책가산평가계획
1. 평가 목적
○「신포괄지불제도 시범사업 지침 」요양급여비용 산정방법에 의거 가산 수가 산정을 위한 기준 (별표 1)
에 따른 평가를 통해 비급여축소 , 효율화 및 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위함
2. 평가 기준 및 절차
가. 평가 대상 기관
○ 시범사업 지침 제 1장.2 절.다. 시범사업 대상기관으로 지정 받은 의료기관
나. 평가영역별 평가지표
○ 정책가산 평가항목 및 비율 (별표 1) 에 따른 평가영역별 평가지표 33개
-신포괄수가 참여 여부는 지표값 산출대상에서 제외
-보훈위탁진료 요양기관의 상이처 ·무자격자 진료 대상건은 건강보험에 포함하여 산출
다. 평가 대상 기간
○ 진료 (운영 )실적 : 별표 2‘정책가산 평가지표 세부기준 ’의 기준시점 참조
○ 인력 및 시설 : 2019.10.31. 일부 지표는 별도 정한 기간 (시점 ) 적용
라. 평가 방법
○ 5개 영역 (참여 , 효율 ·효과성 , 공공성 , 의료의질 , 비급여 )의 33 개 평가지표값 산출
○ 세부 평가기준 (별표 2) 에 따라 평가 점수가 높은 의료기관을 우수한 기관으로 함
○ 평가점수에 따른 등급 (차등 )화 적용
마. 결과 통보
○ 기관별 평가결과 통보 (2019. 11 월중 ) 다만 , 간호등급 , 간호 ·간병통합서비스 지표는 분기별 통보
바. 이의 신청
○ 평가결과를 통보받은 날로부터 14 일 이내 신청 가능
3. 평가 자료
가. 간호등급 , 취약지여부 , 필수시설 구비여부 등 인력 및 시설 관리 지표는 건강보험심사평가원에 신고된
자료 활용
나. 정보관리 평가 관련지표는 포괄수가운영부 평가자료 활용
다. 원가자료제출 및 정확도 , 간호 ·간병 통합서비스 참여는 국민건강 보험공단 해당 자료 활용
라. 경영성과 지표는 『지역거점공공병원 운영평가 』 결과 자료 활용
마. 감염병표본관리여부는 질병관리본부 해당 자료 활용
바. 진료실적 관련지표는 건강보험심사평가원에 청구된 자료 활용
사. 수가자료 제출 및 비급여관리 지표는 건강보험심사평가원에 제출된 수가산출 자료 활용
4. 적용일 : 2020.1.1.진료분
※ 정책가산 평가 지표 세부 기준(별표2)
<참고 >
. 일부지표의 경우 공공병원과 민간병원 구분 적용함
. 2020.1. 이후 참여기관의 경우
-지표별 참여시점 및 데이터 축적기간 고려 기준시점 (산출기간 )을 달리 적용
-신포괄 도입 이후 산출 가능한 지표값에 대하여는 한시적으로 가산비율 일괄 적용
. 지표값 산출결과에 따라 등급 구간 및 적용방법 등 일부 변경될 수 있음
[별표1] 2020년 평가 세부지표 및 가산비율
영역 | 최대비율 | 세부지표 (비율) | |
참여 | 1.참여 | 3% | 참여 ( 3.0 ) |
2.자료제공 | 2% | 수가자료 ( 0.5 ) | |
3.자료의 질 | 1% | (원가) 자료의 정확도 ( 0.5 ) | |
효율성· | 4.경영성과주1 | 5% | 병상활용도 , 기관경영수지, 생산성, 효율성 ( 5.0 ) |
5.간호등급 | 2% | 간호등급 ( 2.0 ) | |
6.간호·간병통합서비스 | 3% | 운영 여부 ( 2.0 ) | |
7.신포괄정보관리 | 5% | 의무기록 필수항목 기재율 ( 1.0 ) | |
공공성 | 8.취약계층 진료 | 4% | 의료급여(차상위 포함) 환자비율 ( 4.0 ) |
9.취약지 | 1% | 의료 취약지 ( 1.0 ) | |
| 10.필수시설 | 3% | 중환자실 혹은 응급실 운영 여부 ( 1.0 ) 음압격리실 운영 여부 ( 1.0 ) 분만실, 호스피스병동, 재활의학과,정신과병동 중 2개 이상 운영 여부 ( 1.0 ) | |
| 11.감염병 관리 | 1% | 감염병표본관리 여부 ( 0.5 ) 격리병상이용률 ( 0.5 ) | |
| 12.의료의 질 | 2% | 재입원비 ( 1.0 ) 외래방문횟수비 ( 1.0 ) | |
| 13.비급여 관리 | 3% | 비급여 비중 ( 2.0 ) 비급여 개선도 ( 1.0 ) | |
α(2%) | 비급여 감소액주2 ( 2.0 ) | ||
주1)「공공보건의료에 관한 법률」제2조에서 정한 공공보건의료기관을 대상으로 함
주2) 공공보건의료기관을 제외한 기관을 대상으로 하며 최대 비율은 변경될 수 있음
주3) 7번, 12번, 13번 지표는 시범사업 참여시기 및 데이터 축적기간 고려 평가에서 제외될 수 있음
[별표2] 정책가산 평가지표 세부기준
Ⅰ참여영역
1. 신포괄기관 참여여부
(1) 적용기준
○ 시범사업 지침에 의거 시범기관으로 지정받은 경우 인정
(2) 기준시점
○ 신포괄수가제 적용시점부터
2. 자료제출 여부
2.1 신포괄 수가자료
(1) 적용기준
○ 산출식 (100) = 수가 산출자료 기한 내 제출 (50) + 보완요구 이행 (접수점검완료 )(50)
(2) 기준시점
○ 2018 년 퇴원환자의 수가자료 제출 시점
(3) 세부기준
○ 수가 자료제출 시스템을 활용하여 일자별 진료내역 자료를 기한 내 제출함 (50)
○ 접수 후 항목별 기재착오 및 누락 등에 대한 전산점검이 완료되어 보완요구(반송)가 없는 건을
접수점검 완료로 처리(50)
2.2 원가자료
(1) 적용기준
○ 공단의 원가수집시스템을 활용한 기본장표 23개 원가자료 제출을 평가한다 .
○ 제출된 기본장표에 대한 공단의 보완 요구 이행도를 평가한다 .
○ 기본장표 23개외에추가장표 (업무비율 ,수가시간 ) 제출여부및보완요구이행도를평가한다 .
○ 산출식 (100) = 원가자료 (23 개장표 ) 제출 (원가수집시스템활용 )(30) + 23 개장표자료보완요구이행
(30) + 수가시간 기한 내 제출 및 보완요구 이행 (30) + 업무비율 제출 및 보완요구 이행 (10)
(2) 기준시점
○ 회계연도 2018 년 원가자료 제출시점
(3) 세부기준
구 분 | 내용 | 평가방법 |
1 | ·공단의 원가수집시스템을 활용하여원가자료(기본장표 23개) | 제출건 |
2 | ·기본장표 자료 보완 요구 이행 후 기한 내 제출한다. (30점) | 제출건 ×30 |
3 | ·추가장표 수가시간을 기한 내 제출한다. (15점) | ·기한내제출시15 |
4 | ·추가장표 업무비율을 기한 내 제출한다. (5점) | ·기한 내 제출 시 5 |
2.3 심사자료
(1) 적용기준
○ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 퇴원요약지와 영수증을 심사참고자료 제출 프로그램을 통해 5일이내
제출한 경우 인정
(2) 기준시점
○ 2019. 1. 1. 이후 청구분
(3) 세부기준
○ 해당환자의 신포괄청구명세서 접수일 기준 5일이내 접수여부 (공휴일 포함 )
○ 퇴원요약지와 영수증 2가지 모두 제출한 경우 인정
○ 아래에 해당하는 경우는 평가 대상에서 제외
-추가청구 (청구서 청구구분코드 ‘2’) 건
-심사 불능 건
-퇴원이 완료되지 않은 90 일 초과 계속 입원 환자
-신포괄 지침 제Ⅱ 장제2절가.(13) 해당 19 개 질병군치료 후 전문재활치료 위해 재활의학과로 전과한 경우
-수정체 소 절개 수술 (단안 또는 양안 ),수정체대 절개 수술 (단안 또는 양안 ) 등 6 시간미만 관찰 후 귀가
또는 이송한 경우
2.4 의료의 질 평가자료
(1) 적용기준
○ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 의료의질점검표 (50) 와 입원전 ·퇴원후 30 일내 외래를 방문 (내원 )한
경우 외래 진료자료를 모두 제출한 경우 인정 (50)
(2) 기준시점
○ (의료의질점검표) 2019. 1. 1. 이후 청구분
○ (외래자료) 2019 년 외래자료 제출시점
(3) 세부기준
○의료의질점검표(50 점)
-산출식 = 의료의 질 점검표 제출 수진자 수 X 100
청구 총 수진자 수
-아래에 해당하는 경우는 평가 대상에서 제외
· 추가청구 (청구서 청구구분코드 ‘2’) 건
· 심사 불능 건
· 퇴원이 완료되지 않은 90 일 초과 계속 입원 환자
· 신포괄 지침 제Ⅱ 장제2절가.(13) 해당 19 개 질병군치료 후 전문재활치료를 위해 재활의학과로 전과한 경우
· 수정체 소 절개 수술 (단안 또는 양안 ), 수정체 대 절개 수술 (단안 또는 양안 ) 등 6 시간미만 관찰 후 귀가
또는 이송한 경우
○외래 진료자료 (50 점)
-신포괄 퇴원환자가 입원 전 30 일, 퇴원 후 30 일내 외래를 방문(내원)한 환자의 기한 내 제출 여부(25 점)+
자료건수 정확도(25 점)
-산출식(청구명세서와 외래수가제출자료 비교) = 자료제출 환자 수 x100
외래방문 환자 수
3. 자료제출 정확도
3.1 수가자료
(1) 적용기준
○ 신포괄 수가산출 자료의 정확도를 평가
○ 산출식(100) = 수가자료건수 정확도 점수(15)+ 입원일자별작성 정확도 점수(15)+ 비급여 신고 정확도점수
(30)+ 수가자료 비용 정확도점수(40)
(2) 기준시점
○ 2019 년 퇴원환자의 수가자료 제출 시점
(3) 세부기준
○ 수가 제출자료 누락건수는 청구명세서 자료로 확인
○ 비급여 신고 누락건수는 비급여 신고자료로 확인
○ 수가자료 비용 정확도는 영수증 자료로 확인
구 분 | 내용 | 산출방법 |
1 | 수가자료건수 정확도 | = 1 - 자료제출 누락건수 X 15 |
2 | 입원일자별 작성 정확도 | = 1 - 일자별 자료 착오건수 X 15 |
3 | 비급여 신고 정확도 | = 1 - 신고누락 항목수 X 30 |
4 | 수가자료 비용 정확도 | = 1 - 착오건수 X 40 |
3.2 원가자료
(1) 적용기준
○ 원가자료 제출 자료 중 수가별 수익상세내역 」,「환자별 수익상세내역 」「회계전표 」의 정확도를 평가
○ 산출식 (100) = 수가별 수익상세내역 자료 정확도 점수 (60) + 환자별 수익상세내역 정확도 점수 (30)
+ 회계전표 자료 정확도 점수 (10)
(2) 기준시점
○ 회계연도 2018 년 원가자료 제출 시점
(3) 세부기준
구 분 | 내용 | 산출방법 |
1 | · 수가별 수익상세내역 장표 정확도 평가(60점) | ( 1 - 미기재‧오류 자료량 ) × 60 필수컬럼의 전체 자료량 * |
2 | · 환자별 수익상세내역 장표 정확도 평가(30점) | (1 - 미기재‧오류 자료량 ) × 30 필수컬럼의 전체 자료량 * |
3 | · 회계전표 장표 정확도 평가(10점) | (1 - 미기재‧오류 자료량 ) × 10 필수컬럼의 전체 자료량 * |
* 자료량 = column 수 × row 수
2 효율·효과성 영역
1. 경영성과
(1)적용기준
○ 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 속하는 기관으로 지역거점공공병원 운영평가 결과를 적용
(2) 기준시점
○ 2019 년도 지역거점공공병원 평가결과
(3) 세부기준
○ 산출식
① 병상이용률 =(입원연인원 /신고병상수 × 365 일) × 100
② 의료수지비율 =(의료수익 /의료비용 ) × 100
③ 전문의 1인당 조정환자수 ={조정환자수 /( 전문의연인원수 /365)} × 100
④ 직원1인당 관리비 ={관리비/( 직원연인원수 /365)} × 100
○ 4개 항목 비율에 따라 항목 당 4점으로 총 16 점 만점으로 점수 구간별 가산율 적용
점수 -------------------가산율 (%)
14 점 이상-------------- 5.0
11 점 이상 14 점 미만---- 4.0
8점 이상 11 점 미만------ 3.0
5점 이상 8점 미만-------- 2.0
5점 미만---------------- 1.0
2.간호등급
(1) 적용기준
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 2항에 따른 건강보험 입원환자 일반병동 간호관리료
차등제 현황
(2) 기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 20 일 기준 신고현황으로 적용
(3) 세부기준
○ 간호등급에 따라 구간별 가산 비율을 적용
구분 ------ 가산율
1등급 ----- 2.00
2등급 ----- 1.75
3등급 ----- 1.50
4등급 ----- 1.25
5등급 ----- 1.00
6등급 ----- 0.75
7등급 ----- -
3. 간호·간병 통합서비스
3.1. 참여여부
(1) 적용기준
○ 간호·간병통합서비스 제공기관으로 지정 받고 운영하는 기관에 인정 (국민건강보험공단 자료 활용)
(2)기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 15 일 기준 신고현황으로 적용
3.2. 병상점유율
(1) 적용기준
○ 산출식 = 포괄(통합서비스운영 )병상수 X 100
일반병상수
○ 일반병상수는 적용분기 전월 15 일기준 간호등급차등제 신고병상수 + 포괄간호운영병상수
○ 병상점유율은 국민건강보험공단 및 심사평가원 신고자료 활용
(2) 기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 15 일 기준 신고현황으로 적용
(3) 세부기준
○ 간호·간병통합서비스 병상 점유율 구간에 따라 가산비율 적용
점유율 -----------------------가산율
40% 이상 --------------------1.00
30% 이상 40% 미만----------- 0.75
20% 이상 30% 미만----------- 0.50
10% 이상 20% 미만----------- 0.25
10% 미만-------------------- 0.00
3. 정보관리 영역
3.1. 의무기록 필수항목 기재율
(1) 적용기준
○ 의무기록 서식별 필수기재 항목 작성 유 ·무
-퇴원요약 , 입원기록 , 경과기록 , 전과 ·협진기록 , 수술 ·시술기록 , 의사처방 , 간호기록 등
○ 산출식 = 인정된 항목 수 X 100
해당 환자별 의무기록 필수기재 총 항목 수
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관: `18. 7월 ~ .19. 6월 진료분
○ ‘18.8. 참여기관: `19. 2월 ~ .19. 6월 진료분
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 진료분
(3) 세부기준
○ 서식별로 환자의 인적사항과 작성일자 , 작성자 서명 (공인인증서 등 전자서명 ) 등 서식별 필수기재 항목
을 작성하여야 함
○ 퇴원요약지 내 검사소견은 진단명을 뒷받침할 수 있는 검사소견을 기재하여야 함
-검사소견 기재 시 검사날짜 , 검사명 , 검사결과 기재
○ 가족력은 입원기록지에 해당하는 항목임
○ 수술기록 등은 해당 사항이 발생한 경우 기재 (수술기록 평가 시 국소마취 수술 제외 )
○ 경과기록은 3일에 1회 이상 기재하여야 함
-전과기록, 시술기록은 경과기록에 포함하여 작성할 수 있음
-사망기록은 경과기록 횟수에서 제외
※ 서식별 필수기재 세부내용은 .요양기관업무포털-자료실 .게시 참고
3.2. 진단코딩 정확도 향상활동
(1) 적용기준
○ 진단코딩 정확도 향상 활동내용 평가
○ 산출식 = 인정된 항목 수 X 100
진단코딩 정확도 향상 활동 총 조사항목 수
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관: `18. 7월 ~ .19. 6월운영 및 활동 내역
○ ‘18.8. 참여기관: `19. 2월 ~ .19. 6월 운영 및 활동 내역
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 운영 및 활동 내역
(3) 세부기준
○ 진단코딩위원회 운영 및 활동
-위원회는 반기별 1회 이상 운영
-위원회를 통한 질병분류코드 질 향상활동 2건 이상
. 각각의 과제선정배경, 진행일정 , 기대효과 , 활동결과 포함된 자료제출
. 진행일정에 따른 중간 활동내역(결과)은 최소 분기 1회
○ 보건의료정보관리사의 진료기록 미비 관리 활동
-퇴원환자 진료기록 미비 관리 프로세스 존재(관리매뉴얼 구비)
-퇴원환자 진료기록 미비 관리 등록화면 또는 sheet 지
-퇴원환자 진료기록 미비 통계 관리 활동 유무(진료과 및 의료진별)
-재원환자 진료기록 미비 관리 활동 유무
○ 진단코딩 정보지 작성 여부
-전담 보건의료정보관리사가 작성 및 보관하여야 함
※ 재원환자 진료기록 미비 관리 활동은 신포괄 정보관리 평가 전 3개월 이상 운영 시 인정
3.3. 진단코딩 청구 정확도
(1) 적용기준
○ 신포괄 진료비 청구 시 정확한 질병분류 (진단코드 ) 적용 및 청구 여부
○ 산출식 = (1- 청구 오류 진단코딩 수 ) X 100
모니터링 심사자료 요청 건의 진단코딩 수
(2) 기준시점
○ ‘18.8.이전 참여기관: `18. 1월 ~ .18. 12 월 심사분
○ ‘18.8. 참여기관: `19. 2월 ~ .19. 6월 심사분
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 심사분
(3) 세부기준
○ 주진단 , 기타진단 중 1개 이상의 진단코딩 오류로 정산금액이 발생한 경우 1건으로 계산
○ 모니터링 심사처분에 대한 이의신청 결과 반영
○ 상단열외군 ,하단열외군 명세서 제외
3.4. 환자안전 Alert 시스템 운영 및 활용
(1) 적용기준
○ 환자안전 Alert 시스템 운영 (50 점)
-OCS, EMR 등의 시스템에 환자안전과 관련된 알림 메세지 프로그램 운영 (의약품 알러지, 감염성 질환 등)
○ 의약품 안전사용 (DUR) 정보 수용도 (50 점): 입원 (25 점), 외래(25 점)
-DUR 정보제공에 따른 처방 변경률 (100%)
· 산출식 = 처방 변경 건수 X 100
DUR 정보제공 건수
-DUR 정보제공에 따른 처방 미변경 사유 기재율 (50%)
· 산출식 = 처방 미변경 사유 기재 건수 X 100
DUR 정보제공 건수
※ DUR 관리실 모니터링자료 활용
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관 : `18. 7월 ~ .19. 6월 운영 및 활용 내역
○ ‘18.8. 참여기관 : `19. 2월 ~ .19. 6월 운영 및 활용 내역
○ ‘19.1. 참여기관 : `19. 1월 ~ .19. 6월 운영및 활용내역
(3) 세부기준
○ 의료기관 내 Alert 시스템 구축 및 운영자료 제출
-매뉴얼, 관리체계 , Alert 운영통계 , 화면설명 , 실무적용 등
○ DUR 정보제공에 따른 처방 변경률
-입원 및 외래 처방전 간 점검에 한정 (처방전 내 점검은 제외)
-동일성분 중복의약품, 병용금기 의약품 해당
○ 제외기준
<동일성분 의약품 >
-(입원)동일기관 (다른의사 ,동일의사 )내 정보제공 제외
-(외래)다른의사 간 1~2 일중복 건 산출제외
-(외래)동일의사 30 일 이내 정보제공 제외
<금기 의약품 >
-금기 (임부, 연령, 병용 ) 중 임부, 연령금기 정보제공 건 산출제외
-메트포민제와 조영제 병용금기 건 산출제외
-케토롤락주와 해진소 경구제 1일 병용금기 건 산출제외
3.5. 환자인식시스템 운영
(1) 적용기준
○ 신포괄 입원병동 전체 환자를 대상으로 경구투약, 주사 , 수혈, 검체채취 등 2가지 이상 분야에 대해 환자
정보와 제3의 매개체 (약봉지, 주사기 ., 수액팩, 수혈팩 , 검체통 등)에 각각 인식 후 전산 DB 와 연동되어
크로스체킹(일치 , 불일치 ) 이 되는 경우 인정
-전체병동 운영 시 100 점, 일부병동 운영 시 50 점
※ 일부병동의 기준: 신포괄 전체병동의 30% 이상 운영 시 인정
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관: `18. 7월 ~ .19. 6월 운영내역
○ ‘18.8. 참여기관: `19. 2월 ~ .19. 6월 운영내역
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 운영내역
(3) 세부기준
<확인 자료>
○ 환자인식시스템 도입 근거자료(계약서 등)
○ 환자인식시스템 운영 자료(매뉴얼, 운영항목 등)
<담당자 시연>
○ 신포괄 입원환자 병동의 담당자가 해당시스템 활용내용에 대해 직접 시연이 가능하여야 함
. 신포괄 입원병동은 건강보험 행위 급여 ·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부 고시 제2018-12
호)제1편 제2부제 1장 [산정지침 ] 2-마-(2) 의 일반병동과 중환자실이 해당 함
※ 신포괄 정보관리 평가 전 3개월 이상 운영 시 인정
3.6. POA 청구 정확도
(1) 적용기준
○ 의무기록 점검을 통해 명세서 상의 POA 가 정확한지 확인
○ 산출식 = POA일치 상병 수 X 100
평가 대상 환자건의 총 상병 수
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관: `18. 7월 ~ .19. 6월 진료분
○ ‘18.8. 참여기관: `19. 2월 ~ .19. 6월 진료분
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 진료분
(3) 세부기준
○ 주진단 , 기타진단 모두에 대해 아래의 POA 구분코드 기재가 정확한지 확인
-(Y) 해당 진단이 입원 당시 존재
-(N) 해당 진단이 입원 당시 부 존재
-(U) 해당 진단이 입원 당시 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못한 경우
-(W) 해당 진단이 입원 당시에 존재하였는지를 의료진이 임상적으로 결정할 수 없는 경우
-(E) 예외상병
※ POA 코딩방법 및 가이드라인은 .요양기관업무포털-자료실 .에 게시된 내용 참고
○ 제외기준
-상단열외군 청구건
3.7. 표준진료지침(CP) 운영
(1) 적용기준
○ 지역거점공공병원 운영평가 지침서에 따른 평가결과 및 점수체계 적용
(2) 기준시점
○ ‘18.8. 이전 참여기관: `18. 1월 ~ .18. 12 월 CP 운영내역
○ ‘18.8. 참여기관: `18. 8월 ~ .19. 6월 CP 운영내역
○ ‘19.1. 참여기관: `19. 1월 ~ .19. 6월 CP 운영내역
(3) 세부기준
㉠ 표준진료지침 준수
ⓐ CP 구성체계 및 적절성 (공통)
ⓑ CP 적용 과정 적절성 (개별 )
ⓒ CP 교육 및 유지관리 적절성 (공통)
㉡ 표준진료지침 적용
ⓐ CP 적용 현황
ⓑ 질환별 CP 적용<시범>
-CP 대상건수 , 제외건수 , 적용건수 , 완료건수 작성
ⓒ CP 목표관리율
ⓓ 질환별 CP 모니터링
※ 그 외 평가 세부기준은 .요양기관업무포털-자료실 .에 게시된 내용 참고
4.1 의료급여(차상위 포함) 환자비율
(1) 적용기준
○ 의료급여 입원환자와 차상위 계층 입원환자를 합하여 산출
○ 산출식 = 의료급여 입원환자수+차상위계층입원환자수 X 100
총 입원환자수
○ 총 입원환자수는 건강보험과 의료급여 입원환자수를 합함
(2) 기준시점
○ ’18.7. ~ ’19.6. 진료분으로 요양급여비용 청구자료 활용
(3) 세부기준
○ 환자비율이 높을수록 가산비율이 높아짐
입원환자비율 -----------------가산율
20% 이상 ----------------------4.0
15% 이상 20% 미만 -------------3.0
10% 이상 15% 미만 -------------2.0
10% 미만 ----------------------1.0
4.2 의료 취약지 여부
(1) 적용기준
○ 국민건강보험법 시행규칙 제12 조에 따른 요양기관현황의 의료기관 소재지가 군지역에 해당되는 경우 인정
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 10 월말 기준(`19. 10. 31.)
4.3 필수시설 운영여부
(1) 적용기준
○ 국민건강보험법 시행규칙 제 12 조에 따른 요양기관 현황에 아래 항목이 신고된 경우 인정
-중환자실 병상이 설치된 경우
-응급의료의 관한 법률에 의한 응급의료기관으로 지정된 경우
-음압공조 격리병상이 설치된 경우
-분만실 병상이 설치된 경우
-호스피스 병상이 설치된 경우
-정신과폐쇄병상이 설치된 경우
-재활의학과 전문의가 상근하는 경우
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 10 월말 기준(`19. 10. 31.)
(3) 세부기준
○ 각 항목별 운영 유무(Y, N)에 따라 가산 비율 산정
필수진료시설 | 가산율 |
중환자실 | 1.0 (1가지 이상 운영시) |
응급실 | |
음압공조시설 격리병실 | 1.0 |
분만실 | 1.0 (2 가지 이상 운영시) |
호스피스병동 | |
정신과병동 | |
재활의료(재활의학전문의 유) |
○ 음압공조시설 격리병실의 경우 중환자실 또는 응급실 내 음압공조시설 격리 병상이 있는 경우도 인정
4.4 감염병 표본관리 지정여부
(1) 적용기준
○ 질병관리본부 표본감시기관 지정 현황 및 표본감시 감염병 항목 수
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 10 월말 기준 질병관리본부 통보자료 활용(`19. 10. 31.)
(3) 세부기준
○ 감염병 표본감시기관 지정 및 표본감시감염병 8종중 4종 이상 참여한 경우 인정
-단, 지역거점공공병원 *의 경우 4종중 2종(인플루엔자,급성호흡기 감염 ) 필수참여
표본감시 감염병 종류 | 인플루엔자, 기생충감염, 수족구, 성매개감염, |
* 지역거점공공병원: 「지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률」에 따른 지방의료원, 「대한적십자사
조직법」에 따른 대한적십자사 소속병원
4.5 격리병상 이용률
(1) 적용기준
○ 격리실 (음압격리실 포함) 이용 입원일수
(2) 기준시점
○ ’18.7. ~ ’19.6. 진료분으로 요양급여비용 청구자료 활용
(3) 세부기준
○ 산출식 = 격리실 입원일수 X 100
전체(건보+의료급여)입원일수
○ 격리병상이용률 순위를 3등급으로 구분
등급 ----- 백분위 순위 ---------- 가산율
1등급 ---- 상위 50이상 ---------- 0.5
2등급 ----- 25 이상 50미만 ---------- 0.4
3등급 ----- 하위 25 미만 ---------- 0.3
5 의료의 질 영역
5.1 재입원비
(1) 적용기준
○ 환자 구성을 감안한 퇴원후 30 일 이내 재입원비 평가
○ 재입원 정의 : 퇴원 후 30 일 이내 동일 및 타기관에 입원한 경우
*타기관 : 상급종합병원 , 종합병원 , 병원급
○ 산출식 = Σ해당기관 질병군별 퇴원후 30 일 이내 재입원 건수 X해당기관질병군별퇴원건수
Σ전체기관 질병군별 퇴원후 30 일 이내 재입원 건수 X해당기관질병군별대상건수
(2) 기준시점
○ ’19 년입·퇴원환자
-요양급여비용 청구자료 , 행정안전부의 사망자료 활용
(3) 세부기준
○ 30 일 이내 재입원비 산출
내용--------------------------- 가산율
재입원비 1.00 미만 ------------ 1.00
재입원비 1.00 이상 1.25 미만 -- 0.75
재입원비 1.25 이상 1.50 미만 -- 0.50
재입원비 1.50 이상 2.00 미만 -- 0.25
재입원비 2.00 이상 ------------ 0.00
○ 주상병 3단 일치
○ 제외조건
-원내 사 (퇴원일자 =사망일자 )
-타 의료기관으로 전원 간 경우
*전원: 1일 이내 타기관(요양병원급 이상)으로 입원한 경우
-암환자 중 항암 또는 방사선 치료를 받은 환자
-전문재활치료 위해 재활의학과로 입원한 건
-일차적 정신질환 치료위해 입원한 건
-산과 입원 환자
-낮병동 입원인 경우
-응급실로 내원하여 입원이 이루어지지 않은 경우
5.2 외래방문 횟수비(입원 전 또는 퇴원 후 14일 이내)
(1) 적용기준
○ 환자 구성을 감안한 입원 전 14 일 또는 퇴원 후 14 일 이내 외래방문 횟수 상대
비교
○ 산출식 = Σ(해당기관 질병군 별 건당 입원 전 14 일 또는 퇴원 후 14 일
외래방문횟수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수 )
Σ(전체기관 질병군별 건당 입원 전 14 일 또는 퇴원 후14 일
외래방문횟수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수 )
(2) 기준시점
○ ‘19 년입·퇴원환자 (요양급여비용 청구자료 , 행정안전부의 사 자료 활용 )
(3) 세부기준
○ 14 일을 전후한 입원 퇴원의 외래방문 횟수를 산출
내용 ----------------------------------- 가산율
외래방문 횟수비 1.00 미만 --------------- 1.00
외래방문 횟수비 1.00 이상 1.25 미만 ----- 0.75
외래방문 횟수비 1.25 이상 1.50 미만 ----- 0.50
외래방문 횟수비 1.50 이상 2.00 미만 ----- 0.25
외래방문 횟수비 2.00 이상 --------------- 0.00
○ 주상병 3단 일치
○ 제외조건
-원내 사망 (퇴원일자 =사망 일자)
-타 의료기관으로 전원 간 경우
-타 의료기관에서 전원 온 경우
*전원 :1일 이내 타기관 (요양병원급 이상)으로 입원한 경우
-낮병동 입원인 경우
-응급실로 내원하여 입원이 이루어지지 않은 경우
6 비급여 관리 영역
6.1비급여 상대 비중
(1) 적용기준
○ 환자구성을 감안한 상태에서 평가한 비급여 진료비 상대비중
○산출식 = Σ(해당기관 질병군별 평균 비급여 진료비 ×해당기관 질병군별 대상건수 )
Σ(전체기관 질병군별 평균 비급여 진료비 ×해당기관 질병군별 대상건수 )
(2) 기준시점
○‘18 년 수가 산출 자료
(3) 세부기준
○ 신포괄 대상 입원환자 (건강보험 +의료급여 )를 대상
○ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여 진료비를 의미함
○ NPIS0001( 선택진료료 ), NPIS0002( 상급병실료 ), ETC( 제외항목 ) 금액은 제외
내용 (예시) --------------------------가산율 (공공기관 )
0.75 미만 ----------------------------2.00
0.75 이상 ~1.0 미만 ------------------1.75
1이상 ~ 1.25 미만 --------------------1.50
1.25 이상 ~ 1.5 미만 -----------------1.25
1.5 이상 ~ 1.75 미만 -----------------1.00
1.75 이상 ~ 2미만 --------------------0.75
2.0 이상 -----------------------------0.5
6.2 비급여 개선도
(1) 적용기준
○ 전년도 비급여 비율 대비 평가년도 비급여 비율 비교
-급여화 등 정책적 변화 및 포괄수가 영역으로 전환 비용은 제외
○ 산출식(%p) = 평가년도 비급여 비율 -전년도 비급여 비율
(2) 기준시점
○ ’17~’18 년 수가 산출자료
(3) 세부기준
○ 신포괄 대상 입원환자(건강보험+의료급여)를 대상
○ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여진료비를 의미함
○ NPIS0001( 선택진료료 ), NPIS0002( 상급병실료 ),ETC( 제외항목 ) 금액은 제외
※ 개선도 등급구간
내용(p%) -------------------------------가산율
개선도 2%p 이상 ------------------------1.00%
개선도 1.5%p 이상 2.0%p 미만 -----------0.75%
개선도 1.0%p 이상 1.5%p 미만 -----------0.50%
개선도 0%p 이상 1.0%p 미만 -------------0.25%
개선도 0%p 미만 ------------------------0.00%
6.3 비급여 감소액
(1) 적용기준
○ 공공보건의료기관을 제외한 민간기관 대상
(2) 기준시점
○ 신포괄수가제 적용시점부터 (※ 데이터 축적기간 고려 한시적 일괄 비율 적용 )
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