질병군(DRG) 포괄수가제도 요양급여비용 및 실무안내 자료(2019년 4월)의 PDF파일을 올려드리오니 관련업무에 참조하시기 바랍니다.
제1장 질병군 급여 일반원칙
1. 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원을 포함한다), 의원(보건의료원을 포함한다)인 요양기관이 국민
건강보험법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제21조 제3항제2호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제3항에 따라 포괄적인 행위가 적용되는 질병군에 대한 입원진료를
하는 경우에 적용한다.
2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)가 질병군으로 입원진료를 받은 경우에 적용하되, 다음의
각 항목은 질병군 적용에서 제외하고 제1편(행위별 수가)을 적용한다.
가. 혈우병환자, HIV감염자
나. 입원일수가 30일을 초과할 경우 31일째부터 발생하는 진료분
다. 차상위 본인부담경감대상자로서 제3호 나목에 해당하는 경우
라. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이
이루어진 경우 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분
마. 신생아(생후 4주 이내)가 질병군으로 입원진료를 받는 경우
3. 제2호 규정에 따른 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.
가. 제2부(실무안내 제2장) 각 장에 분류된 질병군으로 응급실ㆍ수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간
이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
나. 제2부(실무안내 제2장) 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개 수술 단안, 수정체 소절개 수술 양안,
수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개수술 양안, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제
미동반)단측, 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장
수술(장관절제 미동반) 단측, 복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제 미동반) 양측 질병군
으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
4. 제2부(실무안내 제2장) 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 다음 각목의 행위ㆍ
약제 및 치료재료를 포함한다.
Ⅰ 질병군 급여･비급여 목록 및 급여 상대가치점수
가. 제1편 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 행위 급여목록표에 고시된 행위
나. 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표의 약제와 치료
재료 급여 비급여 목록 및 급여 상한 금액표의 치료재료
다. 요양급여기준 별표 2의 비급여대상 중 제6호의 비급여대상을 제외한 행위 약제 및 치료재료
라. 국민건강보험법 시행규칙 별표 6의 본인이 요양급여비용의 100분의 100을 부담하는 항목 중 제1호 자목
에 해당하는 항목을 제외한 행위 약제 및 치료재료
마. 다음 항목 중 위 가목 내지 라목에 해당하는 경우
(1) 요양급여기준 별표 1 제1호 마목에서 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양
기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는
양질의 시설 인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위 약제 및 치료재료
(2) 입 퇴원 당일에 발생한 행위 약제 및 치료재료로써 외래진료 및 퇴원 약제 등을 포함하되 다음 항목은 제외
한다.
(가) 질병군 입원을 예견하지 못한 상태에서 입원 당일 외래진료를 받은 경우의 원외처방 약제비
(나) 질병군으로 퇴원 후 질병군과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 외래진료를 받은 경우의 원외처방 약제비
(다) 질병군으로 퇴원 후 질병군 질환과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 재입원하는 경우의 요양급여비용
(3) 요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료
5. 질병군에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 제2부(실무안내 제2장) 각 장에 분류된 질병군 점수를 기준
으로 별표 1의 질병군별 점수 산정요령에 의하여 산정된 점수 총합에 국민건강보험법 제45조제3항과 영 제
21조제1항에 따른 점수 당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정한다. 이
경우 위 금액 외에 식대를 포함한 별도로 산정하는 비용이 있는 경우에는 각각의 산정방식에 의하여 산정된
금액을 합산한다.
6. 제5호 본문에도 불구하고 질병군별 금액 산정시 점수당 단가는 (별표 2)의 질병군 행위 및 약제 치료재료
구성 비율에 따른 행위부분 점수와 매년 상한금액 변화를 적용한 약제 치료재료 금액을 점수당 단가로 나눈
점수를 합한 점수(소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)에 적용한다.
<산식>
질병군별 금액 = {질병군별 행위 점수 + (약제 치료재료 금액÷ 점수당 단가)} × 점수당 단가
7. 제5호에 따라 산정한 요양급여비용의 총액이 영 제21조제1항 내지 제3항 및 요양급여기준(별표 2 제6호를
제외한다)에 의하여 산정한 총액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우(이 경우를 요양급여비용
열외군이라 한다)에는 위 제5호에 따른 금액에 100만원을 초과하는 금액(10원 미만 절사)을 합한 금액을
요양급여비용 총액으로 산정한다.
8. 가입자 또는 피부양자가 제1호에 따른 요양기관(제3편을 적용받는 요양병원은 제외)에서 「국민건강보험
법」제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실 내지 5인실을 이용한 경우에는 (별표
2의3)의 추가비용계산식에 따른 금액을 추가 산정하고, 상급종합병원의 일반입원실 및 정신과 폐쇄병실의
1인실(보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)을 이용한 경우에는 제5호 본
문에 따른 금액에서 1인실 이용 일수에 해당하는 기본입원료(제1편(행위별 수가)제2부제1장 가-2-가)를
제외하고 산정한다.
9. 영 별표 2 제2호 나목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우”라 함은 가입자 등이
제1호에 따른 요양기관에서 국민건강보험법 제43조에 따라 신고한 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 2인실
내지 5인실을 이용한 경우를 말하며, (별표 2의3)의 본인부담액 계산식에 따른 금액을 더하여 본인부담액을
산정한다
10. 영 별표 2 제2호 다목의 “그 고시에서 정한 금액”이라 함은 제7호 중 100만원 초과분에 해당하는 금액을
말한다.
11. (별표 2의1)에 열거한 항목을 외과 전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별
가산율을 적용한 금액을 추가 산정한다.
12. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 행한 경우에는 해당 질병군의 야간 공휴 소정점
수를 추가 산정한다. 이 경우 수술 또는 마취를 시작한 시간을 기준으로 산정한다.
13. 질병군 요양급여를 실시하는 요양기관은 질병군 입원환자의 질병군 분류번호와 관련한 주진단 및 기타진
단, 수술명 등은 진료기록부에 근거하여 정확한 코드를 부여하여야 하며, 진단명이 입원시부터 존재하였는
지 여부를 확인할 수 있도록 진료기록부에 기록하고, 의료의 질 향상을 위한 점검표를 별지 서식에 따라 작
성하여야 한다.
14. 입원 중인 환자를 제2부(실무안내 제2장) 각장에 분류된 질병군 중 수정체소절개 수술 단안, 수정체 소절
개 수술 양안, 수정체 대절개 수술 단안, 수정체 대절개 수술 양안의 진료를 위해 다른 요양기관으로 의뢰
하여 질병군 진료를 실시한 경우 해당 요양급여비용은 의뢰받은 요양기관에서 질병군으로 적용한다.
15. 질병군 진료 시 초음파검사는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제2장 검사료 초음파검사
세부인정기준을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제2부(실무안내 제2장) 각 장
에 분류된 질병군 점수 이외에 제1편(행위별 수가) 제2부 초음파검사료를 추가 산정한다.
16. (별표 2의4)에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제1편(행위별 수가) 제2부 행위 급여 상대
가치점수와 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 에 의한 금액을 추가 산정한다.
17. 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 (별표 2의5)와 같다. 이 경우 (별표 2의5)에 열거한
항목에 해당하는 행위 및 치료재료는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용하며, 인정
기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제1편(행위별 수가) 제2부 행위 급여 상대가치점수와 「약제
및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 의한 금액을 추가산정한다.
18. 질병군 진료시 마취통증의학과 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우에는 제1편(행위별 수가)제2부제6장
바-1-다 또는 바-2 마취통증의학과 전문의 초빙료를 추가 산정하며, 제1편(행위별 수가)제2부제6장 및
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 마취통증의학과 전문의 초빙료 산정 관련 규정을 적용
한다.
19. 질병군 진료시 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 제1편(행위별 수가)제2부제9장제1절(기본
처치 제외) 또는 제10장제3절 제4절의 수술을 실시한 경우에는 해당 수술 소정점수를 추가 산정한다.
다만, 주된 수술과 동일 피부 절개 하에 실시되는 수술은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정한다.
20. 질병군 진료시 제1편(행위별 수가)제2부제1장 5.가에 따른 의료질평가지원금은 가-22의 각 분야별 등급별
‘입원’의 소정점수를 질병군 입원일수와 동일하게 추가 산정한다.
21. 질병군 진료 시 제1편(행위별 수가)제2부제19장제2절․제3절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의 응급의료행위
를 실시하는 경우에는 제1편(행위별 수가)에서 정하고 있는 해당 소정점수의 50%를 추가 산정하고, 제1편
(행위별 수가)제2부제19장 제2절․제3절의 산정지침 4. 내지 5. 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항 을 적용한다.
22. 의료법 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군 진료 시 제1편(행위별 수가)제2부
제1장 산정지침 6.에 따른 전문병원 관리료 등은 가-24-가 전문병원 입원관리료와 가-24-1-가, 나 전문병
원(병원․요양병원․한방병원)의료질지원금의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.
23. 질병군 진료 시 감염예방·관리 활동을 실시하는 경우에는 제1편(행위별 수가)제2부제1장 가-25의 감염
예방·관리료를 추가 산정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용한다.
24. 질병군 진료시 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)을 실시한 경우 제1편(행위별 수가)제2부
행위 급여 상대가치점수와 약제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준 에 의한 금액을 추가 산정하고, 요양
급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용한다.
25. 질병군 진료시 야간전담간호사를 확보한 경우 제1편(행위별 수가)제2부제1장 가-28의 야간전담간호사 관
리료를 추가 산정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용한다.
26. 질병군 진료시 「환자안전법」제11조 및 제12조에 따른 요양기관에서 환자안전 활동을 실시하는 경우에는
제1편(행위별 수가)제2부제1장 가-29 입원환자안전관리료의 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추
가 산정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용한다.
27. 질병군 진료 시 고위험임산부를 고위험임산부 집중치료실 등에서 치료한 경우 제1편(행위별 수가)제2부
제1장 산정지침 2.에 따른 가-3-1-나 고위험임산부 집중치료실 입원료 또는 가-3-2 고위험임산부 집중관
리료를 다음과 같이 추가 산정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용한다.
가. 고위험임산부 집중치료실 입원료(가-3-1-나)는 이용일수에 따라 추가 산정하되, 집중치료실 입원료 이용
일수에 해당하는 기본입원료(가-2-가)를 제외하고 산정한다. 이 경우 입원료 관련 가산 또는 감산은 적용
하지 않는다.
나. 고위험임산부 집중관리료(가-3-2)는 해당 소정점수를 질병군 입원일수에 따라 추가 산정한다.
제2장 질병군 급여 목록 상대가치점수표 및 적용지침
<안 과>
〔적용지침〕
1. 요양기관종별로「수정체 소절개수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안」,「수정체 소절개수술(유리체
절제술 유무와 무관), 양안」,「수정체 대절개수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안」,「수정체 대절개
수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안」의 각 질병군 점수를 적용한다.
2. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 인공수정체 삽입여부에 불문하고 해당 소정점수를
적용한다
<이비인후과>
〔적용지침〕
1. 요양기관종별로「편도 및 아데노이드 절제술」의 각 질병군 소정점수를 적용한다.
2. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 편측ㆍ양측수술에 불문하고 해당 소정점수를 적용
한다.
<외 과>
〔적용지침〕
1. 요양기관종별로「복잡한 주진단에 의한 충수절제술」,「복잡한 주진단이 없는 충수절제술」,「복강경을
이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술」,「복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술」,「복강
경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측」,「서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동
반), 단측」, 「복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 양측」,「서혜 및 대퇴부 탈장
수술(장관절제 미동반), 양측」, 「복수 항문수술」,「주요 항문수술」,「기타 항문수술」, 「원형자동문합
기를 이용한 치핵절제술」의 각 질병군 소정점수를 적용한다.
2. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다.
3. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로 전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을
이용하지 아니한 질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고 복강경 등 내시경하 수술시 보상하는 239,000원
(100분의 20에 해당하는 47,800원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다.
<산부인과>
〔적용지침〕
1. 요양기관종별로「복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외)」,「기타 자궁적출술(악성종양제외)」,「복
강경을 이용한 기타 자궁 수술(악성종양제외)」, 「기타 자궁 수술(악성종양제외)」, 「복강경을 이용한
자궁부속기 수술(악성종양제외)」, 「자궁부속기 수술(악성종양제외)」,「제왕절개분만(단태아)」,「제왕
절개분만(다태아)」의 각 질병군 소정점수를 적용한다.
2. 위 “1”의 규정에도 불구하고「복강경을 이용한 기타 자궁 수술(악성종양 제외)」,「기타 자궁 수술(악성
종양제외)」,「복강경을 이용한 자궁부속기수술(악성종양제외)」,「자궁부속기 수술(악성종양제외)」의
각 질병군에 해당하는 수술을 실시한 경우 해당 질병군의 가산점수를 산정한다. 다만, 절개생검(심부[장기
절개생검]-개복에 의한 것, 나-853-나-2), 유착성자궁 부속기절제술(자-433)과 난소를 전적출하는 부속기
종양적출술([양측]-양성, 자-442-가)은 가산점수를 산정하지 아니한다.
3. 「제왕절개분만(단태아)」,「제왕절개분만(다태아)」질병군 대상 중 출혈로 인해 혈관색전술(기타혈관,
자-664-나), 자궁내 풍선카테터 충전술[자궁용적측정 포함](자-402-3)을 실시한 경우 질병군 점수를 적용
하지 아니하며 제1편(행위별 수가)을 적용한다.
4. 각 질병군은 동 질병군에 해당하는 수술의 종목수 및 편ㆍ양측 수술에 불문하고 해당 소정점수를 적용한다.
5. 복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 중도에 개복술로 전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경을
이용하지 아니한 질병군에 해당하는 소정점수를 적용하고 복강경 등 내시경하 수술시 보상하는 239,000원
(100분의 20에 해당 하는 47,800원은 본인부담)의 금액을 추가 산정한다.
6. 제4부 비급여 목록 2. 신의료기술등의 비급여 제9장 처치 및 수술료 등의(1) 로봇 보조 수술을 실시한 경우
에는, 제2편제1부제5호에 따라 산정한 복강경을 이용한 자궁 및 자궁부속기 수술 질병군 요양급여비용의
총액에서(별표 2의2)의 질병군별 로봇 보조 수술시 제외금액표의 금액을 제외하고 산정한다. 다만, 야간·
공휴 및 “2.” 등의 가산은 적용하지 아니한다.
7. 자궁근종, 자궁선근증에 초음파 유도하 고강도초음파집속술(조-566)을 실시한 경우 질병군 점수를 적용
하지 아니하며 제1편(행위별 수가)을 적용 한다.
8. 22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․공휴 소정점수를 2회 산정한다. 이 경우 수술 또
는 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
9. 분만취약지에서 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․공휴 소정점수를 4회 산정하고, 분만취약지는
제1편(행위별 수가)에서 정하고 있는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
(별표 1) 질병군별 점수 산정요령
1. 질병군별 점수는 가입자 등의 입원일수에 따라 다음과 같이 정상군, 하단 및 상단열외군으로 구분하여
그 총합을 산정한다. 이 경우 고정비율과 평균 입원일수, 정상군 하한 및 상한 입원일수는 3.과 같다.
정 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원 |
하 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입 |
상 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원 |
비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.
2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.
3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.
4. 고정비율은 요양급여비용 총액 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 고정비용이
차지하는 비율을 말한다.
5. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.
6. 적용률은 상단열외군의 경우 그 초과한 입원일수에 대한 비용을 보상하는 비율로서 “1”로 한다.
7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다.(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는
경우는 계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)
2. 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 수술을 행한 경우에는 제1호의 질병군별 점수에 다음과
같이 해당 질병군의 야간․공휴 소정점수를 추가 산정한다. 단, 제왕절개분만을 22시~06시에 행한 경우에는
질병군 야간․공휴 소정점수를 2회 산정한다. 이 경우 수술 또는 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
또한 분만취약지에서 제왕절개분만을 행한 경우에는 해당 질병군의 야간․공휴 소정점수를 4회 산정한다.
정 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입 |
하 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입 |
상 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입 군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100 |
비고 : 제1호의 1 내지 7과 같다.
8. 분만취약지에서 18시~09시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 1회 추가 산정한다
분만취약지에서 22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 2회 추가 산정한다
3. 질병군별 고정비율과 평균 입원일수, 정상군 하한 입원일수 및 정상군 상한 입원일수
* 표 참조
(별표 2) 질병군별 행위 및 약제･치료재료 구성비율
*표 참조
(별표 2의1) 외과전문의 가산 항목
분류번호 및 코드 // 분류 명칭
자275 (Q2755 - Q2756) 서혜부 허니아 근본수술
자275-1 (Q2757) 대퇴부허니아 수술
자285 (Q2850) 충수주위농양절개술
자286 (Q2861 - Q2863) 충수절제술
자288 (Q2881 - Q2883) 직장항문주위농양수술
자293 (Q2933, Q2936) 직장탈 교정술
자295 (Q2950) 치열수술
자297 (Q2974 - Q2978) 치루수술
자299 (Q2991 - Q2992) 항문협착증 교정술
자300-1 (Q3002 - Q3003) 항문괄약근성형술
자301 (Q3012 - Q3014, Q3017) 치핵수술
자302 (Q3020) 직장류 교정수술
나853 (C8534) 절개생검
주 : 위 항목을 외과전문의가 시행한 경우에는 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을
적용한 금액을 가산한다.
(별표 2의2) 질병군별 로봇 보조 수술시 제외금액표
* 표 참조
(별표 2의3) 2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용 및 본인부담액 계산식
1. 4인실 또는 5인실 이용시
추가비용 | (4인실입원료 - 기본입원료) × 4인실 이용일수 + (5인실입원료 - 기본 | |
본인부담 | 상급종합병원 | [{4인실입원료 × 4인실 이용일수} × 30/100] ＋ [{5인실 |
종합병원,병원, 의원 | [{(4인실입원료 × 4인실 이용일수) ＋ (5인실입원료 × 5 | |
주：1. “4인실입원료, 5인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며,
입원료관련 가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.
2. 영 별표2 제3호에 해당하는 대상자인 경우에는 그 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.
2. 2인실 또는 3인실 이용시
추가비용 | (2인실입원료 - 기본입원료) × 2인실 이용일수+ (3인실입원료 - 기 | |
본인부담 | 상급종합병원 | [{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 50/100} |
종합병원,병원, 의원 | [{(2인실입원료 × 2인실 이용일수) × 40/100} | |
주：1. “2인실 또는 3인실입원료, 기본입원료”는 제1편의 종별에 따른 입원료(가-2)를 말하며, 입원료관련
가산 또는 감산은 적용하지 아니한다.
2. 영 별표2 제3호에 해당하는 대상자인 경우에도 영 별표2 제1호가목1)에서 정한 본인부담률을 적용한다.
다만, 기본입원료는 영 별표2 제3호 각목에서 정한 본인부담률을 적용한다.
(별표 2의4) 질병군 급여 항목
구분/분류번호 및 코드 / 비고
행위
나-765 E7651, E7652
자-778 Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785,Q7786, Q7787, Q7788, Q7789
나-580다(2) C5807166
나-580다(3) C5808036
누-519 D5190
다-339가 HK010 토르소-Ga-68(5), F-18 에프도파(6),F-18 플루오로미소니다졸(7)
다-339다 HK030 뇌-F-18 에프도파(6),F-18 플루오로에틸-L-티로신(8)
다-339라 HK040 전신-F-18 에프도파(6)
다-339마 HK050 부분-F-18 에프도파(6),F-18 플루오로미소니다졸(7)
다-339바 HK060 추가촬영-F-18 에프도파(6)
나-765-1 EZ937 기준
치료재료
J2601004, J2601007
M0007017, M0007018, M0007117, M0007217, M0007317 기준
주：요양급여기준 제5조제2항 및 제3항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 본인부담
률을 달리 정한 경우에는 “기준”으로 표시
(별표 2의5) 질병군 선별급여 항목
구분/ 분류번호 및 코드 /본인부담률(액)
행위
다-339다 HK030 뇌-C-11 메치오닌(4) 80%
다-339다 HK030 뇌-F-18 FP-CIT(3) 50%
다-339마 HK050 부분-C-11 메치오닌(4) 80%
자-990 QZ963 80%
나-798 E7980 80%
치료재료
J4750007, J4750017, J4750027, J4750033,J4750035, J4750133, J4750135 80%
J4760007, J4760017, J4760035, J4760135,J4760235, J4760335, 80%
J4770007 80%
J4780031 80%
J4781031 80%
주：요양급여기준 제5조제2항 및 제3항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사
항’에서 본인부담률을 달리 정한 경우에는 “기준”으로 표시
제3장 질병군 분류번호 결정 요령
1. 질병군은 입원일부터 퇴원일까지의 진단명 등 주요 진료정보에 의하여 결정한다. 다만, 제1장 제2호에 따라 입원일이 30일을 초과하여 입원 30일까지 질병군으로 적용받는 경우는 입원 30일째 되는 날을 퇴원일로 본다.
2. 질병군 분류번호는 다음과 같이 결정한다.
가. 질병군 분류번호는 주진단, 외과계 시술, 연령 및 기타진단 등에 의하여 6자리로 구성하며, 앞의 4자리는
“질병군범주”를, 5번째 자리는 “연령구분”을, 6번째 자리는 “합병증 및 동반상병 분류”를 나타낸다.
(1) 질병군범주는 ‘주진단’과 ‘외과계 시술’ 등에 의하여 결정되며, 질병군 범주의 결정 및 그 분류번호는 (별표
3)과 같다. 단, 주진단과 첫 번째 기타진단이 「한국표준질병 사인분류」의 다중코딩 지침에 따라 ‘검표(†)
와 별표(*) 체계’ 에 해당할 경우 첫 번째 기타진단에 의하여 질병군 범주가 결정된다.
(2) 연령구분은 ‘연령’에 따라 다음 질병군 범주에 한하여 아래와 같이 결정되며, (가)~(다) 이외의 질병군 범
주는 연령에 관계없이 분류번호 “0”으로 결정된다.
(가) 질병군범주 분류번호 D111「편도 및 아데노이드 절제술」
1) 만 18세 미만은 분류번호 “1”
2) 만 18세 이상은 분류번호 “2”
(나) 질병군범주 분류번호 G096 「서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제미동반), 단측」
1) 만 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 만 8세 이상 만 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 만 70세 이상은 분류번호 “3”
(다) 질병군범주 분류번호 G098 「서혜 및 대퇴부 탈장 수술(장관절제미동반), 양측」
1) 만 8세 미만은 분류번호 “1”
2) 만 8세 이상 만 70세 미만은 분류번호 “2”
3) 만 70세 이상은 분류번호 “3”
(3) 합병증 및 동반상병 분류(이하 “합병증분류”라 한다)는 기타진단에 의하여 다음과 같이 결정된다.
(가) 합병증분류에 이용되는 기타진단은 각각의 중증도 점수(별표 4 참조)를 가지고 있으나, 주진단 및 기타
진단 상호간에 관련성이 높은 경우에는 중증도 점수가 1점 이상이더라도 0점으로 결정된다.
(별표 5 참조)
(나) 위(가)에 의한 기타진단별 중증도 점수를 반영하여 환자단위 중증도 점수를 결정하며, 동 점수를 이용
하여 질병군별로 합병증 분류를 0, 1, 2, 3으로 결정한다. (별표 6 참조)
나. 위 가-⑴ 중 별표3의 각 주진단범주(안과계, 이비인후과계, 소화기계, 여성생식기계, 임신․분만․산욕)에
명시된 질병군범주에 해당되는 경우로서 질병군범주 우선순위(별표 7 참조)에서 당해 질병군범주 보다
높은 범주에 분류된 시술을 함께 행한 경우는 질병군적용에서 제외한다.
다. 위 가목에 명시된 주진단 기타진단의 정의 및 진단 분류기호 부여기준은 (별표 8)과 같다.
(별표 3) 질병군범주의 결정 및 그 분류번호
* 참조
(별표 4) 기타진단의 중증도 점수
*참조
(별표 5) 기타진단의 중증도 점수를 0으로 결정하는 주진단
*참조
(별표 6) 기타진단의 중증도 및 합병증 분류 결정 단계
1. 기타진단의 중증도 점수
∘ 합병증 분류에 이용되는 기타진단은 진단별로 1∼4까지의 중증도 점수를 갖는다.
(「5. 기타진단의 중증도 점수」참조)
∘ 주진단 및 기타진단간 상호 연관성이 높은 기타진단은 중증도 점수가 1점이상이더라도 0점이 된다. 우선
주진단을 기준으로 관련성이 높은 기타 진단들의 중증도 점수를 0점 처리하고, 두 번째로 중증도 점수가
가장 높은 기타진단을 기준으로 관련성이 높은 다른 기타 진단의 중증도 점수를 0점 처리하게 된다.
(「6. 기타진단의 중증도 점수를 0으로 결정되게 하는 주진단」참조)
2. 환자단위 중증도 점수
∘ 최종적으로 중증도 점수를 갖는 여러 개의 기타 진단들이 있을 경우 이를 통합하여 환자단위 중증도 점수를
결정하게 된다. 환자단위 중증도 점수는 아래와 같은 공식을 이용해서 계산된다.
환자단위 중증도 점수
= 0 if there is no 기타진단
= 4 if x > 4
= x otherwise
x=round [ln(1+ Σ i=k 기타진단중증도점수(i )×exp(-α×(i-k))
ln(3/α)/4 ]
α = 0.4(parameter)
k = 1 for 질병군범주 P01-P67, k = 2 for all other 질병군범주
※ 점수의 정의
0 : no CC effect
1 : minor CC
2 : moderate CC
3 : severe CC
4 : catastrophic CC
※ CC(Complication and Comorbidity) : 합병증 및 동반상병
3. 질병군범주별 합병증 및 동반상병 분류
∘ 합병증 및 동반상병 분류의 마지막 단계로 각 질병군 범주의 특성에 따라 구분된 환자단위 중증도 점수별로 최종 질병군 분류번호를 결정하게 된다.
[ 표1 질병군범주별 합병증 및 동반상병 분류표 참조 ]
(별표 7) 질병군범주 우선순위
* 표 참조
(별표 8) 진단의 정의 및 분류기호 부여기준
1. 진단의 정의
가. 주진단(Principal Diagnosis)
환자가 병원에 입원하게 된 주 원인에 대하여 입원기간 중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종
진단이다. 단 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로
인한 자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주진단으로 선정한다.
나. 기타진단(Other Diagnosis)
입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서
다음과 같은 측면에서 환자진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 말한다.
- 임상적 평가(Clinical evaluation)
- 치료적 요법(Therapeutic treatment)
- 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or consultation)
- 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)
- 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring)
2. 진단 분류기호 부여기준
가. 주진단
1) 한번 입원한 건에 대하여는 하나의 주진단을 부여한다. 둘 이상의 병태가 주진단 정의에 똑같이 부합될 때
는 둘 중 어느 진단을 선택하여도 무방하나 하나의 진단만을 주진단으로 부여한다.
2) 비급여대상 질환(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제6호에 해당하는 질환)이 주진단
에 해당될 경우는 기타진단 중 가장 주된 진료를 받은 진단을 주진단으로 선정한다.
3) 진단이 확립되지 아니한 경우 의심되는 진단(의증)을 주진단으로 부여할 수 있다. 입원기간 중 생성된 진
단 정보가 없어서 진료 후에도 주진단이 여전히 ‘의심되는’, ‘의문나는’ 등으로 기록되어 있는 경우 의심되
는 진단을 확진된 것처럼 부여할 수 있다.
나. 기타진단
1) 확립된 진단만 부여하고 의심되는 진단(의증)은 기타진단으로 부여하지 아니한다. 기타진단은 확진된 경
우만 부여할 수 있으며, 의심되는 진단(의증)은 부여하지 아니한다. 의심되는 진단(의증)의 경우는 그 진
단과 관련되는 증상 및 증후〔한국표준질병 사인분류 ⅩⅧ장. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및
검사의 이상 소견)에 해당되는 분류기호로 부여하여야 한다.
2) 비급여 대상 질환은 기타진단으로 부여하지 아니한다.
3) 이번 입원과 관련 없는 이전 병태는 기타진단으로 부여하지 아니한다.
진료기록부의 최종진단명란에 기재되어 있는 진단명은 주진단 이외에는 일반적으로 모두 기타진단으로 간
주할 수 있으나, 그 중 과거의 진료 또는 병력에 해당되는 병태로서 이번 입원과 관련 없는 경우는 기타진단
으로 부여하지 아니한다.
4) 전신적인 만성질환은 기타진단으로 부여할 수 있다.
고혈압, 파킨슨병, 당뇨병 등과 같은 만성질환은 지속적인 임상적 평가, 추가적인 간호 및 관찰이 요구될 수
있으므로 기타진단으로 부여할 수 있다.
5) 질병진행 과정 중의 한 부분으로의 병태는 기타진단으로 부여하지 아니한다.
질병의 진행과정에 반드시 수반되는 병태는 기타진단으로 별도 부여하지 아니한다.
6) 비정상적인 검사결과만으로(진료의가 임상적인 의미를 부여하지 않은 경우) 기타진단으로 부여하지 아니
한다.
제4장 질병군 비급여 일반원칙 및 비급여 목록
【일반원칙】
1. 요양급여기준 별표2 비급여대상 제6호에 의한 비급여 대상은 질병군 상대가치점수에 포함되지 않는다.
2. “3”에 따른 비급여 목록 중 2. 신의료기술등의 비급여는 다음 각 목이 정하는 바에 따라 일정기간 동안 비급
여로 산정할 수 있다.
가. 비급여 목록 2. 신의료기술등의 비급여는 건강보험심사평가원장이 정하는 절차 및 기준 등에 따라 신청
하여 지정된 요양기관에서 실시한다.
나. “가”에 의한 기관이 비급여 목록 2. 신의료기술등의 비급여 대상을 실시하는 경우 해당 금액, 비급여 구성
항목(소요재료 등), 환자 동의서 등을 작성하여야 하며 자료제출 등 세부사항은 건강보험심사평가원장이
정하는 바에 따른다.
3. 요양급여기준 별표2 비급여대상 제6호에 의한 비급여 대상 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비급여
대상 행위 및 치료재료는 다음 비급여 목록과 같다.
[비급여 목록]
1. 비급여
제2장 검사료
제1절 검체검사료
(1) 양수 아세틸콜린에스터라제 Amniotic Fluid Acetylcholinesterase
(2) 성호르몬결합글로불린 Sex Hormone Binding Globulin
제2절 병리검사료
(1) ABO 유전자
제3절 기능 검사료
(1) 치아우식활성도검사
(2) 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Mandibular Position Indicator 이용)
(3) 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Axiograph 이용)
(4) 눈의 계측 검사(레이저 간섭계 이용)Ophthalmic Biometry by Partial Coherence Laser Interferometry
(5) Bladder scan을 이용한 방광 잔뇨량 측정 검사(1일당)Residual Urine Measurement Using Bladder scan
(6) 초음파를 이용한 태아 생물리학 계수 Biophysical Profile
(7) 초음파를 활용한 뇌혈류 기능검사
제4절 초음파 검사
(1) 횡파 탄성 초음파 영상 Shear Wave Elastography
(2) 수술 중 초음파 Intraoperative Ultrasonography
(3) 분만기간 초음파 Hospitalization Period Ultrasonography For Delivery
(4) 진공보조 유방 생검시 유도 초음파Ultrasonography During Vacuum Assisted Breast Biopsy
(5) 기관지내시경초음파(세침흡인술 포함) Endobronchial Ultrasonography
(6) 내시경초음파(세침흡인술 포함) Endoscopic Ultrasonography
(7) 관강내초음파 Intraductal Ultrasonography
(8) 혈관내초음파 Intravascular Ultrasonography
제3장 영상진단 및 방사선 치료료
제1절 방사선단순영상진단료
(1) 규격화 치근단 사진공제술Standardized Periapical Subtraction Radiography
제2절 방사선특수영상진단료
(1) 뇌혈관 정량적 자기공명혈관조영술[동 행위를 위해 실시한 MRA 포함]Neurovascular Quantitative MRA
제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료
(1) C-11 아세트산 양전자단층촬영 (C-11 Acetate Positron Emission Tomography)
(2) F-18 FLT 양전자단층촬영(F-18 FLT PET)
(3) N-13 암모니아 양전자단층촬영(N-13 Ammonia PET(Positron Emission Tomography))
(4) F-18 플로르베타벤 뇌 양전자방출단층촬영
(5) F-18 플루트메타몰 뇌 양전자방출단층촬영 (Positron Emission Tomography)
제5장 주사료
제2절 채혈 및 수혈료
(1) 적혈구의 동결처리, 냉동보관 및 해동료 Frozen and Deglycerolized Red Blood Cells
제9장 처치 및 수술료 등
(1) 레이저 열응고 각막성형술 Laser Thermal Keratoplasty
제10장 치과 처치 수술료
(1) 보철물 장착을 위한 전단계로 실시하는 Post Core
(2) 신속한 교정치료를 위한 피질골절단술
(3) 레진수지관스프린트
(4) 금속교합안정장치
(5) 구강보호장치
(6) 대구치직립이동
(7) 인공치은
(8) 자가치아이식술 Tooth Autotransplantation
(9) 핀유지형 수복 Pin Retained Restoration
기 타
(1) 조절성 인공수정체 (ACCOMMODATIVE IOL)
- AKKOMMODATIVE 1CU
- ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE-PIECE INTRAOCULAR LENS (SN 60D3)
- REZOOM MULTIFOCAL IOLS
- TECNIS MULTIFOCAL IOLS
- ACRYSOF TORIC NATURAL IOL
- ACRYSOF IQ RESTOR IOL
- WIOL-CF
- AT. LISA 809M
- CRYSTALENS AT50AO ACCOMMODATING INTRAOCULAR LENS
- CRYSTALENS AT52AO ACCOMMODATING INTRAOCULAR LENS
- OPTIVIS
- TECNIS MULTIFOCAL 1-PIECE INTRAOCULAR LENSE(IOL)-ZMB00
- ACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL(T3-T5)
- LENTIS MPLUS
- ACRYSOF IQ TORIC NATURAL IOL(T6-T9)
- ACRYSOF IQ RESTOR MULTIFOCAL TORIC IOL
- TECNIS TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENS(IOL)
- ACRYSOF IQ RESTOR APPODIZED DIFFRACTIVE MULTIFOCAL
IOL(MN6AD1)
- TECNIS MULTIFOCAL TORIC 1-PIECE INTRAOCULAR LENSE(IOL)
- AT TORBI 709M
- HANITA MF IOL(SEELENS MF, BUNNYLENS MF)
- AT LISA 839MP
- PRECIZON TORIC 565
- ENVISTA TORIC MX60T
- MEDENNIUM PHAKIC LENS(MPL)
- 원환체인공수정체
- 다초점인공수정체
- HOYA ISERT TORIC
- VISTOR/BUNNYLENS TR
- T-FLEX ASPHERIC TORIC
- SULCOFLEX TORIC
- SULCOFLEX ASPHERIC
- ACRIVA BB TORIC
- SBL-3
- FINEVISION, POD F
- ACRIVA REVIOL BB TORIC
- ACRIVA REVIOL TRI-ED
- ALSIOL 3D
- ALSIOL 3D TORIC
- ALSIOL TORIC
- ACRIVAL REVIOL
- ARTISAN
- TETRAFLEX HD
- FINEVISION TORIC, POD FT
- TECNIS SYMFONY EXTENDED RANGE OF VISION IOL
- TECNIS SYMFONY TORIC EXTENDED RANGE OF VISION IOL
- FIL 611PV
- FIL 611T
- FIL 611PVT
- ADDON (A45SML)
- BI-FLEX M (677MY)
- PRECIZON PRESBYOPIC
- IDIFF PLUS
- INFO IOL
- ACRYSOF IQ PANOPTIX PRESBYOPIA-CORRECTING IOL
- AT LISA TRI TORIC 939M(P)
- MINIWELL READY
- AT LARA 829MP
- ACRYSOF IQ PANOPTIX TORIC PRESBYOPIA-CORRECTING IOLS
2. 신의료기술등의 비급여
제9장 처치 및 수술료 등
(1) 로봇 보조 수술 [시술시 소요재료 포함]Robot-assisted Surgery
주1. 복강경을 이용한 자궁적출술(악성종양제외) , 복강경을 이용한 기타자궁 수술(악성종양제외) , 복강경을 이용한 자궁부속기 수술(악성종양제외) 에 적용한다.
가. 다빈치 기기 da VinciⓇ
나. 레보아이 기기 Revo-i
Ⅱ질병군 분류번호 결정
제1장 질병군 분류번호 결정의 이해
제2장 질병군 요양급여비용의 이해
제1장 질병군 분류번호 결정의 이해
질병군 분류번호와 관련된 질병군별 주진단 범주, 중증도 점수 생성 등의 이해를 위해 KDRG version 3.5의 내용을 정리함
1. 질병군 분류번호
가. 질병군 분류(진단명 기준 환자군, Diagnosis Related Group(DRG))는 입원 환자를 자원소모 유사성과 임상적 유사성에 기초하여 분류하는 입원환자 분류체계이다.
나. 질병군 분류번호는 총 6자리이며, 첫 4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령구분, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병(기타진단)에 의한 분류 (중증도)이다.
2. 질병군 분류 과정
가. 질병군의 일반적인 분류 과정은 입원환자의 주진단에서 출발한다. 주진단에 따라 입원환자를 주진단은 23개의 MDC(Major Diagnostic Category) 중 하나로 분류된다.
나. 환자가 수술을 받았는지 여부에 따라 외과계와 내과계 질병군으로 구분되며, 외과계 질병군은 환자가 받은 수술에 따라 질병군이 결정되고 내과계 질병군은 주진단명에 의해 결정된다.
다. 외과계 그룹은 시술명에 따라 세분화되며, 한 환자가 동일 입원기간내에 여러 시술을 받은 경우 ‘외과적 우선순위(별표 7 질병군범주 우선순위)’에 따라 우선순위가 가장 높은 외과 질병군으로 배정된다.
라. 개복이나 내시경수술(복강경이나 흉강경)의 구분 및 단측과 양측 등 질병군 분류의 구분이 필요한 경우에는 부가코드(ADC)를 이용하여 질병군을 결정한다.
마. 주진단과 수술에 따라 ADRG(질병군 분류번호 4째자리)까지 분류한 다음, 필요시 연령에 따라서 ADRG를 추가로 세분화한다.
바. 기타진단을 이용한 중증도 분류 과정은 3가지로 구분된다. 첫 번째 단계는 기타진단의 중증도 점수를 결정하는 것이고 외과환자의 경우 0점에서 4범까지 중증도 점수를 부여하고 있다.(참고 별표 4 기타진단의 중증도
점수)
사. 두 번째 단계는 한 환자가 2개 이상의 기타진단을 가질 경우 환자 단위의 중증도 점수를 결정하는 것이다. 개별 기타진단의 중증도 점수를 통합하는 공식이 있어서 이 공식을 이용해서 환자단위 중증도 점수(PCCL, Patient Clinical Complexity Level)를 결정하게 된다.
아. 환자단위 중증도 점수를 이용하여 ADRG별로 중증도 분류단계(최종 질병군 분류번호)를 결정하게 된다. 이때 결정된 중증도 분류는 ADRG별로 중증도 분류의 단계를 달리하기 때문에 환자단위 중증도 점수가 ADRG의 중증도 분류와 일치하지는 않는다.
제2장 질병군 요양급여비용의 이해
1. 질병군 포괄수가제 급여·비급여
가. 질병군 포괄수가제 급여범위
요양급여기준 [별표 2] 비급여대상 제6호에서 정하고 있는 질병군 비급여 대상을 제외한 모든 행위·약제 및
치료재료
나. 질병군 포괄수가제 요양급여비용의 100분의100 본인부담
국민건강보험법 시행규칙 제16조 관련 [별표 6] 제1조 자목에 따라 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기
관을 이용한 경우, 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 또는 무관후보생
으로 군에 복무 중인 가입자 또는 피부양자가 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가
입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우, 보험료 체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용
한 경우, 학교폭력 중 학생간의 폭행에 의한 부상 또는 질병으로 요양기관을 이용한 경우 등과 구급차를 이
용하여 이송되었을 경우의 이송처치료
다. 질병군 포괄수가제 비급여
요양급여기준 [별표 2] 비급여대상 제6호에 따라 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용
되는 행위·약제 및 치료재료, 미용목적으로 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 등과 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료, 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
2. 질병군 급여의 별도 산정 항목
가. 식대
국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 별표2 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액
제3호에 따른 입원기간중의 식대
나. 별표 2의1에 열거한 항목에 해당하는 외과전문의 가산
다. 복강경 수술 중 개복하여 수술 종결시 추가 산정 비용
복강경을 이용한 수술 중 부득이한 사유로 개복술로 전환하여 수술을 종결한 경우에는 복강경 등 내시경
하 수술시 보상하는 239,000원 추가 산정
라. 초음파검사료
질병군 진료 시 초음파검사는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 세부인정기준을 적용하
며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 초음파검사료를 추가 산정
마. 2인실 내지 5인실 이용 시 추가비용
2인실 내지 5인실 이용 시 기본입원료와의 차액을 추가 산정
바. 별표2의4에 열거한 항목에 해당하는 행위 및 치료재료
사. 별표2의5에 열거한 「질병군 선별급여 항목」에 따른 행위 및 치료재료
아. 마취통증의학과 전문의 초빙료
질병군 진료 시 마취통증의학과 전문의 초빙한 경우 마취통증의학과 전문의 초빙료는 「요양급여의 적용
기준 및 방법에 관한 세부사항」의 세부인정기준을 적용하여 추가산정
자. 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술
질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 수술을 실시한 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항」의 세부인정기준을 적용하여 추가산정
차. 의료질평가지원금
질병군 진료 시 의료질평가지원금은 가-22의 각 분야별 등급별 ‘입원’의 소정점수를 질병군 입원일수와
동일하게 추가산정
카. 응급의료행위료
제1편제2부제19장제2절․제3절에 따른 (별표 2) 및 (별표 3)의 응급의료행위를 실시하는 경우 제1편제2부제
19장제2절․제3절의 산정지침 4. 내지 5. 및 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용하여
추가산정
타. 전문병원관리료
전문병원으로 지정받은 의료기관에서 질병군 진료시 제1편제2부제1장 산정지침 6. 및「요양급여의 적용기
준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용하여 추가산정
파. 제왕절개분만 심야가산
제2편 제4장 산부인과 적용지침 제9호에 따라 22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․
공휴 소정점수를 2회 추가산정
하. 분만취약지역 가산
제2편제4장 산부인과[적용지침] 10. 에 따라 분만취약지에서 제왕절개분만을 행한 경우에는 질병군 야간․
공휴 소정점수를 4회 추가산정 (단, 분만 취약지는 제1편에서 정하고 있는 「요양급여의 적용기준 및 방법
에 관한 세부사항」을 적용)
거. 감염예방·관리료
감염예방·관리 활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-25의 감염예방·관리료를 추가 산정하고, 요
양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용하여 추가산정
너. 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)
통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)을 실시한 경우 제1편 제2부 행위 급여 상대가치점수와 약
제 및 치료재료의 비용에 관한 결정기준 에 의한 금액을 추가 산정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관
한 세부사항 을 적용하여 추가산정
더. 야간전담간호사 관리료
야간전담간호사를 확보한 경우 제1편제2부제1장 가-28의 야간전담간호사 관리료를 추가 산정하고, 요양급
여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용하여 추가산정
러. 입원환자 안전관리료
요양기관에서 환자안전 활동을 실시하는 경우에는 제1편제2부제1장 가-29입원환자 안전관리료를 추가 산
정하고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용하여 추가산정
머. 고위험임산부 집중치료실 입원료 등
고위험임산부를 고위험임산부 집중치료실 등에서 치료한 경우 제1편제2부 제1장 산정지침 2.에 따른 가-3
-1-나 고위험임산부 집중치료실 입원료 또는 가-3-2 고위험임산부 집중관리료를 추가 산정하고, 요양급여
의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 적용하여 추가산정
Ⅲ 질병군 요양급여비용 청구방법
제1장 청구명세서 작성요령
제2장 질병군 청구프로그램(HIRA-DRG)
제1장 청구명세서 작성요령
1. 질병군 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령
복지부장관 고시인 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성 요령’ 중 제2편 질병군
요양급여비용의 청구관련 부분을 발췌하여 수록함
제1장 총칙
제1조(목적) 이 요령은 국민건강보험법 시행령 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 질병군
에 대하여 국민건강보험법 시행규칙 제19조제3항에 따른 요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구
서 및 요양급여비용명세서의 서식과 작성요령에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(청구인) 질병군 요양급여비용청구인은 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 된다.
제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) 요양기관이 질병군요양급여비용을 정보통신
망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로
청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 효력, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 정
보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 을 준용한다.
제4조(작성방법) 질병군 요양급여비용을 정보통신망으로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서
작성요령(별첨 4)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)로 청구하는 경우에는 “질병군 요
양급여비용 전산매체 작성요령(별첨 5)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험
심사평가원장이 정할 수 있다.
제2장 질병군 요양급여비용 청구방법
제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망 또는 전산매체 중 한가지의 방법
으로 질병군 요양급여비용을 청구한다. 다만, 정보통신망 청구는 제1편제5조제2항에 따라 정보통신망 청구
기관으로 인정 받은 요양기관에 한한다.
② 요양기관이 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 “전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경신청서
(별지 제1-2호 서식)”를 심사평가원에 제출한다.
제6조(질병군 요양급여비용심사청구서 등의 제출) ① 요양기관은 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 때
에는 요양급여비용심사청구서(이하 “심사청구서”라 한다)에 요양급여비용명세서(이하 “명세서”라 한다)와
기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.
② 요양기관종별, 소재지별 제출처는 제1편제2장제6조의 제4항과 같다.
제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) ① 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우
에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 주 월요
일부터 청구할 수 있다.
② 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경
우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음달 초일부터 청구한다.
③ 국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및
영 제19조제3항에 따른 금액)이같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는
경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초
과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라
국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한
다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여
비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.
제8조(청구의 원칙) ① 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원
30일째 되는 날)까지의 질병군 요양급여비용은 반드시 한 건의 명세서로 청구하여야 하며, 이를 두건 이상
으로 분리하여 청구하여서는 아니된다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 제1편을 적용한다.
1. 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 31일째되는 날로부터 발생하는 진료분
2. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술이 이루어진 경우
입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분
제9조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제7조, 제13조, 제14조 및 제15조의 규정은 질병군 요양급여비용 청
구방법에 관하여 이를 준용한다.
제3장 심사청구서 및 명세서 서식
제10조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문
서의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용심사청구서
2. 질병군 요양급여비용명세서
3. 요양급여비용 심사청구서 명세서 등 접수(반송)증
4. 요양급여비용 심사결과통보서
5. 요양급여비용 정산심사내역서
6. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.
③ 제1항제2호에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 ”질병군 요
양급여비용 전자문서“에 따른다.
④ 제1항제1호, 제3호부터 제6호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원
장이 정하여 공고한 ”건강보험급여비용 전자문서“에 따른다.
제11조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수
있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용심사청구서(별지 제9-1호 서식)
2. 청구파일 라벨(별지 제4호 서식)
3. 질병군 요양급여비용 청구서 파일
4. 질병군 요양급여비용 명세서 파일
② 제1항제3호와 제4호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “질
병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다.
제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령
제12조(끝수계산)「국민건강보험법」제107조와「국고금관리법」제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에
기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액, 100
분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을
때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.
제13조(진단명 및 진단분류기호) 질병군 요양급여비용청구시 사용하는 진단명과 진단분류기호는 한국표준질
병 사인분류 에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기
호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의
앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.
제14조(진료결과) 명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우 : 계속(1)
2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 : 이송(2)
3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우 : 회송(3)
4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우 : 사망(4)
5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래 치료종결인 경우 : 퇴원 또는 외래 치료
종결(9)
제15조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상 요양기관) 또는 주진단명에 해당
되는 진료과목(의원급 요양기관)을 “진료과목별 코드(별표 5)”에 따라 기재한다.
제16조(진료코드 등) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드, 질병군 번호, 질병군 부가코드는 심사
평가원장이 공고한 ”코드세부내역“에 따른다.
제17조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제20조 제21조 제22조 제24조 제28조의 규정은 질병군 요양급여비
용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.
가. 요양급여비용심사청구서
<질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령>
가. 요양급여비용심사청구서
* 표 참조
나. 질병군 요양급여비용명세서
(1) 명세서 일반내역
* 표참조
* 표 참조
(3) 명세서 진료내역
* 표 참조
(4) 명세서 특정내역
* 표 참조
(5) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역
* 표 참조
<질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령>
가. 일반사항
(1) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서는 별지 제9-1호 서식(서식번호GI01)에 의하여 작성하되, 첨부란
에 “전산매체(매체종류 기재) ○매”로 표기한다.
(2) 추가청구인 경우에는 추가청구사항을 확인할 수 있는 자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하고, 각 제출자료
의 우측 하단 여백에는 해당 명세서 일련번호를 기재하여 전산매체 접수시 함께 제출한다.
(3) 전산매체에 기재한 질병군 요양급여비용청구 파일은 반드시 "질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사
양"과 일치하여야 한다.
(4) 디스켓 청구인 경우 요양기관은 질병군 요양급여비용 청구파일을 디스켓에 수록하되, 자료의 양이 적을 경
우 디스켓 한 장에 복수개의 파일을 수록 할 수 있으며, “디스켓 청구파일 라벨(별지 제4호 서식)” 기재
시 유의사항은 다음과 같다.
(가) 보험자종별은 건강보험 또는 보훈(상이처, 무자격자)로 표기한다.
(나) 진료형태는 입원으로 기재한다.
(다) 접수번호와 접수일자는 디스켓 접수시 심사평가원에서 기재한다.
(라) 한글 종류는 반드시 2BYTE 완성형(KSC 5601) 한글을 사용하고 완성형으로 표기한다.
(마) 진료월은 해당 진료년월을 기재한다.
(바) 파일일련번호는 해당 디스켓일련번호를 각각 기재하되, 디스켓 한 장으로 복수개 파일의 수록이 가능
한 경우에는 청구서 수를 기재한다.
(예시) 질병군 입원청구분 디스켓이 전부 3장인 경우 1 OF 3, 2 OF 3, 3 OF 3으로 기재
(예시) 일반청구, 보완청구분 디스켓이 1장인 경우 2 OF 1 로 기재
(사) 파일명은 디스켓에 실제 수록된 청구파일명을 기재한다.
(예시) 요양기관기호가 “11313268”인 기관의 질병군 청구분은 “11313268.BD0”로 표기
(예시) 요양기관기호가 “11313269”인 기관의 질병군 보훈청구분은 “11313269.DD0”로 표기
(5) CD청구인 경우 요양기관은 질병군 요양급여비용 청구파일을 CD에 수록하고 “CD청구파일라벨 (별지 제4
호서식)”을 부착하되 하단의 접수일자, 접수번호, 기타사항은 접수시 심사평가원에서 기재한다. 이때, CD
청구 파일 라벨은 반드시 CD라벨 전용지를 사용하여야 한다.
나. 전산매체의 구성
전산매체 기재파일은 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우 질병군 요양 급여비용심사청구서 및 명세서를
기재한 파일로 구성한다.
(1) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일
(가) 파일명 부여방법
*표 참조
(나) 레코드길이(RECORD LENGTH)
(다) 파일구성(FILE ORGANIZATION) : LINE SEQUENTIAL FILE
(2) 레코드 생성방법
(가) 각 레코드 공통
○ 자료의 모든 항목은 초기치 처리(9 MODE는 ALL ZERO, X MODE는 ALL SPACE)를 하여야 하고 절대로
NULL이 있어서는 안된다.
주) 9 MODE는 숫자 전용이며, X MODE는 영문, 숫자, 특수기호, 한글 전용임
○ 청구파일의 첫번째 레코드에는 반드시 질병군 요양급여비용심사청구서 내용을 기재하고, 두번째 레코드
부터는 질병군 요양급여비용명세서 내용을 수록하여야 한다.
○ 명세서 일련번호는 반드시 순차적으로 수록하여야 한다.
○ 명세서 일련번호와 확장번호, 자료구분과의 관계
(나) 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명
* 표 참조
(다) 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명
* 표 참조
(라) 질병군 요양급여비용명세서 특정내역 레코드 항목설명
* 표 참조
(마) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 레코드 항목설명
* 표 참조
<질병군 청구명세서에서 사용하는 특정내역 코드 및 설명>
(제2편 제17조 관련)
※ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령」의 별표8.특정내역 구분코드 중 질병군에
서 사용하는 항목을 표기
* 표 참조
3. 세부작성요령
[ 청구시 유의사항 ]
가. 질병군 진료 요양기관은 7개 질병군에 대하여 반드시 질병군 요양급여비용 청구방법에 따라 청구한다.
4개 진료과 7개 질병군은 다음과 같다.
o 안과 : 수정체수술
o 이비인후과 : 편도 및 아데노이드수술
o 외과 : 항문 및 항문주위수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 충수절제술
o 산부인과 : 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외), 제왕절개분만
나. 심사청구서 및 명세서는 당해 요양기관 종사자가 직접 작성한다.
다. 심사청구서 등 전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및 금액을 확인한 후
지정된 전송항목에 전자서명을 한다.
라. 전산매체로 청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원 당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군
으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음달 초일부터 월별로 청구하며, 전자문서로
청구하는 경우에는 입원진료가 종료된 날 또는 내원 당일 퇴원한 날(입원 30일까지를 질병군으로 적용받
은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음주 월요일부터 청구할 수 있다.
마. 보훈위탁진료 요양기관은 보훈국비환자 지원범위에 따라 국비질환 진료분과 국비질환 이외의 타 질환 진
료분의 명세서를 구분하여 청구서를 각각 작성한다
질환유형 | 보험자구분 |
국비질환(상이처 또는 해당 질병) | ‘7’(보훈(상이처, 무자격자)) |
국비질환 이외의 타 질환 | ‘4’(건강보험) |
바. 동일인에 대한 입원일부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까
지의 질병군 요양급여비용명세서는 1건으로 청구하되, 30일을 초과하여 입원진료를 받은 경우 그 초과분과
질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이
루어진 경우 입원일로부터 수술시행 전일까지의 진료분은 행위별 수가로 청구한다
Ⅰ. 명세서 일반사항
1. 수진자 인적사항 등
제 1편 참조
2. 진료과목
실제 진료를 받은 진료과목(병원급 이상) 또는 주진단에 해당되는 진료과목(의원급)의 코드를 기재한다.
01: 내과 02: 신경과 03: 정신건강의학과
04: 외과 05: 정형외과 06: 신경외과
07: 흉부외과 08: 성형외과 09: 마취통증의학과
10: 산부인과 11: 소아청소년과 12: 안과
13: 이비인후과 14: 피부과 15: 비뇨기과
16: 영상의학과 17: 방사선종양학과 18: 병리과
19: 진단검사의학과 20: 결핵과 21: 재활의학과
22: 핵의학과 23: 가정의학과 24: 응급의학과
25: 직업환경의학과 26: 예방의학과
3. 요양개시일
질병군 진료를 위하여 입원(또는 내원)한 날(년, 월, 일)을 기재한다.
4. 입원일수
입원한 날부터 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)까지의 실 일수를
기재하고, 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군
수술이 이루어진 경우에는 수술적용일부터 퇴원일까지의 실 일수를 기재한다. (내원당일 퇴원하는 경우는 1
일로 기재한다)
5. 입원경로
도착경로와 입원경로를 조합하여 기재한다.
도착경로 | 입원경로 | |||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 |
타요양기관 경유 | 응급구조대 후송 | 기타 | 응급실 | 외래 |
(예시)
다른 요양기관으로부터 이송되어 응급실을 경유 입원한 경우
입원경로 | 1 | 1 |
6. 요양일수
질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원(또는 내원)일수에 투약일수를 산입하여 산정한다. 이때
입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다.
7. 진료결과
명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재한다.
1 : 계속, 2 : 이송, 3 : 회송, 4 : 사망, 9 : 퇴원 또는 외래 치료종결
8. 공상 등 구분
유 형 | 공상등 | 비 고 | |
보훈위탁진료 | * 국비질환(상이처 또는 해당 질병) | 7 | 보험자구분: 7 |
* 국비질환 이외의 타질환 | 4 | 보험자구분: 4 | |
보훈병원 국비보험 1차 | B | 보험자구분: 4 | |
희귀질환 지원대상자 | H | 보험자구분: 4 | |
긴급복지 의료지원대상자 | G | 보험자구분: 4 | |
차상위 희귀질환·중증난치질환 또는 중증질환 본인부담 경감대상자 | C | 보험자구분: 4 | |
차상위 만성질환 18세미만 본인부담경감대상자 | E | 보험자구분: 4 | |
차상위 장애인 만성질환 18세미만 본인부담경감대상자 | F | 보험자구분: 4 | |
Ⅱ. 진료내역사항
1. 주진단 및 기타진단 분류기호
주진단 및 기타진단 분류기호는 “한국표준질병 사인분류”에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어
있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단
또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 분류기호에 , *, †등 특수기호는
기재하지 않는다
(예시)
구분 | 상병명 또는 분만 | 분류기호 |
3단위 | 담낭의 악성신생물 | C23 |
4단위 | 십이지장염 | K298 |
5단위 | 결핵 관절염, 아래다리 | M0116 |
6단위 | 영아백내장, 왼쪽 | H26001 |
가. 주진단
환자가 병원에 입원하게 된 원인에 대하여 입원기간 중의 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단이
다. 단, 진료 개시 후 의료시설을 방문하게 만든 병태 와는 관련이 없는 새로운 병태가 발견되고, 이로 인한
자원 소모가 더 클 때에는 새로운 병태를 주된 병태로 선정한다.
(예시) 복통을 주증상으로 내원하여 충수염 및 난소의 난포낭이 의심되어 수술을 시행한 경우
구 분 | 전신 복막염을 동반한 | 난소의 난포낭 | 전신 복막염을 동반한 | |
주 단 단 | 명칭 | 범복막염을 동반한 | 난소의 난포낭 | 범복막염을 동반한 급성충 |
분류 기호 | K352 | N830 | K352 또는 N830 | |
나. 기타진단
입원기간 중 발생했거나, 입원 당시부터 주진단과 함께 가지고 있던 병태로서 다음과 같은 측면에서 환자
진료에 영향을 준 주진단 이외의 추가진단을 말한다.
- 임상적 평가(Clinical evaluation),
- 치료적 요법(Therapeutic treatment),
- 진단적 처치(Further evaluation by diagnostic studies, procedure, or consultation)
- 재원기간의 연장(Extended length of hospital stay)
- 간호 및 관찰의 증가(Increased nursing care and/or other monitoring)
다. 중증질환 및 희귀질환·중증난치질환 산정특례 대상 환자로서 본인부담이 경감되는 경우에는 관련 진단코
드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 등) 및 특정내역란의 MT002 '특정기호'에 해당 특정기호를
기재하고, MT014 '산정특례 대상자 등록번호'에 환자의 산정특례 등록번호를 기재한다.
2. 수술처치
｢건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣제1편 행위급여ㆍ비급여 목록 및 급여상대가치
점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 중 제9장 및 10장에 분류된 해당코드 5자리를 단가가 높은 순으로 기재
한다.
3. 주사 및 혈액제제
상대가치점수표 제5장 주사료, 제16장 전혈 및 혈액성분제제료의 경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리
를 기재한다.
4. 마취 및 호흡치료
상대가치점수표 제6장 제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 및 제7장 제4절 기타 이학요법료를 실시한
경우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.
5. 검사
상대가치점수표 제2장 제3절 기능검사료, 제4절 내시경, 천자 및 생검료, 제5절 초음파 검사료를 실시한 경
우 단가가 높은 순으로 해당코드 5자리를 기재한다.
6. 방사선
상대가치점수표 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료를 실시한 경우 단가가 높은 순으
로 해당코드 5자리를 기재한다.
“ADC04”코드를 기재한다.
질병군을 세분화하는 단 양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하며, 세부내역은 다음과 같다.
가. 수정체수술
소절개수술과 대절개수술, 양안과 단안으로 구분되며 소절개수술의 경우 “ADC05”코드를, 양안의 경우
“ADC04”코드를 기재한다.
나. 서혜 및 대퇴부 탈장수술
단측과 양측, 복강경 사용 유무로 구분되며 양측의 경우 “ADC04” 코드를, 복강경을 이용한 경우에는
“ADC03”코드를 기재한다.
다. 기타 자궁 수술 및 자궁부속기 수술
복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다
라. 충수절제술
복강경을 이용한 경우에는 “ADC03”코드를 기재한다.
8. 행위별 진료비총액
｢건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여상대가치점수｣제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 제7호의 요양
급여비용열외군의 요양급여비용 총액을 산정하기 위하여 행위별산정 방식에 따라 산정한 진료비총액을 기재
하고 세부산정은 다음과 같다.
가. 행위별 수가제의 급여와 건강보험 100분의 100본인부담 및 비급여 항목을 포함하되, 질병군에서 환자에
게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료, 선별급여와 비급여대상은 제외한다.
나. 급여 및 건강보험 100분의 100본인부담의 행위는 「행위 급여 비급여 목록 및 급여상대가치점수」에서
정한 기준에 의해 산정하고, 약제 및 치료재료는 「약제급여목록 및 급여상한금액표」또는 「치료재료
급여 비급여목록 및 급여상한금액표」에서 정한 상한금액 범위 내에서 실구입가로 산정한다.
다. 질병군에서는 급여이나 행위별에서는 비급여대상에 해당하는 행위는 해당 요양기관의 수가를 적용하여
산정하고, 약제 · 치료재료는 실구입가로 산정한다.
라. 위 가~다에 의거 계산된 금액을 행위별 진료비총액에 기재한다.
9. 질병군 분류번호
질병군 분류번호는 총 6자리이며, 첫 4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령구분, 6번째 자리는 합병증 및
동반상병분류를 기재하며, 세부내역은 보건복지부 고시 “건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가
치점수 제2편 질병군 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 질병군 분류번호 결정요령”을 참조하여
주진단 및 기타진단, 수술, 연령, 진료결과 등에 의해 결정된 질병군 분류번호를 기재한다.
10. 요양급여비용총액 1
가. 요양급여비용총액 1은 질병군별 점수 산정요령에 따라 산정된 점수 총합에 ｢국민건강보험법｣제45조제4항
과 영 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱하여 10원 미만을 절사한 금액을 요양급여비용 총액으로 산출
한다.
위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위 산출비용(원미만 미
절사 금액)에 별도 산정된 비용(원미만 4사5입)을 합산한 후 최종적으로 10원미만을 절사하여 요양급여비
용총액 1에 기재한다.
나. 질병군별 상대가치 점수와 금액의 산정은 아래 계산식으로 한다.
○ 질병군별 점수 산정요령
정상군 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 |
하단 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자 |
상단 | 【{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)× 가입자 |
비고 1. 정상군은 입원일수가 정상군 하한과 정상군 상한 사이인 경우를 말한다.
2. 하단열외군은 입원일수가 정상군 하한 미만인 경우를 말한다.
3. 상단열외군은 입원일수가 정상군 상한을 초과하는 경우를 말한다.
4. 고정비율은 요양급여비용총액 1 중 입원일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는
비율을 말한다.
5. 질병군별 평균 입원일수는 해당 질병군의 요양급여에 평균적으로 소요되는 입원일수를 말한다.
6. 적용률은 상단열외군의 경우 그 초과한 입원일수에 대한 비용을 보상하는 비율로서 “1”로 한다.
7. 상대가치점수의 총합은 소수점 이하 둘째 자리까지로 한다.(산식 중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는
계산 과정마다 소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)
○ 질병군별 야간 공휴 점수 산정요령
정상군 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 ＋【{질병군별 점수 + 질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100 |
하단 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 ＋【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원 일수/질병군별 정상군 하한 입원일수}]+ {질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100 |
상단 | 【[{질병군별 점수×고정비율}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 ＋【[{질병군별 점수}＋{질병군별 점수×(1-고정비율)×(가입자 등의 입원일수 －질병군별 정상군 상한 입원일수)/질병군별 평균 입원일수×적용률}]+{질병군별 야간ㆍ공휴 점수}】× 80/100 |
제10호 요양급여비용총액 1의 작성요령으로 한다.
8. 18시~09시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 1회 추가 산정한다.
22시~06시에 제왕절개분만을 행한 경우에는 야간․공휴가산 소정점수를 2회 추가 산정한다.
다. 요양급여비용 열외군의 요양급여비용총액1은 다음 산정기준에 의해 결정된 금액에 10원미만을 절사한
금액을 기재한다. 이 경우 질병군 요양급여비용총액과 행위별 진료비총액은 제8호 행위별 진료비총액과
제10호 요양급여비용총액 1의 작성요령으로 한다.
요양급여비용열외군 요양급여비용총액1 = 질병군 요양급여비용총액 ＋
(행위별진료비총액 － 질병군 요양급여비용총액 － 1백만원)
11. 본인일부부담금
가. 본인일부부담금은 아래 계산식에 따라 산정된 점수에 점수당 단가를 곱한 금액의 국민건강보험법 시행령
별표 2에 따른 본인부담률에 해당하는 금액(10원미만 절사)을 기재한다.
위의 비용 외에 별도로 산정하는 비용(식대, 외과전문의 가산 등)이 있는 경우에는 위의 계산에 따른 본
인일부부담금(10원미만 미절사 금액)에 별도 산정된 비용의 본인일부부담금을 합산한 후 최종적으로 10
원미만을 절사하여 본인일부부담금으로 기재한다.
정상군,상 하단 열외군 | 【{질병군별 상대가치점수×고정비율}＋{질병군별 상대가치 |
정상군, 상 하단열외군의 야간 및 | 【{질병군별 상대가치점수×고정비율}＋{질병군별 상대가치 |
주) 위 기준의 점수산출은 소수점이하 둘째자리까지 구함
(산식중 곱셈과 나눗셈이 있는 경우는 계산과정마다 소숫점이하 셋째자리에서 4사5입)
나. 요양급여비용 열외군의 본인일부부담금은 가목에 따른 본인일부부담금에 행위별 진료비총액에서 질병군
요양급여비용총액 1과 100만원을 제외한 금액의 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따른 본인부담률에 해
당하는 금액을 합하여 산정하고 최종적으로 10원미만을 절사한 금액을 기재한다.
질병군 요양급여비용의 본인일부부담금 ＋ (행위별진료비총액－질병군 요양급여비용총액 1－1백만원) × 국민건강보험법 시행령 별표 2에 따른 본인부담률
다. 입원한 환자가 ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아(｢모자보건법｣
제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아)인 경우, ｢국민건강보험
법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호 라목1)에 따른 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감
대상자인 경우 및 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 6세미만 아동인 경
우 ‘0’을 기재한다. 다만, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 신생아는 식대총액의 50% 금액, 차상
위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 및 6세미만 아동은 기본식대의 20% 금액에서 10원미만
절사한 금액을 기재한다.
라. ｢국민건강보험법 시행령｣제19조제1항 [별표2] 제3호 마목에 따른 등록 암환자, 등록 중증화상환자, 뇌혈
관질환 및 심장질환으로 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣[별첨]의 해당 수술을 받은 환자의 경우
본인부담률을 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액의 50% 금액을
합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다
마. 등록 희귀난치성질환자의 경우 본인부담률을 100분의 10을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경
우에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.
바. 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 차상위만성질환 18세미만 본인부담경
감대상자와 차상위 장애인 만성질환 18세미만 본인부담경감대상자의 경우 본인부담률을 100분의 14를
적용한 금액(10원미만 절사)으로 기재하되, 차상위 장애인 만성질환 18세미만 본인부담경감대상자의
경우는 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재하고, 입원기간 중 식대금액
이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액을 10원미만 절사하여 기재한다.
사. 보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인
일부부담금을 기재한다.
아. 희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용
을 포함하여 기재한다.
자. 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지
원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재한다.
차. 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 아목에 따른 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하
여 요양급여를 받는 경우에는 본인부담률을 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우
에는 식대총액의 50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다. 단, 차상위 만성질환․18세미만
본인부담경감대상자와 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우 제왕절개분만을
위한 입원진료에 대한 본인부담률은 100분의 0을 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는
기본식대비용의 20% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.
카. 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 자목에 따른 15세이하 아동( 국민건강보험법 시행령
제19조제1항 [별표2] 제3호 가목2)에 따른 신생아 및 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한
다)의 입원진료는 본인부담률 100분의 5를 적용하고 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 식대총액
의50% 금액을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.
타. 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 라목2)에 따른 6세이상 15세이하 아동의 입원진료는
본인부담률 100분의 3을 적용하고, 입원기간 중 식대금액이 발생한 경우에는 기본식대비용의 20% 금액
을 합하여 최종 10원미만 절사하여 기재한다.
12. 지원금
‘희귀질환자 의료비 지원사업’, ‘긴급지원사업’ 및 ‘장애인복지사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비
용을 기재한다.
13. 본인부담 상한액 초과금
국민건강보험법 시행령 제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따
른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액
(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와
연계하여 초과한 금액을 기재한다. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원
금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재한
다.
14. 청구액
요양급여비용총액 1에서 「국민건강보험법 시행령」별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하
며, 차상위 장애인 만성질환⋅18세미만 본인부담 경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담
금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재한다.
단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자의 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감
면환자의 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재한다.
15. 건강보험 100분의 100 본인부담금총액
건강보험 100분의 100본인부담금을 합하여 기재한다. 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈
대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재한다.(10원미만 절사)
16. 보훈 100분의 100 본인부담금총액
보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구
분코드 ‘DRG세부내역(MT007)’의 보훈국비환자 100분의100 본인부담액의 총 합산금액(요양기관종별 가산율
적용)을 기재한다.(원미만 4사5입)
17. 비급여총액
보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ‘작성요령 별표8’의 특정내역 구
분코드 ‘DRG세부내역(MT007)'의 보훈국비환자 비급여내역의 총 합산금액(요양기관종별 가산율 적용)을 기
재한다.(원미만 4사5입)
18. 요양급여비용총액 2, 진료비총액
가. 요양급여비용총액 2는 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재한
다. (10원미만 절사)
나. 진료비총액은 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우, 보훈국비환자 100분의 100본인
부담총액, 보훈국비환자 비급여총액, 요양급여비용총액 1을 모두 합한 총 금액을 기재한다.(10원미만
절사)
19. 보훈본인일부부담금
보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 기재하며, ｢국가보훈대상자 의료지원에
관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의 100본인부담액과 보훈국비환자 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담
금을 기재한다.(10원미만 절사)
20. 보훈청구액
가. 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈
본인일부부담금을 제외한 금액을 기재한다.
나. 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금
액을 기재한다.
21. 행위별 진료내역
질병군 진료환자의 진료내역을 행위별 수가코드를 이용하여 ‘진찰료’부터 ‘비급여’항까지 19개 항에 맞추어
기재한다. 단 19개 항 중 V: 보훈 100분의 100본인부담과 W: 비급여항은 보훈국비환자에 한하여 기재한다.
22. 특정내역
가. 신생아체중, 영아체중, 인공호흡시간, 상해외인, 특정기호, 분만, 인공수정체,DRG세부내역(식대, 외과
전문의 가산 등) 등을 ‘작성요령 별표8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 특정내역 구분코드별 기
재요령에 따라 작성한다
나. 특정내역은 명세서단위로 작성하며, 동일 명세서에 동일한 특정내역 또는 서로 다른 특정내역을 여러 개
기재하여야 할 경우에는 특정내역을 각각 작성한다.
다. 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로,
시간의 시ㆍ분은 HHMM으로 표기하며, 괄호( )는 크기를 나타낸다.
라. 특정내역은 특정내역별 기재형식에 따라 기재하되, 내역(검사결과 등)이 없는 경우에는 공란(Space)
없이, “/”한 후 다음 해당내역을 기재한다.
“/”로 구분된 2개 이상의 항목 중 첫번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 첫번째 항목 내역 다음에
반드시 “/”를 표기하고, 두번째 항목에만 내역을 기재하는 경우에는 반드시 “/” 다음에 기재하여야 한다.
마. 작성요령
- 발생단위구분 : 명세서단위 특정내역 ‘1’
- 확장번호 : 002부터 발생되는 건 단위로 1씩 증가(디스켓만 해당)
- 줄번호 : ‘0000’
- 특정내역구분 : ‘작성요령 별표8 특정내역 구분코드’에 해당되는 항목의 명일련 단위 구분코드
- 특정내역 : 특정내역구분의 기재형식에 따라 기재
* 예시25까지 참조
사유코드를 기재한다.
1. 청구대상
요양기관에서 질병군 요양급여비용을 청구하였으나 심사평가원에서 심사불능 처리되어 해당사유를 보완
하여 명세서를 재작성하여 다시 청구하여야 하는 건
2. 제출자료
보완청구용 심사청구서 및 명세서(해당되는 전자문서 또는 전산매체)
3. 심사청구서 및 명세서 작성
가. 보완청구는 원청구 방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분 작성하여 청구하되, 심사청구서
및 명세서의 청구구분코드는 “1, 보완청구”를 기재하고, 명세서 청구구분 항목에 원청구와 관련하여 이미
통보된 요양급여비용 심사결과통보서의 접수번호, 명세서일련번호, 심사불능항목 사유코드를 기재한다.
나. 심사불능(반송)코드 및 사유는 아래를 참조한다.
□ 심사불능 코드별 내역
* 표 참조
□ 반송코드별 내역
* 표 참조
Ⅳ. 추가청구
1. 청구대상
요양기관이 요양급여비용을 지급받은 명세서 중 요양급여비용이 적은 질병군으로 청구되었거나 입원일수
착오 청구 및 식대 또는 외과전문의가산 등 별도 산정가능 내역이 누락 또는 착오 청구되어 요양급여비용의
추가 청구가 가능한 건
2. 심사청구서 및 명세서 작성(예시참조)
가. 추가청구는 원 청구방법과 동일한 매체로 하며, 반드시 원청구분과 구분 작성하여 청구하되, 심사청구서
및 명세서의 청구구분코드는 “2, 추가청구”를 기재하고, 명세서 청구구분 항목에는 원청구의 접수번호,
명세서 일련번호를 기재한다.
나. 각 항목기입은 당초 청구내역과 관계없이 최종적으로 확인된 내역을 기재한다.
(예시1) 실제 입원일수는 4일이나 3일로 청구하여 질병군 요양급여 비용을 지급받은 경우
→ 추가 청구분 명세서에 4일로 기재하고 4일의 급여비용과 3일의 급여비용의 차액을 기재하여
청구
(예시2) 실제 질병군 분류번호는 G08100이나 G08200으로 청구하여 질병군 요양급여비용을 지급받은 경우
→ 추가 청구분 명세서에 질병군 분류번호 G08100으로 기재하여 청구하고 원청구 급여비용과 최종
질병군 급여비용의 차액을 기재하여 청구
다. 본인일부부담금 및 청구액은 추가청구금액(당초 청구한 금액은 제외)만 기재하며 요양급여비용총액 1은
본인일부부담금과 청구액을 합한 금액으로 기재한다.
3. 제출자료
추가청구용 심사청구서 및 명세서(해당되는 전자문서 또는 전산매체)와 진료기록부, 진료비계산서·영수증
등 추가청구되는 비용과 관련된 자료
4. 접수
가. 심사청구서 및 명세서는 상급종합병원은 심사평가원 본원에, 종합병원, 병 의원급 요양기관은 관할 지원
의 요양급여비용심사청구서 접수처(접수실)에 접수하며, 정보통신망 청구기관은 의료정보망을 이용하여
접수한다.
나. 심사청구서 및 명세서 이외의 첨부자료(진료기록부, 입원(퇴원 중간)진료비 계산서(질병군별 포괄진료
비), 정산진료비심사내역서 등)는 상급종합병원은 심사평가원 본원 DRG심사부에, 종합병원, 병 의원급
요양기관은 관할 지원의 심사평가부로 제출한다.
제2장 질병군 청구프로그램(HIRA-DRG)
질병군 청구프로그램(HIRADRG)은 질병군 번호 결정(인터페이스용 프로그램), 수가계산,영수증 발급,
청구자료 입력 및 조회, 청구파일 작성, 진료비포탈/EDI송신, 입력자료의 Back-up/복구 등을 지원함.
실무안내 책자에서는 프로그램 다운로드부터 설치단계까지의 과정을 설명하며, 실제 청구자료 입력방법
을 포함한 프로그램 전체기능에 대한 상세 설명은 요양기관업무포털에 게시된 매뉴얼을 참고하기 바람.
※ 경로 : 요양기관업무포털 → 업무안내 → 자료방 → 자료실 → 질병군별포괄수가
(프로그램 배포 게시물에 매뉴얼이 포함되어 있음)
1. 프로그램 설명
가. 청구용 프로그램
- 요양기관의 원무시스템과는 독립적인 DRG 환자관리 프로그램(DRG번호결정, 수가계산, 청구자료의 입력
및 조회, 영수증 발급, 청구파일 작성, EDI 송신, 입력자료의 back-up 및 복구 등).
- 프로그램 설치 즉시 사용가능하나 원무 시스템과는 별도로 운영됨.
▪요양기관 원무시스템과 청구프로그램을 연동하여 사용하기 원하는 요양기관은 질병군 포괄수가 청구
프로그램을 자체 개발하거나, 프로그램 공급업체에 개발 의뢰해야 함.
☞ 최초사용 시 “신규설치용” 설치, 기존사용 시 “업데이트용” 설치
☞ 기존사용자는 반드시 “업데이트용” 설치(신규설치시 자료 삭제됨)
▪국민건강보험법 시행령 제28조제2항에 따른「요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2018-141호)에 따라 2019년 8월 1일부터 모든 청구프로그램에 4분야 18항목에 해당
하는 개인정보보호법을 적용해야 함.
나. 인터페이스용 프로그램
- DRG번호를 결정해 주는 분류프로그램.
2. DRG 청구용 프로그램 설치
가. 시스템 사양 및 프로그램 운영 환경
최소사양 | |
시스템기종 | PC |
디스크 공간 | 약 340MB |
운영체제 | Windows XP 이상 |
나. 프로그램 신규 설치방법
① 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr/) → 업무안내 → 자료방 → 자료실 → 질병군별포괄수가(DRG))에 접속하여 가장 최신 버전의 신규설치용 프로그램 다운로드.
▪프로그램이 이미 설치되어 있으나 재설치(프로그램 손상, PC 손상 및 포맷, PC 교체 등)를 원하는 요양기관에서는 아래와 같이 자료를 복사(백업)하고 설치 수행.
☞ 입력자료 백업
※백업대상 파일 : drg2002.mdb
1. 설치된 DRG청구용 프로그램을 실행하여 “파일관리” 메뉴의 “백업 및 복구”를 선택한 후 반드시 백업
작업을 해야 하며, 백업하지 않은 경우 청구서 등 기존에 입력된 자료는 절대 복구 불가함.
2. 「내 컴퓨터」→「C:\」→「HIRADRG」→「drg2002.mdb」파일을 별도의 외장 메모리에 복사.
3. 프로그램 설치 후 프로그램 설치 경로(기본경로 : C:\→HIRADRG)에 백업했던 「drg2002.mdb」파일
을 붙여 넣음.
② 프로그램 다운로드 후 「HIRADRG_install.zip」의 압축을 해제함.
③ 압축해제가 완료되면 「HIRADRG_install.exe」가 생성되며, 해당 파일을 실행함.
④ 파일을 실행하면 (그림 1)과 같은 화면이 출력되며, 「Unzip」버튼을 선택 하여 프로그램을 설치함.
☞ 설치경로변경 「Browse...」버튼을 사용하여 설치될 프로그램의 위치(폴더)를 변경할 수 있으며, 설치 경로를 변경하는 경우 추후 업데이트 설치 시 신규설치 된 경로를 선택하여 업데이트해야 함.
⑤ 「Unzip」이 정상적으로 수행되면 (그림 2)와 같이 성공을 알리는 팝업이 출력됨.
☞ 프로그램 설치가 정상적으로 완료되지 않거나, 오류 메시지가 발생하는 경우 「.Zip」압축해제 후
「.exe」를 실행하였는지 확인해야 함.
☞ 계속해서 문제가 발생 할 경우 화면에 나타난 메시지를 메모하여 관할 지원 담당자에게 문의.
다. 프로그램 업데이트 방법
1) 자동업데이트
① 「내 컴퓨터」→「C:\」→「HIRADRG」→「hiradrgupdate.exe」실행
② 「hiradrgupdate.exe」실행 시 (그림 3)과 같은 팝업이 출력되며, 100% 완료될 때 까지 대기.
③ 자동 업데이트 완료 시 프로그램이 자동 실행되며, 프로그램 실행 시 로그인창 하단에 최신 버전으로 업데이트 되었는지 확인.
2) 수동업데이트
① 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr/) → 업무안내→ 자료방 → 자료실 → 질병군별포괄수가(DRG))에 접속하여 가장 최신 버전의 업데이트용 프로그램 다운로드.
② 프로그램 다운로드 후 「HIRADRGup_YYYYMM.zip」의 압축을 해제함 (단, YYYY : 연도, MM : 월).
③ 압축해제가 완료되면 「HIRADRGup_YYYYMM.exe」가 생성되며, 해당 파일을 실행함.
④ 파일을 실행하면 (그림 1)과 동일한 화면이 출력되며, 「Unzip」버튼을 선택하여 프로그램을 설치함.
☞ 신규설치 시 「Browse...」버튼을 사용하여 설치 경로를 변경한 경우 변경 된 경로를 선택하여
업데이트를 설치해야 함.
⑤ 「Unzip」이 정상적으로 수행되면 성공을 알리는 팝업이 출력됨.
☞ 프로그램 설치가 정상적으로 완료되지 않거나, 오류 메시지가 발생하는 경우
「.Zip」압축해제 후 「.exe」를 실행하였는지 확인해야 함.
☞ HIRADRG 업데이트 시 HIRADRG 종료 후 실행해야 함.
☞ 계속해서 문제가 발생 할 경우 화면에 나타난 메시지를 메모하여 관할지원 담당자에게 문의.
라. HIRADRG 초기설정 및 실행방법
① 「내컴퓨터」→「로컬디스크(C:)」→「HIRADRG」→「hira_drg.exe」또는
「hira_drgupdate.exe」를 선택하여 프로그램 실행.
☞ 단축아이콘 생성 시「마우스 우측 클릭 – 보내기 – 바탕화면에 바로 가기 만들기」순으로 진행
☞ hira_drgupdate.exe를 사용하는 경우 새로운 업데이트 파일이 존재하는 경우 자동으로 업데이트 됨.
☞ hira_drg.exe를 사용하는 경우 업데이트 버전을 수동으로 설치하거나 hira_drgupdate.exe를 수행함
② (최초 1회) 프로그램 실행 시 (그림 4)와 같이 최초 사용자 등록팝업이 출력되며, admin(관리자) 계정 등록 후 로그인 수행.
③ 프로그램 실행 시 (그림 5)와 같이 질병군 청구 프로그램 로그인 화면이 나타나며, 아이디와 비밀번호를 입력 후 로그인 진행.
④ (최초 1회) 「파일관리」→「요양기관」메뉴를 선택하면 (그림 5)와 같이 요양기관 정보를 등록할 수 있는 메뉴가 출력되며, <표 1>을 참고하여 요양기관 현황을 등록함.
※ 요양기관 현황을 등록해야 청구기초자료 입력 가능.
<표 1> 요양기관현황 등록을 위한 항목 설명
항 목 명 항 목 설 명
보험자코드 ·「보험」선택
요양기호 ·「요양기관기호」입력
적용일자 · 질병군 「적용일자(시작일자와 종료일자)」입력
· 2019.01부터 질병군 진료 인정기관으로 인정받은 경우
-「시작일자」20190101 입력
-「종료일자」99991231 입력(자동입력 됨)
DRG적용그룹 ·「MDC6 내과계 제외」선택
요양종별 · 해당되는 요양종별 선택
- 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원
소재지구분 · 요양기관 소재지에 따라 동지역 또는 읍면지역으로 선택
- 본인부담률 계산에 사용
분만취약지 · 분만취약지 여부 선택
- 본인부담률 계산에 사용
사업자등록번호 · 해당사항 입력
요양기관명 - 영수증 발행 시 사용
대표자
주소
⑤ (최초 1회) 「파일관리」→「청구기초자료」메뉴 선택 시 (그림 6)과 같은 팝업이 출력되며, 청구를 위한 기초자료를 입력함.
Ⅳ질병군 모니터링
제1장 질병군 요양급여비용 모니터링
제2장 요양급여비용심사･지급업무처리기준
제1장 질병군 요양급여비용 모니터링
1. 법적근거
○ 질병군별(DRG) 요양급여비용의 심사는 국민건강보험법 시행규칙 제20조 및 요양급여비용 심사 지급업무 처리기준(보건복지부 고시) 제4조3항 및 제4항, 제5조1항에 의거 요양급여비용의 지급 후 진료내역에 대한 확인심사를 실시할 수 있음.
2. 목적
○ 질병군별(DRG) 포괄수가제도가 갖는 부정적인 측면을 최소화하며, 의료의 질저하 등을 방지하기 위함.
3. 내용
○ 질병군 분류번호의 정확성, 상향청구, 분리청구 등으로 인한 착오 및 오류 청구 여부
○ 요양급여비용 열외군 환자의 요양급여비용 및 입원일수 열외군 산정의 타당성 여부
○ 본인부담금 과다징수 여부
○ 의료의 질과 퇴원의 적정성(조기퇴원 등) 여부
4. 요양기관의 제출자료
○ 진료기록부 사본
○ 질병군별 포괄진료비 계산서 사본(요양급여기준에 관한 규칙 별지 제6호 서식)
○ 기타 모니터링 관련 요청자료
5. 방법
○ 요양기관이 청구한 DRG 요양급여비용 청구건을 필수사항만 전산점검하고, 건별(정밀) 심사없이 지급한 후 건강보험심사평가원장이 정한 요양급여비용 확인심사 선정기준에 따라 선정된 대상건에 대해 서면확인심사를 실시하되, 요양급여비용 열외군 환자의 청구건은 전건 확인심사를 실시함.
○ 서면확인 방법으로 적정 청구여부 등에 대해 확인이 곤란한 경우 현지확인 심사를 실시할 수 있음.
6. 모니터링 결과처리
○ 모니터링 결과 착오청구가 확인된 경우에는 기 지급된 DRG 요양급여비용과의 차액을 당해 요양기관의
차기 지급액에서 차감지급토록 공단으로 통보
○ 모니터링 결과 필요하다고 판단되는 경우에는 현지조사를 의뢰함.
※ DRG 요양급여비용 모니터링 관련 정산사유별 코드 및 내역
* 표 참조
제2장 요양급여비용심사·지급업무처리기준
제4조(요양급여비용의 심사) ①〈생략〉
②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사
평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.
③심사평가원은 다음 각호의 어느하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급후 심사내역
에 대한 확인을 할 수 있다.
1. 법시행령(이하“영”이라 한다)별표2 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원
진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용
2.～ 3.〈생략〉
④심사평가원은 제3항제1호에 따른 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다
징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성 여부 등을 확인할 수 있다.
제5조(심사관련 보완자료의 요청) ①심사평가원은 제2조에 따라 요양기관으로 부터 제출받은 자료만으로 요
양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등
요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.
② ～ ③ <생략>
Ⅴ질병군별 포괄수가제 관련 급여기준
제1장 질병군 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
제2장 질병군별 포괄수가제 관련 행정해석
제3장 질병군별 포괄수가제 관련 심사기준(지침
제1장 질병군 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
보건복지부 고시 제2015 - 26호(2015.01.30)
○ 일반사항
제목 | 세부인정사항 |
질병군 분류번호 | 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외에 제1편제2부제9장제1절(기본 처치 제외) 및 제10장제3절,제4절의 수술을 실시한 경우의 추가 산정 방법 은 다음과 같이 한다. 실시하는 수술도 포함함 모든 가산은 적용하지 아니함 술(자507), 유리체절제술-부분절제(자512-나) 포함) |
보건복지부 고시 제2014 - 240호(2014.12.30)
○ 제4장 산부인과
제목:「기타 자궁 수술」및 「자궁 부 속 기 수술」질병군의가산점수 인정기준
세부인정사항:
「복강경을 이용한 기타 자궁 수술(악성종양제외)」,「기타 자궁 수술(악성종양제외)」,「복강경을 이용
한 자궁부속기 수술(악성종양제외)」,「자궁부속기수술(악성종양제외)」질병군의 가산점수는 진료담당
의사의 의학적 판단 하에 임신·출산능력을 보존하는수술을 시행한 경우 산정함을 원칙으로 하며 인정
기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 임신·출산을 담당하는 장기의 병변 부위만을 제거·교정하는 수술을 하여 임신·출산능력을 보존한
경우 다만, 자궁내막증이 있거나 불임(또는 난임) 등으로 임신가능성을 높이기 위해 난소 또는 난관
전절제술을 실시한 경우는 사례별로 인정
나. 임신·출산을 담당하는 장기의 수술을 동시에 실시하여 그 수술결과로 임신·출산능력이 보존된 경우
다. 아래의 경우는 가산점수를 산정하지 아니함
(1) 폐경 또는 55세 이상 여성(55세 이상이나 폐경이 아닌 경우 관련자료 첨부시 이를 참조하여 인정)
(2) 기존에 시행한 수술로 임신·출산 능력을 상실한 경우
제2장 질병군별 포괄수가제 관련 행정해석
보건복지부 급여 65720-1898호, 2001.12.29
○ 헌혈증서 소지자의 수혈비용에 대한 본인부담금 산정방법
가. 관련근거: 혈액관리법 제14조제2항 및 동법 시행규칙 제16조ㆍ제17조
나. 위호와 관련 국민건강보험법령의 적용을 받는 입원환자 중 수혈을 실시하는 경우에는 수혈비용의 100분
의 20(수혈비용의 본인부담액)의 보상 한도내에서 헌혈내역에 따라 대한적십자사가 본인부담금을 보상
하고 있으므로 질병군별 포괄수가제에서도 질병군에 대한 본인부담액에서 헌혈증서에 따른 대한적십
자사의 보상금액을 공제토록 함.
○ 요양급여비용의 구분산정 방법
▶ 질병군별 요양급여비용은 환자에게 제공된 진료내역에 관계없이 입원진료에 필요한 모든 비용을 포괄하여 질병군별로 일정 금액을 정한 것임.
▶ 따라서 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라한다)의 가입자 등에 대한 자격 관리업무 및 본인부담액 보상금 지급 등과 관련하여 일당 공단 또는 본인 부담액 산정이 필요한 경우 다음과 같은 방식에 의함.
일당 공단(또는본인)부담액 = 해당 환자의 공단(또는 본인)부담액
해당 환자의 입원일수
※ 본인부담액은 국민건강보험법 시행령[별표 2]제2호의 규정에 의한 금액
○ 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우 요양급여 비용 산정방법
▶ 산업재해보상보험법에 의거 요양급여를 받고 있는 자에게 국민건강보험법에 해당하는 요양급여가 발생한 경우 진찰료, 입원료, 조제료, 주사료, 방사선진단료 등 산재 요양급여와 중복되는 항목은 건강보험으로 산정할 수 없으나 그 외 건강보험 요양급여에 필요한 요양급여비용은 산정할 수 있도록 되어 있음.(급여1492-46323호, ‘82.6.23)
▶ 그러나 질병군별 포괄수가는 질병군 진료를 위하여 필요한 모든 비용(진찰료,입원료, 조제료, 주사료, 수술료, 약제료, 치료재료비용 등)이 포함되어 있어 동 포괄수가에서 타 법령의 요양급여와 중복되는 항목의 비용을 제외하기는 곤란하므로 타 법령(산재, 자보 등)으로 입원진료 중 질병군 진료가 발생한 경우에는 행위별수가제를 적용토록 함.
○ 질병군별(DRG) 포괄수가제와 개방병원 시범사업 적용 방안
가. 관련근거 : 보건복지부 의정65500-193호(2001.2.28, 개방병원 활성화방안) 및 급여65720-1677호(2001.11.16, 개방병원 시범기관 요양급여비용의 청구 및 심사기준 통보)
나. 위호와 관련하여 질병군별 포괄수가제도에서 개방병원 시범사업을 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
▶ 개원의원이 질병군 진료 요양기관인 경우
- 개원의원인 질병군 진료 요양기관은 7개 질병군에 대한 입원 및 수술(분만 포함)이 가능한 요양기관이므로
개방병원에 질병군 진료를 의뢰할 수 없으며 자신의 의료기관에서 입원, 수술 등을 하여야 함.
▶ 개방병원이 질병군 진료 요양기관인 경우
- 개방병원인 질병군 진료 요양기관은 질병군 진료 요양기관이 아닌 개원의원으로부터 질병군 진료를 의뢰
받을 수는 있으나, 입원부터 퇴원까지의 전 입원과정을 개방병원에서 반드시 진료하여야 함.
따라서 질병군 진료는 개원의원과 입원기간을 나누어 진료할 수 없으며 질병군 요양급여비용은 개방병원 종별수가를 적용한 포괄수가로 개방병원에서 청구하여야 함. 이 경우 개방병원의 포괄수가에는 입 퇴원 당일의 외래비용을 포함하고 있으므로 입ㆍ퇴원 당일에 개원의원에서 외래진료를 한 경우에도 관련비용을 행위별로 청구하거나 환자에게 별도로 부담시켜서는 아니됨
▶ CT 촬영 및 검사 등을 개방병원에 의뢰한 경우
- 개원의원 등이 질병군 진료 요양기관인 경우 동 기관의 의사 참여없이 CT촬영 및 검사 등을 개방병원에
의뢰할 수 있음.
- 그러나 이 경우 개방병원에 질병군 환자를 의뢰하였다 하더라도 의뢰한 요양기관의 종별수가를 적용한 포괄수가로 청구하여야 하며 검사비용 등을 환자에게 별도로 부담시켜서는 아니됨.
□ 보건복지부 급여 65720-1693호, 2002.11.22
○ 무허가 인공수정체를 사용한 경우 조치방안
▶ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 1 요양급여의 적용기준 및 방법 제4호 “치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항의 (효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용한다”라고 규정되어 있는 바,
▶ 인공수정체는 수정체 수술에 있어 중요한 주 치료재료이고, 전체 진료비용 중에서도 상당한 부분을 차지하므로 관련 법령에 의하여 허가ㆍ신고 등을 받지 않은 인공수정체를 사용한 수정체 수술의 경우 재료대를 포함한 관련 비용 모두를 불인정
� 보 건복지부 보험급여과 - 2256호, 2013.09.23.
○ 종합병원의 종별가산율 인하기관의 질병군 상대가치점수 적용
▶ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」제1편제1부Ⅱ.요양기관 종별가산율에서는 25%의 가산율을 적용받고 있는 종합병원에서 「의료법」제3조의3(종합병원)에 따른 진료과목, 전문의 기준이 부적합한 경우 시정기간 종료 익일부터는 동 고시에 따른 20%의 병원 종병가산율을 적용받도록 하고 있음.
▶ 따라서, 포괄수가제에서는 해당 적용기간 동안 질병군별 상대가치점수는 병원의 점수를 적용하고, 질병군 진료기간 도중에 종별 가산율이 변경되는 경우에는 질병군 진료개시일 기준으로 질병군 상대가치점수를 적용하는 것이 타당함.
▪ 혈소판 감소증
질병군(DRG) 분류를 위하여는 진단명(주진단명, 기타진단명), 수술명등의 정보를 필요로 하는 바, 본 지침은 진단명(진단분류기호) 선정과관련하여 일부 특정진단명에 대한 해당 조건을 명시한 것으로, 관련조건에 충족되는 경우에 한하여 해당 진단분류기호를 부여할 수 있음.
○ 유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압(O13)
정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우
○ 임신중독증(O14)
아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우
가. 혈압 : 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우
나. 단백뇨 : 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우
○ 중증의 전자간 (O141)
- 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족
▪ 환자가 침상 안정 상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기 혈압 160mmHg 이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상
▪ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간 간격으로 2회채뇨 점적뇨에서 3+이상
▪ 24시간 500ml 이하의 핍뇨
▪ 대뇌 장애 또는 시력 장애
▪ 폐부종 또는 청색증
▪ 상복부 또는 우상복부통증
▪ 간기능 장애
▪ 혈소판 감소증
▪ 태아발육지연
○ 헬프(HELLP) 증후군 (O142)
- 다음의 기준을 모두 충족
▪ 용혈(hemolysis)
Abnormal peripheral blood smear (microangiopathic anemia)
Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗
Increased LDH＞ 600 IU/L
▪ 간효소치 상승
Increased AST ≥ 72 IU/L
Increased LDH as above
▪ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕
○ 자간증(O15)
임신중독증(O14)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련(Convulsion)이 동반된 경우
○ 분만 전 출혈(O46)
분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여
분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이 있었던 경우(혈성이슬 제외)
* 응고장애를 동반한 경우 응고장애를 동반한 분만 전 출혈(O460) 부여 가능
○ 분만 중 출혈(O67)
분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 응고장애를 동반한 분만 중 출혈(O670) 부여 가능
○ 분만 후 출혈(O72)
분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을 모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우
* 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능
○ 급성 출혈 후 빈혈(D62)
외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과 Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)
○ 가진통(O47)
임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이 자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우(분만이 이루어진 경우에는 부여할 수 없음)
○ 산후기 패혈증(O85)
분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우
○ 고령 초임산부의 관리(Z355)
초임산부로서 만 35세 이상인 경우
○ 어린 초임산부의 관리(Z356)
초임산부로서 만 16세 미만인 경우
○ 기타 고위험 임신의 관리(Z358)
경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년이상 Interval이 있는 경우
○ 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염(T814)
수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서
- 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우
- 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우
- 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우
○ 인슐린-의존 당뇨병(E10)
한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)인 경우
Ⅵ질병군별 포괄수가제 관련 법령
제1장 국민건강보험법 시행령
제2장 국민건강보험법 시행규칙
제3장 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제1장 국민건강보험법 시행령
제21조(계약의 내용 등) ③ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 경우에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로
요양급여의 상대가치점수를 산정할 수 있다.
1. 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양
급여 각 항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 합산하여 증세의 경중도(輕重度)의 구분에 따른 1일당 상대
가치점수로 산정
2. 「의료법」제3조제2항제1호가목에 따른 의원, 같은 항 제3호가목에 따른 병원, 같은 호 라목에 따른 요양
병원, 같은 호 마목에 따른 종합병원, 같은 법 제3조의4에 따른 상급종합병원 또는 「지역보건법」제12
조에 따른 보건의료원에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군(진단명, 시술명, 중증도, 나이 등을
기준으로 분류한 환자집단을 말한다)에 대하여 입원진료를 받는 경우: 해당 진료에 필요한 요양급여 각
항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정
[별표 2]〈개정 2018.12.24.〉
본인일부부담금의 부담률 및 부담액
(제19조제1항 관련)
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한
다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다.
가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는 제외한다) 및 보건
복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에
따라 의약품을 조제받는경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액
1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외
한다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소
에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제
3호가목ᆞ나목ᆞ아목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액. 다만, 상급종합병원에서 법 제43조에 따라
신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실ᆞ3인실ᆞ4인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실ᆞ3인실ᆞ4인실을
이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 50ᆞ100분의 40ᆞ100분의 30으로 하고, 종합병원
에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실ᆞ3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실ᆞ3
인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 40ᆞ100분의 30으로 하며, 보건복지부장관
이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 한다.
2) 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시
설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경
우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 의료장비·치료재료를 이용한 진료의 경우에는 다음 표의
구분에 따라 계산한 금액
기관종류 | 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담금 |
상급 종합 | 모든 지역 | 일반환자 | 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 진찰료총 |
의약분업 | 진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 약값 총액 | ||
종합 병원 | 동 | 일반환자 | 요양급여비용 총액 × 50/100(임신부 외래진료의 |
의약분업 | (요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 50/100(임 | ||
읍ᆞ면 | 일반환자 | 요양급여비용 총액 × 45/100(임신부 외래진료의 | |
의약분업 | (요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 45/100(임 | ||
병원, | 동 | 일반환자 | 요양급여비용 총액 × 40/100(임신부 외래진료의 |
의약분업 | (요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 40/100(임 신부 외래진료의 경우에는 20/100) + 약값 총액 × 30/100 | ||
읍ᆞ면 | 일반환자 | 요양급여비용 총액 × 35/100(임신부 외래진료의 경우에는 20/100) | |
의약분업 | (요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 35/100(임 신부 외래진료의 경우에는 20/100) + 약값 총액 × 30/100 | ||
의원, | 모든 | 일반환자 | 요양급여비용 총액 × 30/100(임신부의 외래진료 의 경우에는 10/100). 다만, 요양급여를 받는 사 람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보 건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으 로 한다. |
의약분업 | (요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 30/100(임 신부의 외래진료의 경우에는 10/100) + 약값 총 액 × 30/100. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65 세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복 지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지 부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다. | ||
| 보건소, 보건지소, 보건진료소 | 모든 지역 | 요양급여비용 총액 × 30/100. 다만, 요양급여비 용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부 부담금으로 한다. |
비고
1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로
자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자, 같은 항 제4호 중 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률
」에 따른 제1군감염병환자 및 같은 항 제8호·제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호가목에 따라
요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다.
2. 위 표에서 "약값 총액"이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 말한다.
3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비용 총액은 의료장비를 이용한
비용의 총액으로 한정한다.
4. 요양기관의 외래진료를 통하여 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건
복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적
행위에 한정한다. 이하 같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하여 위
표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 20(1세 미만 영유아의 경우에는
14/100)을 더한 금액을 본인일부부담금으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다.
5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보건복지부장관이 정하는 절차
또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음
진료부터 (진찰료 총액 × 20/100) + {(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100}에 해당하는 금액을 본
인일부부담금으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복
지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인일부부담금으로 한다.
6. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료는 위 표에 따른 임신부 외래진료
에 포함한다.
다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우
1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용 총
액의 100분의 30(요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는
금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액). 다만, 제1호가목 중 보건복지부장관이 정하는 요양급
여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를
포함한다)는 제외한다.
2) 「약사법」 제23조제3항제1호에 따라 의료기관이 없는 지역에서 조제하는 경우로서 진료를 담당한 의사
또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지 않고 의약품을 조제받은 경우에는 다음의 구분에 따라 산정한
금액
가) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40
나) 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 금액
3) 1)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를 고려하여
보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사
가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 독
립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한
법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」,「고엽제후유
의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대
군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당
법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우는 제외한다]에는 다음
의 금액
가) 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용 총액의 100분의 50
나) 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용 총액의 100분의 40
2. 제1호에도 불구하고 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진
료를 받는 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을
부담한다.
이 경우 질병군 분류번호 결정 요령, 고정비율, 평균 입원 일수, 입원실 이용비용 등 해당 질병군의 본인일부
부담금 산정에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
가. 다음 계산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20
[{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1 -고정비율) × 입원 일수 ÷ 질병군별 평균 입원 일수}] × 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수의 점수당 단가
비고: 위 표에서 "고정비율"이란 요양급여비용 총액 중 입원 일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이
차지하는 비율을 말한다.
나. 가목에도 불구하고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우에는 가목에 따라 계산한
금액에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원료 계산식에 따라 계산한 금액을 더한 금액
다. 가목과 나목에도 불구하고 그 질병군이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용 열외군인 경우
에는 가목 또는 나목에 따라 계산한 금액에 그 고시에서 정한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 더한
금액
3. 제1호와 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 목에서 정하는 금액을
부담한다. 다만, 상급종합병원과 종합병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실
ᆞ3인실 및 정신과 폐쇄병실의 2인실ᆞ3인실을 이용한 경우는 그 입원료에 한정하여 제1호가목1)단서에서
정하는 금액을 부담한다.
가. 다음의 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 50
1) 자연분만에 대한 요양급여
2) 「모자보건법」 제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한
입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여
3) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여
4) 「장기등 이식에 관한 법률」 제4조제2호에 따른 장기등기증자(뇌사자 또는 사망한 사람만 해당한다)의
장기등(같은 법 제4조제1호에 따른 장기등 을 말한다) 적출에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여
나. 다음의 경우(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)에는 요양급여비용 총액의 100분의 10
에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
1) 삭제 <2017. 9. 29.>
2) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는
요양급여
3) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고위험 임신부에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양
급여
4) 삭제 <2018. 12. 24.>
다. 다음의 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 금액
1) 1세 이상 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양
병원, 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래진료를 받는 경우
2) 6세 미만인 가입자 또는 피부양자가 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 외래진료를 받는 경우로서 요양
급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우. 다만, 요양급여비용 총액이 보건복지부령으
로 정하는 금액을 넘지 않는 경우에는 제1호 나목 표에 다른 금액을 부담한다.
3) 6세미만인 가입자 또는 피부양자가 약국 또는 한국희귀ᆞ필수의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라
의약품을 조제받는 경우
라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환(이하 "희귀난치성질환등"이라 한다)을
가진 사람, 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람
또는 18세 미만의 아동(이하 "희귀난치성질환자등"이라 한다) 중 희귀난치성질환자등이 속한 세대(배우자
를 포함한다)의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 "소득인정액"이라 한다)이 「국민기초생활 보장
법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 50 이하이고, 희귀난치성질환자등의 1촌의 직계혈족 및
그 배우자(이하 "부양의무자"라 한다)가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없
는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공단의 본인일부부담금 경감 인정 신청을 하여 그 경감
인정을 받은 사람에 대한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액. 이 경우 소득인정액 산정
의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 등 소득인정액의 산정에 필요한 사
항 및 부양의무자가 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 보건복지부령으로 정
한다.
1) 희귀난치성질환등을 가진 사람인 경우에는 입원기간 중 식대(식대가산금액은 제외한다. 이하 이 목에서
같다)의 100분의 20
2) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월이상 치료가 필요한 사람 또는 18세
미만의 아동인 경우에는 다음 표에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 20을 더한 금액. 다만, 가
목에 해당하거나 6세 미만 아동의 입원진료 또는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환으로 요양급
여를 받는 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의20만을 부담한다.
기관종류 | 구분 | 본인일부부담금 | |
상급 종합 | 외래진료 및 입원진료 | 요양급여비용 총액의 100분의 14에 해당하는 금액. | |
종합병원, | 「의료급여법 시행령」 별표 1 제2호가목2)가)에따른 만성질환자에 해당하는 사람 | 「약사법」 제23조제4 | 1,500원. 다만, 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 본인일부부담금 없음 |
그 밖의 외래진료 | 1,000원. 다만, 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 본인일부부담금 없음 | ||
| 그 밖의 외래진료 및 입원진료 | 요양급여비용 총액의 100분의 14에 해당하는 금액. 라) 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5 | ||
| 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 | 외래진료 | 「약사법」 제23조제4 | 1,500원. 다만, 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 본인일부부담금 없음 |
그 밖의 외래진료 | 1,000원. 다만, 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 본인일부부담금 없음 | ||
| 입원진료 | 요양급여비용 총액의 100분의 14에 해당하는 금액. | ||
보건소, | 외래진료 및 입원진료 | 없음 | |
| 약국, 한국희귀의 약품센터 | 「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 따르지 않고 직접 조제한 경우 | 900원 | |
| 보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외 한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우 | 500원 | ||
| 보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발 급한 처방전에 따라 조제한 경우 | 없음 | ||
비고
1. 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하거나 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하고 처방전을 함께 발급하는 경우에는 1,000원을 부담한다.
2. 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용한 비용 총액의 100분의 14[나목2)(치매는 제외한다)에 따른 환자의 경우에는 100분의 10, 나목2)(치매만 해당한다), 마목, 하목 또는 제1호나목(임신부 외래진료만 해당한다)에 따른 환자 및 1세 미만 영유아 외래진료의 경우에는 100분의 5]를 부담한다.
3. 제21조제3항제2호에 따른 질병군에 대한 입원 진료의 경우 본인일부부담금은 제2호가목또는 나목에 따라 계산한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. 다만, 같은 호 다목에 따른 요양급여비용 열외군인 경우 본인일부부담금은 같은 호 가목 또는 나목에 따라 계산한 금액에 다목에 따른 고시에서 정한 금액을 더한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다.
4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 해당 입원료의 100분의 5를 부담한다.
5. 임신부가 유산 또는 사산을 한 경우 해당 유산 또는 사산에 따른 외래진료는 위 표에 따른임신부 외래진료에 포함한다.
3) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5
4) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 15
사. 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10
6) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월이상 치료가 필요한 사람 중 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여를받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20
7) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동이 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」, 「5·18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 제외한다]에는 요양급여비용 총액의 100분의 3. 다만, 본인일부부담금이 500원 미만이 되는 경우에는 500원을 본인일부부담금으로 한다.
8) 2)에도 불구하고 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만 아동의 입원진료로서 제왕절개분만에 대한 요양급여를 받는 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 20
마. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환자에 대하여 보건복지부장관이정하는 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)의 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
바. 65세 이상인 사람이 틀니 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 그 요양급여비용 총액의 100분의 30
사. 65세 이상인 사람이 치과임플란트 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의30
아. 제왕절개분만을 위한 입원진료에 대하여 요양급여[라목8)에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다]를 받는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
자. 15세 이하 아동의 입원진료에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여[가목2) 및 라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다]를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액
차. 18세 이하 아동의 치아홈메우기 외래진료 또는 16세 이상 18세 이하 아동의 치아홈메우기 입원진료에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 10
카. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료(인공수정 및 체외수정시술을포함한다)에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여(라목에 해당하는사람에 대한 요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 해당 요양급여비용총액의 100분의 30
타. 제25조제2항제1호에 따른 일반건강검진 결과에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이나 질병에 대하여 추가적인 진료 또는 검사의 필요성이 인정되는 사람이 그 질환이나 질병에 대하여 일반건강검진을 받은날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 31일까지 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여(의원 및 병원만 해당한다)를 받은 경우에는 본인일부부담금액은 없는 것으로 한다.
파. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대해 정신건강의학과 외래진료를 받은 경우(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)에는 다음 표에 따라 계산한 금액에 제1호나목에 따라 계산한 금액(다음 표에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대한 요양급여비용을 계산한 금액은 제외한다)을 더한 금액. 다만, 6세 미만의 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률(제1호나목 및 다음 표에 따른 부담률을 말한다)의100분의 70에 해당하는 금액으로 하고, 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액으로 한다.
기관 종류 | 본인일부부담금 |
상급종합병원 | 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대한 |
종합병원 | 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대한 |
병원, 치과병원, 한방병원,요양병원 | 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대한 |
의원, 치과의원, 한의원,보건의료원 | 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항목에 대한 |
하. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 조산아(早産兒)와 저체중아의 외래진료(출생일부터 3년이 되는 날까지의 외래진료를 말한다)에 대한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따른 금액
1) 1세 미만 영유아가 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래진료를받는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5
2) 1세 미만 영유아가 1) 외의 외래진료를 받는 경우에는 요양급여 비용 총액의 100분의 10
3) 1세 이상인 가입자 또는 피부양자가 외래진료를 받는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 10
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 법 제41조의4 및 이 영 제18조의4에 따른 선별급여 항목의 경우에는 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 부담한다.
5. 제1호 및 제3호에도 불구하고 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원 외의 요양기관에서 입원진료를 받는 경우로서, 법 제43조에 따라 신고한입원병실 중 일반입원실에 16일 이상 연속하여 입원하는 환자의 경우에는 요양급여비용 총액 중 입원료에 한정하여 입원일수가 16일 이상 30일 이하인경우 16일부터 30일까지 입원료의 100분의 25를, 31일 이상인 경우 31일부터 입원료의 100분의 30을 부담한다. 다만, 상급종합병원의 2인실ᆞ3인실ᆞ4인실을 이용한 경우, 종합병원의 2인실ᆞ3인실을 이용한 경우, 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를받는 경우 및 질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우로보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.
6. 제1호부터 제5호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액을 부담한다.
가. 법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우
나. 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우
다. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우
라. 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
마. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우
[보충자료]
<질병군별 포괄수가제의 본인부담금 산정>
○ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 담당하는 요양기관은 이 규정에서 정하는 방법에 의하여 본인부담액을 산정해야 함.
○ 고시된 질병군으로 입원진료를 받는 경우 본인부담금은 아래의 ‘질병군에 대한 본인부담액의 계산 산식’에 따라 계산한 요양급여비용 총액에 본인부담률을 적용한 금액과 입원기간 중 식대 부담률에 의하여 계산된 금액을 더한 금액임.
【{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} ＋ {질병군별 상대가치점수 × (1 - 고정비율) × (입원일수 ÷ 질병군별 평균 입원일수)}】× 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수당 단가
○ 요양급여비용열외군환자인 경우에는 대상금액(100만원을 초과하는 금액)의 본인부담률에 따른 금액을 추가로 본인이 부담함.
구 분 | 본인부담률 | 식대 부담률 |
기 본 | 100분의 20 | 100분의 50 |
*요양급여비용 열외군환자 | 100분의 20 ** 대상금액의 100분의 20 추가 | 100분의 50 |
구분 | 본인부담률 | 식대 부담률 | |
예외 | 자연분만에 대한 요양급여 | - | 100분의 50 |
신생아 및 보건복지부장관이 정하는 | |||
중증질환자 산정특례 대상자 | 100분의 5 | ||
15세이하 아동 기준에 해당하는 영유아 제외) 기준에 해당하는 영유아 제외) | |||
희귀난치성질환자 산정특례 대상자 | 100분의 10 | ||
차상위 | 희귀난치성질환자(C) 등 | - | 100분의 20 |
차상위 만성질환ㆍ18세미만 | 100분의 14 | ||
6세이상 15세이하 아동 | 100분의 3 | ||
자연분만에 대한 요양급여, | - | ||
* 요양급여비용열외군 환자 : 질병군 계산산식에 따라 계산한 요양급여비용 총액이 행위별 진료비총액보다
적고 그 차액이 100만원 이상인 대상 환자
** 대상금액 : 요양급여비용열외군 환자의 총 요양급여비용 차액이 100만원을 초과하는 금액
[별표 3]〈개정 2017.12.29〉
본인부담상한액의 산정방법
(제19조제4항 관련)
1. 본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준(이하 "상한액기준보험료"라 한다)에 따라 그 금액을 달리한다. 이 경우 상한액기준보험료의 구체적인 산정 기준ㆍ
방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
2. 가입자 또는 피부양자의 본인부담상한액은 나목에 따른 상한액기준보험료의 구간별로 가목의 산정 방법에 따라 산정한다.
가. 본인부담상한액 산정 방법
1) 계산식
해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 ×(1 + 전국소비자물가변동률)
2) 전국소비자물가변동률은 「통계법」제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의5를 적용한다.
3) 1)의 계산식에 따라 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버린다.
나. 본인부담상한액 산정 단위 상한액기준보험료의 구간
1) 지역가입자인 경우
가) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
나) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
다) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
라) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
마) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
바) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
사) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우
2) 직장가입자 또는 피부양자인 경우
가) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
나) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
다) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
라) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
마) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
바) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우
사) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우
3. 제1호 및 제2호에도 불구하고 제2호나목1)가)부터 다)까지 및 같은 목2)가)부터 다)까지에 해당하는 구간의 경우에는 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우를 제외하고는
2018년 1월 1일부터 2018년 12월 31일까지 다음 각 목의 구분에 따른 상한액기준보험료별 본인부담상한액을 각각 적용한다.
가. 지역가입자인 경우
구분 | 본인부담 |
1) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우 | 80만원 |
2) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액으 | 100만원 |
3) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우 | 150만원 |
나. 직장가입자 또는 피부양자인 경우
구분 | 본인부담 |
1) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우 | 80만원 |
2) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의10에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상당하는 금액 으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우 | 100만원 |
3) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상당하는 금액 으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우 | 150만원 |
제2장 국민건강보험법 시행규칙
제16조(요양급여비용의 본인부담) 영 별표2 제6호에 따라 본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담률은 별표 6과 같다.
〔별표 6〕〈개정 2018.6.29.〉
요양급여비용의 본인부담 항목 및 부담률
(제16조 관련)
1. 요양급여비용의 본인부담 항목
가. 다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용 총액(나목 및 라목부터 사목까지의 규정에 해당하는 비용이 있는 경우에는 그 비용을 포함한다)
1) 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙」제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 않고 요양기관을 이용한 경우
2) 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 또는 무관후보생으로 군에 복무 중인 가입자또는 피부양자 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어있는 가입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우
3) 법 제53조제3항 및 제4항에 따라 가입자 또는 피부양자가 보험료체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우
4) 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 부상 또는 질병으로 요양기관을 이용한경우
나. 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공단이부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용
1) 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제ㆍ치료재료로서 해당 약제ㆍ치료재료의 상한금액이 대체 가능한 약제ㆍ치료재료의 상한금액의 2배 이상인 경우
2) 약제ㆍ치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억원 이상 들어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제ㆍ치료재료의 경우
다. 다음의 어느 하나에 해당하는 보험급여 항목의 경우에는 해당 보험급여 항목의 성격, 유형 및 빈도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비용
1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 고가의 의료장비 또는 의료용품등을 사용하는 보험급여 항목으로서 해당 항목의 요양급여 비용이보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
2) 대체가능한 다른 요양급여 항목에 비하여 상대적으로 보험급여 비용이 높아 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
라. 삭제 <2018. 6. 29.>
마. 혈액성분 채집술을 위한 혈액 제공 적합성 검사에서 부적합으로 판정되어 혈액성분 채집술을 하지 않은 경우 든 검사비용
바. 요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자가 기피하여준비된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 든 비용
사. 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가(應急醫療酬價) 기준에서정한 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자의 응급의료관리료. 다만,
본문에 따른 응급의료관리료 산정 대상이 아닌 환자가 「공공보건의료에 관한 법률」제12조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료취약지에 위치한 「응급의료에 관한 법률」제31조에 따라 지정된 지역응급의료기관에 내원하는 경우에는 요양급여비용 중 「국민건강보험법」제44조에 따른 본인일부부담금을 말한다.
아. 삭제 <2016. 12. 30.>
자. 영 별표 2 제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이송처치료에 해당하는 비용
차. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제28조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서호스피스ㆍ완화의료의 입원진료를 받는 경우에는 가목에 해당하는 비용 및 사목 중 이송처치료에 해당하는 비용
2. 요양급여비용의 본인부담률: 요양급여비용의 100분의 100. 다만, 제1호다목의 경우에는 100분의 70에서 100분의 100 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 부담률을 적용한다.
제3장 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
<이하생략>
제7조(요양급여비용 계산서ㆍ영수증의 발급 및 보존) ①요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서ㆍ영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서ㆍ영수증을 발급할 수 있다.
1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식또는 별지 제7호서식의 진료비 계산서ㆍ영수증
<이하생략>
②요양기관은 가입자등이 「소득세법」제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을요청한 경우에는 별지 제12호의2서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다.
③요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증에 대하여세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 이 경우 요양기관은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 급여대상 및 비급
여대상의 세부 항목별로 비용 단가, 실시ㆍ사용 횟수, 실시ㆍ사용기간및 비용 총액 등을 산정하여 제공하되, 급여대상의 경우에는 세부 항목별로 본인부담금액과 공단부담금액을 구분하여 제공하여야 한다.
④요양기관은 제3항에도 불구하고 가입자등이 제8조제3항에 따라 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받거나 제8조제4항에따라 1일당 행위로 고시된 요양급여를 받는 경우에는 다음 각 호에 한정하여 세부내역을 제공하여야 한다. 이 경우 세부내역의 제공 방법에 관하여는 제3항 후단을 준용한다.
1. 별표 2 제6호 또는 제6호의2에 따른 비급여대상
2. 「국민건강보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 별표 6 제1호자목 또는 차목에 따른 요양급여비용의 본인부담항목
3. 제8조제3항 후단 또는 제4항 후단에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 포괄적인 행위 또는 1일당 행위에서 제외되는 항목
⑤요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여
보존하는 경우에는 이를 계산서ㆍ영수증 부본에 갈음한다.
⑥제5항에 따른 계산서ㆍ영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 「전자문서 및 전자거래 기본법」제2조제1호에 따른 전자문서로 작성ㆍ보존할수 있다.
제8조(요양급여대상의 고시) ① 삭제
②보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제
41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다.
③보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를 제외한 모든 행위·약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다.
④보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 호스피스·완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위·약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로
정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다.
⑤보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조 제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다.
제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다.
〔별표 1〕〈개정 2018.12.31〉
요양급여의 적용기준 및 방법
(제5조제1항 관련)
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
나. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 그 입원진료 기간동안 행하는 것이 의학적으로 타당한 검사·처치 등의 진료행위는 당해 입원진료에 포함하여 행하여야 한다.
〔별표 2〕〈개정 2018.12.31.〉
비급여대상(제9조제1항 관련)
1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀· 여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환
2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. <삭제>
라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료
아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악(全顎) 치석제거로서 보건복지부장관이
정하여 고시하는 경우는 제외한다.
라. 불소국소도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을위한 진료. 다만, 18세 이하의 치아우식증(충치)에 이환되지 않은 순수건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아
홈메우기)은 제외한다.
마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적검사
사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여고시하는 예방진료
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서1개의 입원실에 3인(상급종합병원, 종합병원의 경우 1인) 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 제8조에따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 상급종합병원의 상급병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다)
(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.
(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외하되, 「의료법」제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 포함한다): 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보할 것
(나) 「의료법」제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을포함하되, 「의료법」제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 제외한다): 일반병상을 총 병상의 80퍼센트 이상 확보할 것
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우
나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에따른 비용
(1) 가입자등이 「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용
병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로부담하는 입원실 이용 비용
(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원,병원 중 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스ㆍ완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.
라. 삭제 <2017. 9. 1.>
마. 친자확인을 위한 진단
바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는
제외한다.
사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>
자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제
차. 삭제 <2006.12.29>
카. 삭제 <2018. 12. 31.>
타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용
파. 「마약류 관리에 관한 법률」제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용
하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정ㆍ고시되기 전까지의 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제89항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.
거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료
기술
너. 「의료기기법 시행규칙」제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위
더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료
5. 삭제 <2006.12.29>
6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호아목, 제4호더목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제
6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)ㆍ더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.
7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법
나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여 하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.
의료의 질 향상을 위한 점검표
[별지 제1호 서식] (앞쪽)
의료의 질 향상을 위한 점검표
환자명 입원일
퇴원일 수술일(DRG 수술기준)
주진단 기타진단 1.
2.
3.
1. 수술 전 진료의 점검 사항 추가 코드
1.1. 수술전 검사 시행여부 및 마취종류 □미시행 □시행 □ □ □
전신마취
부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함)
국소마취
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 사고
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등) □없음 □있음
2) 수혈사고 □없음 □있음
3) 투약사고 □없음 □있음
4) 마취사고 □없음 □있음 □□(작성요령 참조)
2.2. 감염증 □없음 □있음
2.3. 수술 합병증 및 부작용 □없음 □있음 □□(작성요령 참조)
2.4. 합병증 치료를 위한 수술 및 처치 □없음 □있음
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부) □정상 □이상 □ □ □ □
의학적 권고에 반하는 퇴원
타 의료기관으로의 응급전원
타 의료기관으로의 기타전원
사망
3.2. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원 전 12시간 이내)
1) 혈압 : SBP(<85mmHg or >180mmHg)
DBP(<50mmHg or >110mmHg) □없음 □있음
2) 맥박: 50회/min 이하(β-blocker 투여시 45회
/min) 또는 120회/min 이상 □없음 □있음
3) 체온: 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상 □없음 □있음
4) 수술부위출혈 □없음 □있음
5) 수술부위감염 □없음 □있음
년 월 일
의사(간호사) : (서명 또는 인)
※ 수정체 수술의 경우 추가적인 약물치료나 수술적 치료가 필요한 출혈인 경우
1. 수술 전 진료의 점검사항
1.1 수술 전 검사 시행 여부 및 마취종류
- 마취 시행전 수술전 검사를 시행한 경우 시행에 표시하고, 마취유형은 수술전 검사 시행여부와 무관하게
반드시 표시
[1] 전신마취
[2] 부위마취(척추마취 및 기타 부위마취 포함)
[3] 국소마취
※ 마취 및 질병군별 수술전 검사 항목은 「7개 질병군 포괄수가급여적정성 평가기준」 참조
2. 입원 중 진료의 점검사항
2.1 입원 중에 일어난 사고
다음의 경우 있음에 표시
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)
- 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」그 자체가 병원의 질적 문제에 속하므로 병원 내 발생한 모든 물리적 사고가 발생한 경우
2) 수혈사고
- 환자가 바뀌거나, 이형을 수혈하는 등 부적합 혈액을 투여한 경우
3) 투약사고
- 환자 또는 약물이 바뀌거나, 투약방법(경구, 주사제 등)이 잘못된 경우
4) 마취사고
- 마취와 관련된 부작용으로(외과적 시술에 따른 부작용은 제외) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함
- 폐렴 및 마취부위의 염증 등 감염과 관련된 부분은 제외
예시) 전신마취 후 발생한 호흡장애
(code)
[A] 전신마취 [B] 부위마취 [C] 국소마취
[1] 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등)
[2] 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등)
[3] 호흡계(후두경련, 호흡장애 등)
[4] 과민반응(Anaphylaxis)
[5] 국소합병증(혈종, 손상 등)
[6] 기타 부작용
2.2 감염증
다음의 경우 있음에 표시
○ 감염은 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의함
<수술부위 감염을 제외한 의료관련 감염>
- 수술 후 48시간 이후 다음중 하나라도 해당되는 경우
① 체온 38.3℃ 이상(2일 이상 지속된 경우),
② 고름 등 화농성 유출(purulent discharge)
③ 농뇨
④ 미생물 배양검사(혈액, 뇨, 분비물 등) 양성
※ 범복막염을 동반한 급성충수염(K352)은 제외
<수술부위 감염>
다음 중 하나 이상에 해당하는 경우
- 절개부위 또는 심부에 위치한 드레인에서 농성배액이 있는 경우
- 절개부위 또는 심부, 기관에서 무균적으로 채취한 검체의 배양에서 균이 분리된 경우
- 38.3℃이상의 발열, 국소동통, 압통, 발적 등 감염증상 중 하나이상의 증상이 있고, 수술창상의 심부가 저절로 파열되거나 의사가 개방한 경우
- 조직병리검사, 방사선검사 등에서 심부절개부위 또는 기관이나 강의 농양이나 감염증거 관찰된 경우 (수술중 별표3채취된 조직의 병리검사는 해당 안 됨)
- 수술의, 주치의 또는 감염내과 의사에 의한 수술부위 감염 진단시
- 수정체 수술의 경우 수술후 기본처치 이외의 추가적인 약물 혹은 수술치료가 필요한 급성 안내염(acute endophthalmitis)
2.3 수술 합병증 및 부작용
다음 해당 합병증이 있는 경우 있음에 표시 후 code 기재
<출혈>
: 재수술이 필요한 출혈, 지혈을 위한 시술(창상봉합술, 혈관결찰술, 전혈 또는 농축적혈구 4pint이상의 수혈 등) 및 처치가 필요한 출혈(지연일차봉합, 빈혈로 인한 수혈 등은 제외)
※ 수정체 수술의 경우 추가적인 약물치료나 수술적 치료가 필요한 출혈인 경우
1) 수정체 수술
[1][1] 출혈(전방출혈, 유리체출혈 등)
[1][2] 유리체 탈출(vitreous prolapse)
[1][3] 안압상승
[1][4] 기타 합병증
※ 유리체 탈출은 수술 종료시 전방 내 유리체가 남아있는 경우 해당
※ 안압상승은 수술후 안압이 30mmHg이상이 일주일 이상 지속 또는 50mmHg이상이 3일 이상 지속된 경우 해당
2) 편도 및 아데노이드 절제술
[2][1] 출혈(bleeding)
[2][2] 기도폐쇄(airway obstruction)
[2][3] 기타 합병증
3) 충수절제술
[3][1] 출혈(bleeding)
[3][2] 분루(fecal fistula)
[3][3] 기타 합병증
4) 서혜 및 대퇴부 탈장수술
[4][1] 출혈(bleeding)
[4][2] 기타 합병증
5) 항문 및 항문주위 수술
[5][1] 출혈(bleeding)
[5][2] 기타 합병증
6) 기타 자궁 및 자궁 부속기 수술
[6][1] 출혈(bleeding)
[6][2] 요루(urinary fistula)
기타 합병증
7) 제왕절개분만
[7][1] 출혈(bleeding) - 이완성 출혈(Atonic bleeding) 제외
[7][2] 신생아 합병증(수술중 출산 손상)
[7][3] 기타 합병증
2.4 합병증 치료를 위한 수술 및 처치
다음의 경우 있음에 표시
- 수술과 관련된 합병증을 치료하기 위해 외과적 처치 및 수술을 한 경우
- 수술후 출혈로 전혈 또는 농축적혈구 4pint 이상 수혈을 투여한 경우
3. 퇴원전 진료의 점검사항 (입원기간이 30일을 초과하는 경우는 작성제외)
3.1 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status)
다음 퇴원유형의 경우 이상에 표시 후 해당 code에 표시
(code)
[1] 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice)
[2] 타 의료기관으로의 응급전원(Emergency transfer)
예시) 수술후 출혈 등으로 환자상태가 위급하여 타 의료기관으로 이송한 경우
[3] 타 의료기관으로의 기타전원(other transfer)
[4] 사망(Death)
3.2 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient)
< 퇴원시 환자 상태의 이상소견: 퇴원 전 12시간 이내 마지막 측정한자료 >
1) 혈압(BP)
- SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110) (단위 : mmHg)
2) 맥박(Pulse)
- 맥박이 50회/min (베타 차단제 복용 중인 경우는 45회/min)이하인 경우, 또는 120회/min 이상인 경우
※ 고혈압 등 심혈관계 질환자가 혈압 및 맥박 이상 소견을 보이는 경우는 입원시 검사결과와 퇴원전 12시간 이내 마지막 검사결과를 비교하여 변화율이 20% 이내인 경우는 제외
※ 만12세 이하 소아의 경우 혈압, 맥박 제외
3) 체온(Temperature)
- 측정방법 불문하고 38.3℃ 이상인 경우
4) 수술부위 출혈(Wound bleeding)
- 2.3 수술 합병증 및 부작용의 ‘출혈’과 동일 적용
5) 수술부위 감염(Wound infection)
- 2.2 ‘수술부위감염’과 동일 적용
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