2019-185호 관련 남성생식기 초음파검사 급여화 관련 Q&A 연번 125~127번(’19.9.1.)

남성생식기 초음파검사 급여화 관련 Q&A 연번 125~127번(’19.9.1.)

    

보건복지부 고시 제2019-185호(’19.9.1.시행) 관련

 

 

□ 급여대상 및 급여범위

연번	질의	답변	비고
125	’19.9.1.부터 급여 확대되는 초음파 검사는?	그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되던 남성생식기 초음파검사가 진료의사의 의학적 판단에 따라 전립선, 정낭, 음경, 음낭(고환, 부고환)에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과관찰하기 위하여 의사가 직접 시행한 경우 건강보험 적용됨.   <급여확대 초음파검사 코드> 구분 EDI코드 기본 초음파 단순초음파(Ⅰ) EB401 단순초음파(Ⅱ) EB402 진단 초음파 전립선·정낭(경직장) EB451 전립선(경복부) EB452 음경 EB453 음낭 EB454 제한적 초음파 전립선·정낭(경직장) EB451001 전립선(경복부) EB452001 음경 EB453001 음낭 EB454001 * 나956 유도초음파는 급여 확대대상 아님.	신설
91	장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우’의 의미   *「상복부 초음파검사의  급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파 검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」	의사는 방사선사와 물리적으로 동일한 공간에 입회하여 검사의 시작부터 끝까지 방사선사와 1:1로 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 환자 상태를 진단하여야 함 (모니터 등 기타 의료기술을 활용한 다른 공간에서의 진단 및 지도는 요양급여 불가) 이 경우 초음파검사를 시행한 의사는 입회하여 검사의 지도 및 실시간으로 진단하고 판독한 의사임.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
93	본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우 급여대상 인가?	진료의사가 복부 및 남성생식기 질환*이 있거나 의심하여 초음파 검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여임.   * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장),     하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문),     비뇨기(신장·부신·방광),      남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭)	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
119	급여기준에 따른 비급여 동의서 확보도 고시시행일*부터 적용되는가?   * 하복부·비뇨기: ’19.   2.  1.  진료분      남성생식기 : ’19.  9.  1  진료분	진료의사의 설명과 함께 환자의 동의서를 받도록 고시 하였으나, 기존 예약환자에 한하여 3개월 간 적용을 유예함.	변경 (남성 생식기 추가)

□ 산정요건

연번	질의	답변	비고
96	건강보험 급여 확대*에 따른 진단초음파, 제한적 초음파, 단순초음파의 구분   * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부  ·직 장·        항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭)	진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파는 초음파 검사의 범위와 산정요건에 따라 다음과 같이 분류함. - 다 음 - 구분 해부학적 부위확인 산정요건 영상 판독 소견서 기타 진 단 초 음 파 해부학적 부위 전부 확인 해부학적 부위별 영상 모두 구비 별도 구비 표준 영상항목 시행토록 권고 제한적 문제되는 부위 위주로 확인 문제되는 부위 위주로 구비 별도 구비 진단초음파 이후 경과관찰 기 본 초 음 파 단순 (Ⅰ /Ⅱ) 일부부위 확인 필요시 구비 진료기록부등 검사 결과 기재	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
97	진단초음파*의 판독소견서는 진료기록부에만 기재해도 수가 산정 가능한가?   * 상복부 (간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부 (충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기 (전립선·정낭·음경·음낭)	제한적초음파를 포함한 진단초음파는 판독소견서를 별도로 작성하고 보관하여야 함.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
98	장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우’의 의미   *「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」	「초음파검사의 급여기준」에는 검사 실시인력, 산정요건을 별도로   정하고 있지 않음. 기존 급여대상자(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀   질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 등)가 진단초음파 중 복부(나944가),    비뇨기(나944나), 남성생식기(나944다) 초음파검사를 산정하는 경우에는   「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의    급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」에서 정하는 초음파    검사 실시인력, 산정요건을 따라야 함.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)

□ 산정방법

연번	질의	답변	비고
99	나940 단순초음파 산정방법	※ 남성생식기 질환 관련 내용만 정리한 것으로 급여대상 전체에 관한 내용은 “초음파 검사 급여화 관련      Q&A(합본)”을 참고하기 바람.   (단순초음파(Ⅰ), EB401) 진찰시 보조역할을 하는 초음파 ① 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인 ② 종물 또는 종양 크기 확인 ③ 수술부위 피부 위치 표시 ④ 장기크기 측정 등(ex .고환이나 부고환 등 크기 측정)   (단순초음파(Ⅱ), EB402) ① 분류된 진단초음파의 해부학적 부위 상태를 모두 확인하는     것이 아니라, 일부만을 확인하기 위하여 시행하는 초음파     검사 ② 처치·시술 진행 시 보조역할로 시행하는 초음파 - 천자부위 위치확인(음낭천자 등) - 카테터 삽입부위 위치확인	일부 (남성 생식기 관련 내용만 정리)
126	남성생식기 초음파검사 시 도플러 가산은  언제 산정하나?	전립선, 음경, 음낭(고환, 부고환 포함)에 종괴가 있어 상태  확인이 필요하거나 혈관질환이 있거나 출혈이 의심되어  도플러검사를 시행하는 경우 산정 가능하며 소정점수의  10% 가산(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재)함	신설
14	경복부 전립선초음파 산정범위	경복부 전립선 초음파를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같음. - 다 음 - - 항문이 포함되는 수술(직장암 등)로 항문의 폐색이 있는 경우 - 항문의 선천성 기형으로 초음파 탐촉자 삽입이 어려운 경우 - 항문의 양성질환으로 초음파 탐촉자를 삽입하기 어려운 경우 - 질환이나 과거력이 없음에도 항문이 너무 좁아 초음파 탐촉자의   삽입이 어려운 경우	1차 (수가) 유지
106	장기별* 초음파검사를 시행한 진료의사의 의학적 판단에 대한 기재필요 여부   * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭)	진료의사의 의학적 판단 근거는 진료기록부 또는 판독 소견서에서 확인되어야 함.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
110	장기별 초음파검사 급여기준*에서 정하는 연 단위 경과관찰자 횟수적용 기준   *「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」	회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 함.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)
86	인접부위 적용 기준	다음과 같이 서로 인접된 복부 장기의 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우에 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는  소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.   - 다 음 - 나944가(1) 간·담낭·담도·비장·췌장 초음파 / 나944가(2) 충수 초음파 / 나944가(3) 소장·대장 초음파 / 나944가(4) 서혜부  초음파 / 나944나(1) 신장·부신·방광 초음파(or 나944나(2)  신장·부신 초음파 or 나944나(3) 방광 초음파)/ 나944다(1) ‘주’ 전립선·정낭 초음파(경복부)	일부 (복부 및 남성 생식기관련 내용 만 정리)
127	경직장 전립선·정낭 초음파 검사 시 방광부위 수가 산정 가능 여부	경직장 전립선·정낭 초음파검사 시행 시 전립선 상부에 제한적으로 보이는 방광의 이상 유무에 대하여는 방광 초음파 수가를 별도로 산정할 수 없음.	신설
102	‘질환*이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 1회'의 의미   * 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭)	진단을 위해 불필요한 반복 검사가 시행되지 않도록  해야 하며, 상·하복부, 비뇨기 또는 남성생식기 질환이  의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미함.  (평생 또는 연간 개념 아님) 동일 부위 동일 상병이라도 증상 변화, 치료 종료 후 재발 등 의학적 판단에 따라 별개 에피소드 가능함. 다만, 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은  에피소드로 간주함.	변경 (복부 통합 · 남성 생식기 추가)

 

※ 청구방법(청구 시 판독결과 기재, 면허번호, 시행일자 등)은 기존 초음파검사의 청구방법과 동일