중증질환자 등 의료급여 산정특례 등록이 간편해진다! : 2019-08-20

중증질환자 등 의료급여 산정특례 등록이 간편해진다! : 2019-08-20
 오경희/ 기초의료보장과/044--202-3091
 

중증질환자 등 의료급여 산정특례 등록이 간편해진다!
- 의료급여 산정특례·틀니·임플란트 등록 신청 전산화 국민건강보험공단에 위탁 -
 - 의료급여법 시행령 일부개정령안 국무회의 의결 (8.20) -

☞ 의료급여 산정특례 등록 (‘18년 12만 8000명 등록)
   - (지원 대상) 중증질환 및 희귀·중증난치질환을 가진 의료급여수급권자
   - (지원 내용) 본인부담금 면제, 의료급여 이용 절차 예외(진료의뢰서 없이 바로 병원이나 종합병원을

      이용 가능), 질환별 급여일수 산정 등
   - (지원 절차) 의료기관이 발급한 산정특례 등록 신청서를 수급자가 시・군・구청에 제출(방문, 우편)하여

       산정특례 대상자로 등록 → 의료기관에서 온라인상으로 제출하도록 개선 추진

 ☞ 틀니・치과임플란트 대상자 사전 등록 (‘18년 완전틀니 2만4540건, 부분틀니 3만2971건, 임플란트

      3만6639건 등록)
   - (지원 대상) 65세 이상 의료급여수급권자
   - (지원 내용) 틀니・치과임플란트 비용
   - (지원 절차) 의료기관이 발급한 틀니, 치과임플란트 대상자 등록 신청서를 수급자가 시・군・구청에

      제출(방문)하여 사전등록 관리*   * 중복수혜 여부, 교체 주기 등 관리
    → 의료기관에서 온라인상으로 제출하도록 개선 추진

□ 보건복지부(장관 박능후)는 의료급여 지원 절차를 개선하기 위한 전산화 업무를 국민건강보험공단에 위탁하는 내용의 ｢의료급여법 시행령 일부개정령안｣이 8월 20일(화) 제35회 국무회의에서 의결되었다고 밝혔다.
 ○ 이번 개정으로 국민건강보험공단에 새로 위탁된 업무는 중증질환 및 희귀중증난치질환을 가진 의료급여

수급권자의 산정특례와 틀니・임플란트의 등록 신청 등을 전산망을 통해 관리하는 것을 주요 내용으로 하고

있다.

 ○ 이에 따라 국민건강보험공단이 올해 하반기부터 순차적으로 추진할 전산화 작업이 완료되면 의료급여수급권자는 기초자치단체(시・군・구청)에 등록 신청서를 별도로 제출하지 않고, 의료기관에서 바로 온라인으로 신청할 수 있게 된다.

□ 보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 “이번 개정으로 그동안 의료급여수급권자가 시・군・구청에 등록

신청서를 직접 제출・관리하도록 했던 일부 급여의 이용 절차를 온라인으로 처리할 수 있는 법적 기반이 마련되었다.”고 전했다.

 ○ 또한, “2020년 중 산정특례를 시작으로 틀니・임플란트까지 순차적으로 등록절차를 전산화하여 수급권자의 의료이용 불편을 해소해 나가겠다”고 밝혔다.

< 붙임 >
 1. 의료급여 제도 개요
□ 제도 개요
 ○ (목적) 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 질병, 부상, 출산 등에 대해 국가가

     의료서비스 제공(’77년～)
    * 근거법령 : 의료급여법(1977.12.31 제정된 의료보호법을 2001.5.24 전면 개정)

 ○ (수급권자) 연간 150만 명
   - (1종) 근로능력 없는 국민기초생활 수급자(18세 미만, 65세 이상, 중증장애인, 임산부 등), 他법 수급자

      (이재민, 의사상자, 입양아동, 국가유공자, 북한이탈주민, 행려환자 등)
   - (2종) 근로능력 있는 국민기초생활 수급자

 ○ (재원) 의료급여경상보조 6조3915억 원(’19년)

 ○ (급여내용) 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대하여 의료급여기관이 행하는 진찰·검사, 약제·치료재료

     지급, 처치·수술 기타 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치
    * 급여의 적용기준 및 방법, 범위 등에 관해서는 건강보험에서 규정한 기준 준용
    * 그 외 요양비, 임신·출산진료비, 장애인보장구 등 현금급여 지급

 ○ (의료급여절차) 3단계

<1단계>	의뢰 → ← 회송	<2단계>	의뢰 → ← 회송	<3단계>
의원, 보건기관 (보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원		병 원   종합병원		상급종합병원 (42개 기관)

 * 건강보험의 급여절차는 2단계(의원, 병원, 종합병원→ 상급종합병원: 42개)

□ 본인부담 수준

구분		1차(의원)	2차(병원,종합병원)	3차(상급종합병원)	약국
1종	입원	없음	없음	없음	-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	입원	10%	10%	10%	-
	외래	1,000원	15%	15%	500원

2. 의료급여 산정특례 제도 개요
□ 제도 개요
 ○ (목적) 의료급여수급자 중 중증질환 및 희귀·중증난치질환을 가진 경우 의료이용 부담을 경감시켜주기

     위해 전달체계, 본인부담 등 혜택 부여

 ○ (법적 근거) 의료급여법 제3조, 제10조
   - 의료급여법 시행령 제3조제2항제1호라목, 제13조제1항 [별표1]
   - 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제3호, 제8조의3제1항
   - 의료급여수가의 기준 및 일반기준(고시)

 ○ (등록현황) 12만 8174명(`18년)

    * 암 5만 9589명, 중증화상 524명, 희귀난치 6만 2833명, 결핵 5,200명, 극희귀 28명
    * 산정특례 지원 기간이 만료되는 수급자들 중 질환이 계속되는 경우 질환별 검진 기준에 따라 재등록

       (절차는 신규등록과 동일, 기준은 완화)

 ○ (지원내용)

   - 급여비용에 대한 본인부담 면제

     ・결핵, 중증 및 희귀난치성질환자의 본인부담 면제(틀니, 임플란트, 식대 제외)

     ・중증질환자(등록 암･중증화상환자, 뇌혈관･심장질환자･중증외상환자)의 경우, 해당 질환 진료 시

      추가적으로 식대 본인부담률을 5%로 경감

   - 1종 수급권자 자격 부여

    ・결핵, 중증 및 희귀난치성질환자로서 산정특례 등록한 본인

     * 뇌혈관･심장질환자･중증외상환자는 적용기간이 짧아 별도의 자격전환 및 산정특례 등록 없이 지원

  - 의료급여 절차 예외

    ・단계별(제1차 → 제2차 → 제3차 의료급여기관) 의료급여 절차를 거치지 않고 바로 제2차 또는 제3차

    의료급여기관에 의료급여 신청 가능

  - 질환별 급여일수 산정

   ・결핵, 중증 및 희귀난치성질환에 대하여는 각 질환별로 급여일수 산정
   ・등록 결핵 중증 및 희귀난치성질환자 연장승인 신청대상 제외(’17. 1월.～)

3. 의료급여 틀니・치과임플란트 제도 개요
□ 제도 개요

구 분	틀니 * 완전틀니(’12.7.1.～) 부분틀니’13.7.1.～)	치과임플란트 (‘14.7.1～)
대상자	만 65세 이상 의료급여수급권자	만 65세 이상 부분 무치악 환자 (완전 무치악은 제외)
급여대상	완전틀니(레진상, 금속상) 부분틀니(클라스프 유지형) 사전 임시 틀니, 사후 유지관리	상・하악 구분 없이 어금니, 앞니 모두 적용
지원횟수	7년 이내 1회 적용 * 단, 구강상태의    변화로     틀니 제작   이   불가피하다고  인정되는 경우에 한하여 추가 1회 급여 인정	1인 당 평생 2개 이내
본인 부담률	1종 5%,     2종 15% * 본인부담보상제․상한제 제외	1종 10%,    2종 20% * 본인부담보상제․상한제 제외
등록건수 (‘18년 누적)	2만4540건(완전틀니), 3만2971건(부분틀니)	3만6639건

< 별첨 > 의료급여법 시행령 일부개정령안

1. 의결주문
  의료급여법 시행령 일부개정령안을 별지와 같이 의결한다.

2. 제안이유 및 주요내용
  시장ㆍ군수ㆍ구청장이 건강검진의 실시 및 그 결과의 관리 업무, 의료급여의 한도 및 수급권자의 관리 등에

  필요한 정보시스템의 구축 또는 운영 업무를 국민건강보험공단에 위탁하도록 하는 등 현행 제도의 운영상

  나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

3. 주요토의과제
  없    음

4. 참고사항
가. 관계법령 : 생    략
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합    의 : 해당기관 없음
라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨
                  2) 입법예고(2019. 5. 17. ～ 6. 26.) 결과, 특기할 사항 없음

대통령령  제        호

의료급여법 시행령 일부개정령안

의료급여법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.
제20조제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 한다.
  시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사평가원에 위탁한다.
제20조제1항제1호 중 “법 제11조제2항의 규정에 의한”을 “법 제11조제2항에 따른”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “법 제11조제4항의 규정에 의한”을 “법 제11조제4항에 따른”으로 하며, 같은 조 제2항을 다음과 같이 한다.
  ② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다.
  1. 법 제11조제3항ㆍ제4항에 따른 급여비용의 지급 및 법 제11조의5에 따른 급여비용의 지급 보류
  2. 법 제14조제1항에 따른 건강검진의 실시 및 그 결과의 관리
  3. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집
  4. 다음 각 목의 업무에 필요한 정보시스템의 구축 또는 운영
    가. 법 제7조제2항에 따른 의료급여의 한도 관리
    나. 법 제10조, 이 영 별표 1 제1호다목(5), 같은 호 라목ㆍ마목 및 같은 표 제2호마목ㆍ바목에 따라 기금

         에서 부담하는 급여비용을 적용받는 수급권자의 관리
    다. 수급권자의 자격 및 개인별 진료내역의 관리

부      칙

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

[신구조문]

현 행	개 정 안
제20조(업무의 위탁) ①법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다.	제20조(업무의 위탁) ①시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법  제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사 평가원에 위탁한다.
1. 법 제11조제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정	1. 법 제11조제2항에 따른 ------------------ ------------------------------------
2. 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가	2. 법 제11조제4항에 따른 ------------------- -----------------------
3. (생 략)	3. (현행과 같음)
②법 제33조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. 1. 법 제11조제3항부터 제6항까지의 규정에 따른 급여비용의 지급 및 법 제11조의5에 따른 급여비용의 지급 보류 2. 삭 제 3. 제1호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리 4. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집	② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라  다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. 1. 법 제11조제3항ㆍ제4항에 따른 급여비용의 지급 및 법 제11조의5에 따른 급여비용의 지급 보류 2. 법 제14조제1항에 따른 건강검진의 실시 및 그 결과의 관리 3. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집 4. 다음 각 목의 업무에 필요한 정보시스템의 구축 또는 운영 가. 법 제7조제2항에 따른 의료급여의 한도 관리 나. 법 제10조, 이 영 별표 1 제1호다목(5), 같은 호 라목ㆍ마목 및 같은 표 제2호마목ㆍ바목에 따라 기금에서 부담하는 급여비용을 적용받는 수급권자 의 관리 다. 수급권자의 자격 및 개인별 진료내역의 관리