촉탁의 진찰료 자율점검 안내

촉탁의 진찰료 자율점검 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-713(2019.7.24.)
 
2. 건강보험심사평가원은 「촉탁의 진찰료(외래관리료)」착오청구 개연성이 있는 요양기관에 자율점검제를 실시함을 알려온 바, 다음과 같이 안내합니다.
 
□ 주요내용
○ 점검대상
- 시설 입소자 대상 방문진료 및 원외처방전 교부 등 촉탁의 진료에 대한 요양(의료)급여비용 산정기준

   준수 여부 점검
- 요양(의료)급여비용 청구내역에 대한 사실 관계 확인
- 기타 촉탁의 진료비 관련 필요사항 점검
 
* 대상기간, 제출기한 등 붙임 참조

촉탁의 진찰료 (외래관리료) 자율점검 운영 안내

□ 추진 배경
  ○ (자율점검 개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을

       해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도

  ○ (관련 근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,  요양․의료 급여비용 자율점검제 운영

      기준 (고시 제2018-223, 2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018

      -222, 2018.11.1.시행) 등

  ○ (점검 대상) 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 관련 사항
    - 시설 입소자 대상 방문진료 및 원외처방전 교부 등 촉탁의 진료에 대한 요양(의료)급여비용 산정기준

      준수 여부 점검
    - 요양(의료)급여비용 청구내역에 대한 사실 관계 확인
    - 기타 촉탁의 진료비 관련 필요사항 점검

  ○ (관련 근거) 보건복지부 고시 제 2019-39호, 2019.3.8. 시행
    - 건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1-나 재진

      진찰료 주8

「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양법」에 따른 장기요양기관을 포함) 내에서

  의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)

  에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다. (산정코드 두 번째

  자리에 8로 기재)

○ (신고 방법 및 절차) 청구된 요양(의료)급여비용에 대해 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료

    행위 등에 대한 자율점검결과서와 입증자료를 함께 제출
    - 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제
     단, 불성실 자료 제출 시에는 현지조사 실시

< 자율점검 운영 절차 >  

대상기관선정 및 안내  ==> 자율점검/결과제출  ==> 접수처리 ==> 정산(환수예정통보)==>공단환수

※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 조사 연계
    
□ 협조 요청사항
  ○ 자율점검제 운영 목적, 자율점검 및 자진신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 회원님들께 적극 홍보([별첨 1])
  ○ 통보대상이 아닌 요양기관 중 자발적인 참여기관에 대한 절차 안내
    -「자율점검결과서」([별첨 2])를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평

       가원 급여조사실 자율점검부로 제출
  ○ ‘요양기관업무포털’ 이용 안내 사항
    - 공인인증서* 로그인 후 우측 상단 ‘모니터링’ 선택 시 좌측에 ‘부당이득 자율점검’ 메뉴 생성
       *해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인 가능
    - 자율점검결과서 서식을 다운 받을 수 있고, 수진자별 청구 상세내역 파일을 다운받아 소명명단 작성

      시 활용 가능
    - 업무포탈을 통해 자료 제출 시 ‘제출완료’ 후에는 수정이 불가하므로 최종 반드시 정확하게 작성하였는지

      확인 필요

[별첨 1]

                                                                 (앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 안내
- 촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 착오 -

 자율점검제란 요양(의료급여)기관이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

 금번「촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정 착오」에 관한 자율점검은 촉탁의가 요양시설내 방문진료를 실시하고 원외처방전 교부시,  재진진찰료 중 외래관리료(AA_080, AA900)를 산정하여야 함에도 초진 및 재진진찰료 전액으로 청구하였는지 등에 관한 사실 확인 결과를 제출하는 것입니다.
 
 이와 관련, 안내받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2016년 7월 1일부터 최종착오 청구 시점까지 촉탁진료 관련한 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실 관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.
   
 아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

                                                        (뒷면)

1) 자율점검방법

- [자율점검사항]
 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설 및 장기요양기관(이하 협약시설) 내
  시설입소자 대상으로 실시한 촉탁진료 관련하여
  ① 협약시설 방문진료 실시 여부
  ② 협약시설 방문진료 시 원외처방전 교부 여부
  ③ 기타

- [대상기간] 2016.7~2019.6. (36개월 진료분)
        
- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]
  ① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
   - 자율점검결과서   
   - 수진자별 촉탁진료일자 및 진료기록부, 촉탁진료 관리대장, 협약시설 방문일지, 원외처방전,

      진료비세부내역, 진료비계산서·영수증 등 사실 관계 확인 자료
   - 촉탁협약서(협약시설별, 년도별) 등 
  ② 착오청구에 대해 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재
  ③ 그 밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수(팩스 또는 전자우편 접수 불가)
      [주소: 강원도 원주시 혁신로 60, 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부]

- [문의처] 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부 
          이미화 차장(☎ 033-739-1341), 문옥균 대리(☎ 033-739-1343)
          최문향 대리(☎ 033-739-1344)

2) 자율점검 운영 절차

대상기관선정 및 안내  ==> 자율점검/결과제출  ==> 접수처리 ==> 정산(환수예정통보)==>건보공단환수

※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 조사 연계

[별첨 2] (앞면)
자 율 점 검 결 과 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지:                                 (TEL :              ) ③ ○ 대표자 성명:                    면허번호:
○ 신고내용
상기 본인은 자율점검 대상항목 (촉탁의 진찰료(외래관리료) 산정착오)에  대하여 자체점검 한 결과, (        ④       )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.   - 아 래 - ⑤ < 뒷면 참조 >     ⑥     년    월    일     ⑦ 제출인            (인)   건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류	1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류 2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)
작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 촉탁의 처방전 교부당일 진찰료 산정착오 등)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 1. 자율점검 대상기간 : 2016년 7월 1일부터 2019년 6월30일 까지(36개월 진료분) 2. 자율점검 사항 □ 시설 협약 사항 및 시설 입소자 진료 관련 사항 ❍ 촉탁협약한 정기 진료일자(시설별 / 년월일) 및 촉탁진료 행태 ❍ 촉탁 진료 관련 상세점검사항(엑셀서식 별도 제공(e-mail))   - 수진자(입소자) 별 실제 진료일자, 방문진료 및 원외처방전 교부 여부 등 - 실제 방문한 진료일자와 요양급여비용 입력일자가 상이한 경우 실제 방문 진료일자 및 입력일자 각각 기재   * 진료기록부 및 원외처방전, 촉탁진료 관리대장, 본인부담금 수납내역 등 관련 자료 확인 후 결과 기재 연번 협약 시설 명 협약 시설 기호 진료 일자 (년 월일) 요양 급여 비용 명세서 입력 일자 환 자 명 주민 등록 번호 (7자 리) 진료행태 1.방문진료 2.기타- 구체적기재 원외 처방 전교 부여 부(Y/N) 원외 처방 전발 행일 자 본인 부담 징수 금 촉탁 진료 의사 명 기타 1 **요 양원   2017 .1.15   홍 길 동 5643 21-1
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	1.주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다. 2.착오 청구일 경우 요양급여비용 환수에 동의한다는 문구를 결과서 하단에 작성합니다.