세부작성요령 및 질의응답
(심사운영실 청구관리부, 2018.12.31.)
■ 본인일부부담금 산정특례 기준 변경 관련 청구방법 개정
※ 시행일 : 2019. 1. 1. 진료분부터 적용
□ 관련근거
○ 희귀질환관리법 제12조 및 시행령 제8조
○ 보건복지부 고시 제2018-255호(2018.11.30.) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정
○ 보건복지부 고시 제2018-315호(2018.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성
요령」 일부개정
□ 개정사유 및 개정내용
○ ‘희귀질환’ 및 ‘중증난치질환’ 산정특례 기준에 따른 해당 문구수정 및 산정특례 특정기호 등 내용 개정
- (문구수정)
‘희귀난치성질환자’ → ‘희귀질환자 및 중증난치질환자’
‘희귀·난치성질환 지원대상자’ → ‘희귀질환 지원대상자’
- (산정특례 특정기호)
별표 6의 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ 개정
별표 8의 특정내역 구분코드 MT028 등 개정
□ 주요 개정사항
○ 청구방법 제1편제2장제24조(특정내역 등 기재) 제1항 ④, ⑥ 등 문구수정
○ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 관련 특정기호 코드 청구방법 개정
■ 별표 6의 Ⅱ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조 관련 특정기호 코드 ‘V293' 신설
구분 | 대상 | 특정기호 |
4 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]에 의거 등록 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우 | V293 |
■ 별표 6의 Ⅲ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조 관련 특정기호 코드 구분1과 구분4의
대상자 등록서식을 [별지]에서 [별지 제1호]와 [별지 제3호]로 변경
■ 별표 6의 Ⅳ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제5조 관련 상병코드 및 특정기호 코드 개정
구분 | 대상 | 상병코드 및 특정기호 코드 |
1 | 희귀질환자 산정특례 대상 | 산정특례 대상 희귀질환자의 경우 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4]에서 정한 상병코드 및 특정기호를 기재 |
2 | 중증난치질환자 산정특례 대상 | 산정특례 대상 중증난치질환자의 경우 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]에서 정한 상병코드 및 특정기호를 기재 |
■ 별표 8의 명일련 단위 중 MT028, MT052 설명란 개정
구분 | 특정내역 | 특정내역 기재형식 | 설명 |
MT028 | 산정특례 대상 세부 상병명 | X(6)/X(200) | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재 |
MT052 | 치매질환 | 9(20) | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2] 구분 제7호에 해당하는 자가 진료를 받은 경우에 사전승인번호를 기재 |
□ 요양급여비용명세서 작성방법
○본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」과 관련하여 별표 6의 해당 ‘상병코드 및 특정기호 코드’를 기재
구분 | 기재란 | 설명 |
상병 코드 | 상병분류기호 | 산정특례 대상 해당 상병코드를 통계청 고시에 따른 「한국표준질병·사인분류」의 분류기호로 기재 |
특정내역 구분코드 세부 상병명) | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 ‘상병분류 기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재 * 기재형식: X(6)/X(200) ※ 서면청구기관이 경우에는 명세서하단 ‘특정내역’란에 기재 | |
특정 기호 코드 | 특정내역 구분코드 | 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호 코드”의 사항에 해당되는 기호를 기재 * 기재형식: X(4) |
□ 질의응답
1. 희귀난치성질환 산정특례제도가 어떻게 변경되는지?
○ 기존 고시 별표4의 희귀난치성질환이 2019.1.1.부터 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2)으로 분리
되어 운영
- 2018.12.31까지 등록한 대상자는 산정특례 잔여기간까지 산정특례 적용을 받을 수 있으나, 2019.1.1.부터
신규 및 재등록 신청이 불가
- 2019.1.1. 이후부터는 개정된 희귀질환(별표4) 및 중증난치질환(별표4의2)의 목록질환만 산정특례 등록신청
가능
※ 산정특례 등록신청 등은 국민건강보험공단에 문의(1577-1000)
2. 희귀질환과 중증난치질환 목록 및 등록기준은 어디서 확인하는지?
○ 질환목록은
- 보건복지부/정보/법령정보/훈령·예규·고시·지침/산정특례/본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지
부 고시 제2018-255호, 2018.11.30.)의 [별표4], [별표4의2] 참조
○ 등록기준은
- 국민건강보험공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/뉴스‧소식/새소식/“산정특례” 검색
- 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr)/요양기관 공지사항/“산정특례” 검색
3. 산정특례 등록 대상자의 청구방법은?
○ 기존 청구방법과 동일
- 산정특례 특정기호는 특정내역(MT002)란에, 해당 상병코드는 명세서 상병내역의 상병분류기호란에 기재
- 다만, 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우
특정내역(MT028)란에 해당 ‘상병분류기호/세부상병명(한글)’ 형태로 기재
4. 특정내역 MT028에 기재하는 산정특례 대상 세부상병명 작성 예시는?
○ A형혈우병(D66)으로 희귀질환 산정특례 등록한 환자가 해당 상병으로 진료를 한 경우
MT028 D66/A형혈우병
☞ A형혈우병(D66)은 「한국표준질병·사인분류」 분류검색시 제1상병(유전성 제8인자결핍) 하단 세부상병명에 해당되므로 MT028에 ‘상병분류기호/세부상병명(한글)’ 기재
■ 통합치의학과 신설에 따라 진료과목 코드번호(61) 추가
※ 시행일 : 2019. 1. 1. 진료분부터 적용
□ 관련근거
○ 치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정(대통령령 제27664호, 2016.12.5.)
○ 의료법 시행규칙 제41조(보건복지부령 제502호, 2017.6.21.)
○ 보건복지부 고시 제2018-315호(2018.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성
요령」 일부개정
□ 개정사유 및 개정내용
○ 치과의사전문의 전문과목 중 통합치의학과 신설에 따라 별표5. 진료과목 및 코드 추가
■ 별표 5의 진료과목별 코드 중 치과의 ‘통합치의학과’ 신설
진료과목 | 코드번호 | 진료과목 | 코드번호 |
구강악안면외과 | 50 | 구 강 내 과 | 56 |
치 과 보 철 과 | 51 | 영 상 치 의 학 과 | 57 |
치 과 교 정 과 | 42 | 구 강 병 리 과 | 58 |
소 아 치 과 | 53 | 예 방 치 과 | 59 |
치 주 과 | 54 | 통 합 치 의 학 과 | 61 |
치 과 보 존 과 | 55 |
□ 요양급여비용명세서 작성방법
○ 치과 통합치의학과에서 진료를 받은 경우 명세서 상병내역의 진료과목 코드에 ‘61’을 기재하여 청구
■ 1세미만 영유아의 외래본인부담률 경감
※ 시행일 : 2019. 1. 1. 진료분부터 적용
□ 관련근거
○ 대통령령 제29409호(2018.12.24.) 「국민건강보험법 시행령」일부개정
○ 보건복지부 고시 제2018-315호(2018.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성
요령」 일부개정
□ 주요 개정내용
○ 본인부담률 경감에 따른 별표 6의 Ⅷ. 특정기호 변경·신설
구분 | 대상 | 특정기호 |
14 | 「국민건강보험법 시행령」별표2 제3호하목에 따른 조산아 및 저체중아의 외래진료 | F016 |
22 | 「국민건강보험법 시행령」별표2 제1호나목 및 제3호라목, 하목1)에 따른 1세미만 외래진료 | F024 |
주. 특정기호 F024: 1세미만 영유아 외래본인부담률 변경
- (기존) 성인 본인부담률의 70%(종별 21~42%) → (개정) 종별 본인부담률 5~20%
□ 기본방안(특정기호 F024)
▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위 포함), 의료급여, 보훈
▸ 대상 명세서 : 외래명세서
* 단, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국은 제외
▸ 대상 청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스 등”), 전산매체, 서면청구 모두 적용
□ 요양급여비용명세서 작성방법
○ 1세미만 영유아 외래진료시 명일련 단위 특정내역 MT002(특정기호)에 ‘F024' 기재
○ (건강보험) 1세미만 영유아 외래 본인일부부담금 산정방법
구분 | 외래 본인부담률 | 특정기호 |
상급종합병원 | 요양급여비용 총액 x 20% | F024 |
종합병원 | 요양급여비용 총액 x 15% | F024 |
병원급 | 요양급여비용 총액 x 10% | F024 |
의원급 | 요양급여비용 총액 x 5% | F024 |
※ 특수장비(CT, MRI, PET) 포함한 외래 본인부담률임
※ 1세미만 & 의약분업 예외환자인 경우 해당 ‘종별 외래본인부담률 + 약가총액의 21%’로 산정하고,
특정기호는 F024와 F003을 동시 기재
※ 1세미만 & 조산아·저체중아의 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서의 외래진료시는 ‘요양급여비용 총액의
5%’를 산정하고, 특정기호 F024와 F016을 동시 기재
○ (차상위 2종) 1세미만 영유아 외래 본인일부부담금 산정방법
구분 | 외래 본인부담률 | 특정기호 | |
상급종합병원 | 요양급여비용 총액 x 5% | F024 | |
종합병원 병원급 | 그 밖의 외래진료 | 요양급여비용 총액 x 5% | F024 |
의료급여법시행령에 따른 만성질환에 대한 외래진료 | 0원 + (CT, MRI, PET 총액의 5%) | F024 | |
산정특례 대상 환자가 관련 요양급여를 받는 경우 | F024 | ||
의원급 | 0원 + (CT, MRI, PET 총액의 5%) | F024 | |
□ 질의응답
연번 | 질의 | 답변 |
1 | 1세미만 영유아 외래 진료 본인부담률 경감 적용은? | ○ 2019.1.1. 외래 진료분부터 시행되며, 해당 본인부담률은 요양 급여비용 총액의 상급종합병원은 20%, 종합병원은 15%, 병원 은 10%, 의원은 5% 적용
※ 1세미만 영유아 중 조산아 및 저체중아의 외래진료시 본인 부담률은 질의응답 5번 참조 |
2 | 1세미만 영유아 외래 진료시 청구명세서 기재내역은? | ○ 특정기호 F024를 특정내역 구분코드 ‘MT002' 란에 기재
※ F024: 국민건강보험법 시행령」별표 2 제1호나목 및 제3호라목, 하목1)에 따른 1세미만 외래진료 |
3 | 특정기호 F024를 기재하지 않을 경우 외래 본인부담률은? | ○ 특정기호(F024)를 기재하지 않을 경우에는 기존의 외래 본인부담률(성인 본인부담률의 70%)로 적용 |
4 | 1세미만 영유아가 외래 진료시 의약분업예외인 경우 청구방법은? | ○ 특정기호는 F024와 F003*을 동시 기재하고, 해당 종별 요양 급여비용 총액(약가 제외)의 본인부담률 + 약가 총액의 21% 본인부담률로 청구
* F003: 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 관련 [별표2] 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자가 요양기관의 외래에서 원내조제하여 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우 |
5 | 조산아·저체중아에 해당하는 1세미만 영유아 외래진료의 청구방법은? | ○ 조산아‧저체중아에 해당하는 1세미만 영유아가 의원, 치과 의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래 진료하는 경우 - 특정기호는 F024와 F016*을 동시 기재하고, 요양급여비용 총액의 5% 본인부담률로 청구
○ 조산아·저체중아에 해당하는 1세미만 영유아가 의약분업예외 환자로 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래 진료하는 경우 - 특정기호는 F024와 F016*을 동시 기재하고, 요양급여비용 총액의 5% 본인부담률로 청구 - 다만, 의약분업 예외환자에 해당하는 특정기호 F003은 기재 하지 않음
○ 조산아·저체중아에 해당하는 1세미만 영유아가 병원급 이상 요양기관에서 외래 진료하는 경우 - 현행과 같이 특정기호 F016*을 기재하고, 요양급여비용 총액의 10% 본인부담률로 청구
* F016: 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호하목에 따른 조산아 및 저체중아의 외래진료 |
6 | 차상위 본인부담 경감대상자(E, F) 중 1세미만 영유아 외래진료의 청구방법은? | ○ 특정기호 F024를 기재 - 병원급이상 요양기관에서 외래 진료하는 경우 특수장비* 이용비용을 포함한 요양급여비용 총액의 5% 본인부담률로 청구 - 의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원에서 외래 진료하는 경우 특수장비 이용비용에 대해서만 본인부담률 5%로 청구
* 특수장비: 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 장비 |
7 | 차상위 본인부담 경감대상자(E, F) 중 1세미만 영유아가 희귀질환 및 중증난치질환 해당 산정특례 대상 상병으로 외래진료시 청구방법은? | ○ 특정기호는 본인부담률이 낮은 기호를 우선 기재하되, 본인부담률이 동일한 경우는 아래의 순서로 특정기호를 기재 - V191, V192(0%) > F024(1세미만 0~5%) > V%(중증질환 5%) > F016(조산아 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치질환 10%) 순으로 기재
○ 상급종합병원에서 외래 진료하는 경우 특수장비비용을 포함한 요양급여비용 총액의 5% 본인부담률로 청구 - 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원에서 외래 진료하는 경우에는 특수장비 이용비용에 대해서만 본인부담률 5%로 청구 |
8 | 1세미만 영유아가 다른 본인부담 경감대상과 동시 적용되는 경우 특정기호 기재방법은? | ○ 특정기호는 본인부담률이 낮은 기호를 우선 기재하되, 본인부담률이 동일한 경우 아래의 순서대로 기재
■상급종합병원 - V%(중증질환 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치 질환 10%) > F016 (조산아·저체중아 10%) > V027(미등록 암환자 14%), V008(가정간호 14%) > F024(1세미만 영유아 20%)
■ 종합병원 - V%(중증질환 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치 질환 10%) > F016 (조산아·저체중아 10%) > V027(미등록 암환자 14%), V008(가정간호 14%) > F024(1세미만 영유아 15%)
■ 병원급 - V%(중증질환 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치 질환 10%) > F016 (조산아·저체중아 10%) > F024(1세미만 영유아 10%) > V027(미등록 암환 자 14%), V008(가정간호 14%)
■ 의원급 - V%(중증질환 5%) > F024(1세미만 영유아 5%), F024&F016(1세미만 영유아&조산아·저체중 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치질환 10%) > F016(조산아·저체중아 10%) > V027(미등록 암환자 14%) ※단, 의약분업예외 환자의 경우는 질의응답 4번 참조 |
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