2018-315호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정 : 2018-12-31

2018-315호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령일부개정 : 2018-12-31
 담당자 : 이광성( ☎ 044-202-2740 )/ 보험급여과/ 일부개정 / 고시2018-315호
 

1. 주요내용

 ○ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 등 관련 법령 개정에 따른 문구 수정 및 코드 신설

2. 시행일 : 2019.1.1.

보건복지부 고시 제2018 – 315호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2018-306호 2018.12.28.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2018년 12월 31일

보건복지부장관

 

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정(안)

 

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

제1편제2장제24조(특정내역 등 기재)제1항 ④의 내용 중 ‘중증질환자 및 희귀난치성질환자’를 ‘중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자’로 하고, ⑥의 내용 중 ‘희귀·난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H')’를 ‘희귀질환 지원대상자(공상 등 구분 ’H')‘로 한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 의·치과 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 한방 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(3) 보건기관(보건의료원제외) 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 하고, 항목명 ‘지원금’의 항목설명란에서 “희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재”를 “희귀질환 지원대상자의 경우 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재”로 한다.

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(4) 약국 1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 제3호(2) 의료급여비용 심사결과통보서2 항목명 중 ‘유형’의 항목설명란에서 ‘41: 중증질환 등 등록기간 외 경감적용(중증질환자, 희귀난치성질환자)’를 ‘41: 중증질환 등 등록기간 외 경감적용(중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자)’로 한다.

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방) 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액) 1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액) 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 의료급여정액은 제외)’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자(단, 의료급여정액은 제외)’로 하고, 항목명 ‘청구사항’ 중 ‘지원금’의 항목설명란에서 “희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ’희귀난치성질환자 의료비 지원사업‘에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 의료급여정액은 제외)”를 “희귀질환 지원대상자의 경우 ’희귀질환자 의료비지원사업‘에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 의료급여정액은 제외)”로 한다.

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국) 1) 명세서 일반내역(약국) 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식) 제9호 나목의 ‘공상 등 구분자’ 중 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 하고, 바목의 내용 중 ‘등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자’를 ‘등록 중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자’로 한다.

 

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 명세서 일반내역 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제2호다목 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명 항목명 중 ‘공상 등 구분’의 항목설명란에서 ‘C: 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’를 ‘C:차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자’로 하고, ‘H: 희귀난치성질환 지원대상자’를 ‘H: 희귀질환 지원대상자’로 한다.

 

별표 5의 진료과목별 코드 중 치과에 ‘통합치의학과’를 신설하여 진료과목 및 코드번호를 다음과 같이 한다.

진료과목	코드번호	진료과목	코드번호
구강악안면외과	50	구 강 내 과	56
치 과 보 철 과	51	영 상 치 의 학 과	57
치 과 교 정 과	52	구 강 병 리 과	58
소 아 치 과	53	예 방 치 과	59
치 주 과	54	통 합 치 의 학 과	61
치 과 보 존 과	55	-	-

 

별표 6의 Ⅱ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제2조 관련 특정기호 코드를 다음과 같이 한다.

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자·희귀질환자·중증난치질환자·중증화상환자·결핵환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자·희귀질환자·중증난치질환자·중증화상환자·결핵환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4]에 의거 등록 희귀질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우, 단 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년	V231
4	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]에 의거 등록 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V293
5	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251
6	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 5]에 의거 등록한 결핵환자가 특례기간 동안 결핵질환으로 가정간호를 받는 경우	V274
7	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]의 구분 제6호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V801
	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]의 구분 제7호에 의거 등록한 치매질환자가 같은 고시 제10조제1항에 의거 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V811

 

별표 6의 Ⅲ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 관련 특정기호 코드를 다음과 같이 한다.

구분	대 상		특정기호
1	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별지 제1호] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨 1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일		V191
	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨 1]에서 I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨 1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V268
	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨 1]에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 * [별첨 1]에 해당하는 수술을 받지 않은 경우		V275
3	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 * 단, [별첨 2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별지 제3호] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 같은 고시 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 * 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.11, T31.21~T31.22, T31.31~T31.33, T31.41~T31.44, T31.51~T31.55, T31.61~T31.66, T31.71~T31.77, T31.81~T31.88, T31.91~T31.99)인 경우	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우	V250
5	손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가「응급의료에 관한 법률」제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일		V273

 

별표 6의 Ⅳ. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조 관련 상병코드 및 특정기호 코드를 다음과 같이 한다.

구분	대 상	상병코드 및 특정기호 코드
1	희귀질환자  산정특례 대상	산정특례 대상 희귀질환자의 경우 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」  [별표 4]에서 정한 상병코드 및 특정기호를 기재
2	중증난치질환자 산정특례 대상	산정특례 대상 중증난치질환자의 경우 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 4의2]에서 정한 상병코드 및 특정기호를 기재

별표 6의 Ⅷ. 기타의 특정기호 코드 중 구분 14호를 다음과 같이 변경하고, 제21호 및 제22호를 신설한다.

구분	대 상	특정기호
14	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호하목에 따른 조산아 및 저체중아의 외래진료	F016
21	연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서「의료급여법 시행령」별표 1 제3호 다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1·2종)	F023
22	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목 및 제3호라목, 하목1)에 따른 1세미만 외래진료	F024

 

별표 8의 1. 명일련 단위 중 구분코드 MT001, MT014, MT028, MT052를 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪한국표준질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪고위험임신부 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신건강의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신건강의학과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신건강의학과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방조제 포함), 촉탁의가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재 ▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 ▪의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 별도의 명세서 작성 시 ‘O'를 기재 ▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재 ▪여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘R’을 기재 ▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재 ▪보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 등 진료기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 ‘T’를 기재 ▪「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘U‘를 기재
MT014	등록번호 (*)	9(20)	등록 중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우 또는 등록 틀니 및 치과임플란트 환자가 대상 상병으로 진료를 받은 경우에 등록번호를 기재
MT028	산정특례 대상 세부 상병명	X(6)/X(200)	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상 상병명이 「한국표준질병·사인분류」의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재
MT052	치매질환 사전승인번호 (의료기관)	9(20)	「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표 4의2] 구분 제7호에 해당하는 자가 진료를 받은 경우에 사전승인번호를 기재

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2019년 1월 1일 진료분부터 적용한다.