2018-288호 의료급여수가의 기준 및 일반기준 : 2018-12-28

2018-288호 의료급여수가의 기준 및 일반기준 : 2018-12-28 
  담당자 : 박희정( ☎ 044-202-3089 )/ 기초의료보장과/고시 2018-288
 

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유
  1세 미만인 수급권자의 외래진료에 대한 본인부담을 경감하고, 의료급여 연장승인 및 선택의료급여기관

  지정 승인을 얻지 않은 수급권자가 받는 진료에 대한 본인부담률을 조정하는 내용으로「의료급여법 시행

  령」별표 1 제2호머목, 같은 호 버목 및 같은 표 1 제3호다목이 각각 신설됨에 따라 동시행령에서 위임된

  사항 등을 규정하려는 것임.

2. 주요내용
○ 1세 미만 수급권자의 외래진료에 대한 본인부담 경감에 따른 의료급여비용 청구방법 및 명세서서식 작성

    요령 규정(별표 1)

○ 의료급여 연장승인 및 선택의료급여기관 지정 승인을 얻지 않은 수급권자가 받는 진료에 대한 의료급여

    비용 청구방법 및 명세서서식 작성요령 규정(별표 1)

3. 참고사항
가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 제13조제1항 관련 별표 1
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합    의 : 해당 없음
라. 기    타 : 해당 없음

보건복지부 고시 제2018-288호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2018-261호, 2019.1.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년 12월 28일
보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1 제4장 1. 공통사항 (3) [종별구분]에 단서를 다음과 같이 신설한다.
  다만, 2종수급권자 장애인의 장애인의료비에서 지원하지 않는 의료급여 명세서의 경우는 2로 기재한다.

같은 장 1. 공통사항 (7) [특정기호] 중 “영[별표1]제1호아목 및 제2호러목에 해당하는 확진검사의 경우에는 일련번호 26의 특정기호를 기재한다.”를 “영[별표1]제1호아목 및 제2호러목에 해당하는 확진검사의 경우에는 일련번호 26의 특정기호를 기재하며, 영[별표1]제3호다목에 해당하는 승인을 얻지 않은 사람에 대한 의료급여의 경우에는 일련번호 27의 특정기호만을 단독기재하고, 영[별표1]제2호 머목 및 버목에 해당하는 1세 미만인 수급권자에 대한 외래진료의 경우에는 일련번호 28을 기재한다.”로 하고 표를 다음과 같이 한다.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117,V286
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009,V284
5	미등록 암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일 외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일  외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료(2017.9.30.이전진료)	F004
	6세 미만 아동의 입원진료(2017.10.1.이후진료)	F019
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161
21	장기 등 기증자의 장기등 적출에 대한 급여비용	F017
22	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분6의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V800
23	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분7의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V810
24	6세 이상 15세 이하 아동의 입원진료	F020
25	보건복지부 장관이 정하는 난임진료	F021
26	보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사	F022
27	연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서 「의료급여법 시행령」[별표1]제3호 다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1․2종)	F023
28	1세 미만인 수급권자의 외래진료	F024

같은 호(8) [본인부담구분] 중 “영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 32의 본인부담코드를 기재”를 “영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 32의 본인부담코드를 기재하고, 영[별표1]제3호다목에 해당하는 승인을 얻지 않은 사람이 의료급여를 받고자 하는 경우에는 일련번호 33의 본인부담구분코드를 기재하고, 영[별표1]제2호 머목 및 버목에 해당하는 1세 미만 수급권자 중 제17조에 해당하는 만성질환자에 대해서는 일련번호 34의 본인부담구분코드를 기재”로 하고 표에 다음사항을 추가한다.

구분	대 상	본인부담 구분코드
33	연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서「의료급여법 시행령」[별표1]제3호다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1‧2종)	B014
34	1세 미만 수급권자 중 만성질환자의 외래진료(2종)	B015

같은 장 2. 행위별 수가 적용건 나. 명세서 항목별 작성방법 (11) [CT, MRI 및 PET] 각 호 외의 부분 단서를 삭제하고, 같은 (11) 제1호부터 제2호까지를 각각 삭제한다.

같은 장 3. 정액수가 적용건 마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성 (1) [정신질환 정액수가 기재방법] ② 중 “특수장비 순서”를 “ 특수장비, 100분의100 본인부담 순서”로 한다.

3. 정액수가 적용건 바. 혈액투석 정액수가 명세서 작성 (2) [혈액투석 정액수가 이외 행위별 분리청구] ②의 후단을 삭제하고, 같은 (2) ①에 후단을 다음과 같이 신설한다.
  혈관중재시술 등의 해당 범주는 혈관조영촬영, 인공신장투석을 위한 동정맥루의 교정술, 중재적 방사선시술이며, 관련 조영제 및 재료대 등의 청구방법은 요양급여비용 작성요령에 따른다.

별표 1 제5장 나. 본인일부부담금 (4) [2종 수급권자 입원진료] ① 및 ② 중 “중증질환자, 제왕절개분만의 경우”를 각각 “중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만의 경우”로 한다.

같은 목(5) [2종수급권자 외래진료] ②부터 ⑤까지를 다음과 같이 한다.
   ② 제1차의료급여기관
    -2종수급권자가 제1차의료급여기관 외래에서 본인일부부담금은 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1회 방문당 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 보건기관(보건의료원 제외)에서 의료급여를 받은 경우 및 1세 미만인 수급권자의 경우에는 의약품 직접 조제여부와 관계없이 본인부담금이 발생하지 아니한다.
    -2종 수급권자가 장애인인 경우 장애인의료비에서 750원을 부담하므로 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 본인일부부담금란에 750원, 장애인의료비란에 750원을 기재하고, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 본인일부부담금란에 250원, 장애인의료비란에는 750원을 기재한다.

    

 ③ 제2차의료급여기관
    -2종수급권자가 제2차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받은 경우 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.
    -2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 외래에서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2장 제17조에서 정한 의료급여를 받은 경우 의료급여기관 1회 방문당 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담금은 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 만성질환자가 1세 미만인 경우 본인일부부담금이 발생하지 아니하고, 만성질환자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”을 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

   ④ 제3차의료급여기관
    -2종수급권자가 제3차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받는 경우 수급권자의료급여비용총액의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아, 저체중 출생아, 치매질환, 조현병, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%, 그 외 정신질환의 경우 10%)를 각각 기재한다.

  ⑤  CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우
    -2종수급권자가 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(1세 미만인 수급권자의 경우 ‘0’, 임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 실제로 본인이 납부한 금액(1,000원 또는 1,500원 또는 0원)을 합하여 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.
    -2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)에 실제로 본인이 납부한 금액(1,000원 또는 1,500원 또는 0원)을 합하여 산정한다.
    -제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.
    -2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(1세 미만인 수급권자의 경우 ‘0’,임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환의 경우 5%)에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원 또는 0원)을 합하여 기재하고, 제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

부      칙

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.