2018-289호 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 : 2018-12-28

2018-289호 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 : 2018-12-28
 
 담당자 : 김나율( ☎ 044-202-3093 )/ 기초의료보장과/ 일부개정 / 고시 2018-289

「의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준」일부개정

1. 개정이유
속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 신고할 수 있는 사람의 범위를 확대하여, 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하고자 함

2. 주요내용
가. 의료급여 포상금 신고인 유형 추가
(1) 의료급여기관 관련자, 의료급여기관 이용자 외에 “그 밖의 신고인”을 추가(안 제2조)
(2) 의료급여 부당청구 신고서 신고인 구분에 3. “그 밖의 신고인”을 추가    (안 별지 제1호 서식)
(3) 의료급여 신고포상금 지급신청서 신고인 구분에 3. “그 밖의 신고인”을 추가    (안 별지 제2호 서식)

3. 참고사항
가. 관계법령 : 「의료급여법 시행령」제18조의2 제4항 별표4
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합    의 : 해당기관 없음
라. 기    타 : 신ㆍ구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2018-289호

「의료급여법 시행령」제18조의2 제3항 및 제6항, 제18조의3 제1항 및   제3항에 따른「의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준」(보건   복지부 고시 제2017-60호, 2017. 4. 1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년 12월 28일
보건복지부장관

                         「의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준」일부개정
의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조 중 “신고하려는 사람(이하 “신고인”)은 별지 제1호서식의 의료급여 거짓ㆍ부당청구 신고서에 급여일수통보서 등 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다”를 “신고하려는 사람(이하 “신고인”)의 신고절차 및 신고기관은 다음 각 호와 같다”로 하고, 같은 조 단서를 삭제하며, 같은 조에 각 호를 다음과 같이 신설한다.
  1.  의료급여기관 관련자(의료급여기관 종사자, 약제·치료재료의 제조·판매업체 종사자) :  별지 제1호서식의 의료급여 부당청구 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 그 의료급여기관의 소재지 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  2.  의료급여기관 이용자(진료를 받은 사람 또는 그 배우자 및 직계존비속): 별지 제1호서식의 의료급여 부당청구 신고서에 급여일수통보서 등 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
  3. 그 밖의 신고인(제1호 및 제2호에 해당하지 않는 사람) : 별지 제1호서식의 의료급여 부당청구 신고서에 거짓ㆍ부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 그 의료급여기관의 소재지 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.
제5조 중 “지급청구서”를 “지급신청서”로 한다.
제6조 중 “지급청구서”를 각각 “지급신청서”로 한다.

별지 제1호 서식, 별지 제2호 서식을 별지와 같이 한다.

                                                               부      칙
제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(포상금 지급 기준에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 이 고시 시행 이후 신고하는 경우부터 적용한다.

■ 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 [별지 제1호서식] <개정 2019. 1. 1>

■ 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 등에 관한 기준 [별지 제1호서식] <개정 2019. 1. 1>
의료급여 부당청구 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간			1개월
신고인		성명				주민등록번호
		연락처(휴대전화번호)
		주소
신고인 구분		1. [ ] 의료급여기관 관련자(의료급여기관 종사자, 약제·치료재료의 제조·판매업체 종사자) 2. [ ] 의료급여기관 이용자(수급권자 또는 그 배우자 및 직계존비속) 3. [ ] 그 밖의 신고인(제1번 및 제2번에 해당하지 않는 사람)
의료급여기관명		기관명				의료급여기관기호
		소재지				전화번호
타 기관 신고여부		1. 해당 [ ] 2. 미해당 [ ]
신고 경위 및 내용		* 신고경위(사유, 목적 등)와 신고내용(구체적인 부당청구 행위 등)을 가능한 한 자세하게 기재합니다. 신고내용이 긴 경우에는 신고내용을 요약하여 기재하고 자세한 내용은 별지로 작성합니다.
위와 같이 의료급여기관의 부당청구행위를 신고하며, 제출한 증거자료가 신고내용을 확인하기 위한 목적에 활용되는 것에 동의합니다.
년 월 일
					신고인 성명				(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 급여일수통보서 사본(해당되는 경우에 한함) 2. 진료비영수증 사본(해당되는 경우에 한함) 3. 기타 부당청구 입증서류									수수료 없음

(뒤쪽)
처 리 절 차
신고인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	신고서제출				▶	접수
	▲
		통보				▼
						검토
						▼
						지급 여부 결정
부당청구 의료급여기관 신고 시 유의·안내 사항
∎ 포상금 산정대상 금액은 현지조사 등에 의해 확인된 신고관련 징수금 중 보장기관에서 의료급여기관에 지급한 금액만 해당하고 수급자(본인)가 지급한 금액은 제외됩니다.   ∎ 징수금이 변경되는 경우에는 수령한 포상금의 일부 또는 전부를 환불하셔야 합니다. ☞ 의료급여기관의 이의제기(행정소송 등)가 받아들여져 원래의 조사결과 변경 또는 무효처리 될 수 있기 때문입니다. ∎ 신고 후 포상금을 지급받기까지는 상당한 기간(1년 이상)이 소요될 수 있습니다. ☞ 사실관계 확인, 현지조사 등을 거쳐 부당이득 징수금 부과처분이 확정되고, 확정금액에 대한 징수가 이루어져야 포상금이 지급되기 때문입니다.   ∎ 신고내용의 구체성·정확성 및 현지조사 등의 확인결과에 따라 '자체종결', '포상금 지급', '포상금 미발생'으로 구분하여 처리 됩니다. ☞ 신고내용 부정확 및 구체적 증거자료 미흡 등은 자체종결 사유가 되고, 현지조사 등이 이뤄졌어도 포상금이 발생 또는 미발생 할 수 있습니다. ∎ 무고 또는 허위신고인 경우에는 신고인에게 책임을 물을 수 있습니다.

■ 의료급여 포상금 및 장려금의 지급에 관한 기준 [별지 제2호서식] <개정 2019. 1. 1>

의료급여 신고포상금 지급신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

신고인

성명

주민등록번호

연락처(휴대전화번호)

주소

신고인 구분

1. [ ] 의료급여기관 관련자(의료급여기관 종사자, 약제·치료재료의 제조·판매업체 종사자) 2. [ ] 의료급여기관 이용자(수급권자 또는 그 배우자 및 직계존비속) 3. [ ] 그 밖의 신고인(제1번 및 제2번에 해당하지 않는 사람)

포상금 신청금액

입금계좌

은행명

계좌번호

예금주

신고인과의 관계

「의료급여 포상금의 지급에 관한 규정」 제5조의 규정에 따라 위와 같이 의료급여 포상금의 지급을 신청합니다.

년 월 일

신청인 성명

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

처리 절차

지급신청서 제출



접수



검토 및 지급



수령

신청인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

신청인