TNF제제(엔브렐, 휴미라 등) 심사참고자료 목록 2018.12.6

비감염성 포도막염에 투여한 휴미라 청구 시 제출 자료 관련해서 심사참고자료 목록 추가하여 안내드립니다

(한글문서 별첨 자료: 휴미라 -> 비감염성 포도막염)

청구 시 참고 바랍니다.

감사합니다.

심사참고자료 목록

                                                             2018.12. 기준

 ○ 가능하면 참조란 또는 줄번호특정내역에 기재
 ○ 동영상자료(CD)를 제외한 심사시 참고자료는 웹제출(홈페이지를 통해 파일    형태로 제출) 또는

     서면제출 가능

[별첨] TNF 제제

구분	상병	심사시 참고자료
젤잔즈정	메토트렉세이트에 적절히 반응하지 않거나 내약성이 없는 성인의 중등증 내지 중증의 활동성 류마티스 관절염	◯ 최초투여    (생물학적 항류마티스제제에 반응이 불충분한 경우) - 투약 이력(약제명 및 투여기간) : 생물학적 항류마티스제제 6개월 이상      사용 및 평가 결과 -  DAS28 결과지, CBC 검사 결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) : ◯ 주사제로 교체 시 - 투여소견서 첨부 : 동 약제에 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없어 이전에 투여한 적이 없는 다른 TNF-α inhibitor(Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는 Abatacept, Rituximab, Tocilizumab 주사제로 교체투여(Switch)하는 경우  교체투여에 대한 투여소견서를 첨부
엔브렐	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염	◯ 최초투여   (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)           ※  DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지   (소아) 활성관절수 ◯ 평가  (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)   (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후,  이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여   (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상    두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여   (투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상   두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료   (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
휴미라	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염, 다관절형 소아 특발성 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) -  (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)           ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지    (소아) 활성관절수 ◯ 평가    (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)     (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여    (투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상  두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (약제 투여 3개월, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료   (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	◯ 최초 투여 - 2가지 이상의 약제(코르티코스테로이드제나 면역억제제 등) 투여력(6개월이상)과 반응여부 - CDAI 점수 ◯ 평가 - 투약 후 4주 이내에 CDAI 또는 총 CDAI score
	궤양성대장염	◯ 최초투여  Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료  또는 금기여부(Mayo score 및 Endoscopy subscore) ◯ 평가  Mayo score 와 Rectal bleeding subscore(8주 투약 후) ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여 시 투여소견서
	베체트 장염	◯ 최초투여 - Corticosteroid나 5-ASA/ sulfasalazine, 또는 면역억제제 등 보편적인 치료 약제의 투여력에 대한 자료 - 베체트병 진단된 장 궤양의 확인자료 ◯ 평가 - 베체트 장염 활성도(DAIBD)(첫 투약 후 12주 이내) ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여 시 투여소견서
	화농성 한선염	◯ 최초투여 - 화농성 한선염 진단 및 경과기록에 대한 자료 ◯ 평가  농양 또는 배출누관 개수 증가없으며, 농양과 염증성 결절 수의 합이 50%이상 감소(12주 투약 후) ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여 시 투여소견서
	비감염성 포도막염	○ 처음 투여 후 청구할 때 제출 자료  1. 다음 내용을 확인 할 수 있는 투여 전 6개월간의 진료기록부   1) 진단(가능한 구체적으로, 예: VKH등)   2) 양안 시력(교정시력)   3) 포도막염의 상태 AC cells and flare(정확하게 grading을 할 수 있게)         Vitreous haziness(정확하게 grading을 할 수 있게)   4) 약물치료 이력  2. 휴미라 사용에 대한 주치의 의견서(비감염과 난치성을 확인한 근거포함)  3. 혈관염이 주소견인 경우 FAG(양안 5분사진 한장, 날짜 및 시간 확인 할 수 있는 사진) ○ 첫 투여 이후 평가 시 제출자료 (6주-8주-8주- ----)  1. 평가 기간 내 진료기록부(예: 5.1일 투여 후 6주 평가시는 5.1일부터 평가일까지)    - 진료기록부에 기재되어 있어야 할 내용     ․양안 시력(교정시력)     ․포도막염의 상태 AC cells and flare(정확하게 grading을 할 수 있게)                       Vitreous haziness(정확하게 grading을 할 수 있게)  2. 혈관염이 주소견인 경우에는 혈관염의 변화를 알 수 있도록 위 자료에 추가하여 FAG(양안 5분사진, 날짜 및 시간 확인 할 수 있는 사진) 제출  - 14주(1차투여시 및 14주 사진), 30주(14주 및 30주 사진), 그 이후는 매 16주마다 이전 평가일 사진과 해당 평가일 사진 각각 1장씩 제출  3. 호전되어 약을 중지한 후 다시 투약하는 경우   1) 3개월 이내에 재 투여 시는 연속 투여하는 것으로 간주   2) 3개월 이상 중지한 후 재투여 시는 투여 중지 시점보다 악화되었음을 증빙하는 자료를 제출하고, 그 후는 계속 투여 시와 동일하게 자료 제출 ※ 주의사항: ‘코르티코스테로이드에 적절한 반응을 나타내지 않은 성인의 비-감염성 중간 포도막염, 후포도막염 및 전체포도막염의 치료제로 식품의약품안전처 승인’ 이므로 이 기준을 벗어나면 허가외로 환자 전액본인부담으로 사용할 수 없음
레미케이드	성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) -  (성인) (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)           ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지    (소아) 활성관절수 ◯ 평가    (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후,  이후 6개월마다)     (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성 관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상    두 가지 종류 이상의 DMARDs - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 투여 전 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(3개월간 사용 후 , 이후 6개월마다)
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여    (투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상   두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지[약제 2회(0, 2주) 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지, 이후 6개월마다)
	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료   (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - PASI 평가지(14주간 사용 후, 이후 6개월마다 )
	크론병	◯ 최초 투여 - 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등의 투여력(적어도 6개월정도), 또는 금기여부(CDAI, 또는 PCDAI), 누공여부 및 개수 ◯ 평가 - 누공이 없는 경우 : CDAI 또는 총 CDAI score(첫 투약 후 2주 내) - 소아 환자 : PCDAI 또는 총 PCDAI score - 누공성 크론병 :  누공의 개수(3회 투약 후)
	궤양성대장염	◯ 최초투여  Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료  (Mayo score 및 Endoscopy subscore, 또는 PUCAI). ◯ 평가  Mayo score 및  Rectal bleeding subscore(3회 투약 후), 18세 이하     PUCAI ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여시 투여소견서
심퍼니프리필드	성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)   ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지[6개월 간 사용(7회 투여) 후, 이후 6개월마다(6회 투여 후)]  또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 3개월간(4회 투여) 사용 후,  이후 6개월마다)
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - 압통 관절과 부종 관절수 결과지(1개월 간격으로 2회 연속 ) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지[3개월간 사용(4회 투여) 후 , 이후 6개월마다]
	중증의 강직성척추염	◯ 최초투여    (투여 전) - SI JOINT 영상판독지 - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 3개월 이상  두 가지 종류 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 [약제 투여 3개월(4회 투여), 이후 6개월마다)]
	궤양성 대장염	◯ 최초투여  Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제의 투여력(6개월간) 및 반응정도, 금기증 유무에 대한 자료  (Mayo score 및 Endoscopy subscore). ◯ 평가  Mayo score 및  Rectal bleeding subscore(4회 투약 후, 12~14주내) ◯ 금기환자 관련 - 잠복결핵검사결과지 - 심전도 검사결과지 ◯ 교체투여시 투여소견서
오렌시아주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) -  (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)    ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지) ◯ 평가    (성인) - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다)  또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후,  이후 6개월마다)    (소아) - ESR 또는 CRP 결과지 및 활성관절수 확인 자료(약제투여 전, 약제 3개월간 사용 후,  이후 6개월마다)
퍼스티맙프리필드주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)   ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
악템라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염	◯ 최초투여    (투여 전) - 약제 투약 이력(약제명 및 투여기간) 6개월 이상   두 가지 종류 이상(MTX 포함)의 DMARDs - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)   ※ DAS28 3.2~5.1 : 영상 검사결과지 ◯ 평가 - DAS28 결과지(6개월 간 사용후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(약제 6개월간 사용 후, 이후 6개월마다)
맙테라주	성인의 활동성 및 진행성 류마티스 관절염	◯ 최초 투여    (투여 전) - 약제 투여 이력(약제명 및 투여기간)   1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor) - DAS28(TNF-α inhibitor투여전, 6개월후, 이후 6개월마다) 또는 활성관절수 및 ESR 또는 CRP 결과지(TNF-α inhibitor투여전, 3개월후, 이후 6개월마다) ◯ 재 투여 - (DAS28 결과지) 또는 (활성관절수 및 ESR 또는 CRP결과지)(직전코스 투여전,   투여 16주후, 재투여시) ◯ 교체투여시 투여소견서
킨델레스주	궤양성 대장염	◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력(??개월) 및 반응정도에 대한 자료   또는 내약성 여부(Mayo score 및 Endoscopy subscore) ◯ 평가  Mayo score 와 Rectal bleeding subscore(3회 투약 후(14주 이내)) ◯ 교체투여시 투여소견서
	크론병	◯ 최초 투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력 및 반응정도에 대한 자료 - CDAI 점수 ◯ 평가 - 투약 후 14주 이내에 CDAI 또는 총 CDAI score ◯ 교체투여시 투여소견서
스텔라라프리필드주	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료   (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - PASI 평가지(16주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) ◯ 교체투여시 투여소견서
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체투여시 투여소견서
코센틱스주	건선	◯ 최초투여(투여 전) - 6개월 이상 지속되는 만성 중증 환자임을 입증할 자료   (판상건선 피부면적, 건선면적 및 중증도 지수, MTX 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여한 투약일자, 피부광화학요법 및 중파장적외선 치료이력) - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - PASI 평가지(12주간 사용 후, 이후 6개월마다 ) ◯ 교체투여시 투여소견서
	활동성 및 진행성 건선성 관절염	◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - 투여 전 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) ◯ 평가 - 활성관절수 평가지(6개월간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체투여시 투여소견서
	중증의 강직성 척추염	◯ 최초투여 - 1종 이상의 종양괴사인자 알파(TNF-α)억제제 치료에 대한 투여력에 대한 자료 - SI JOINT 영상판독지 - 잠복결핵 또는 결핵검사결과지(IGRA) - BASDAI 결과지 ◯ 평가 - BASDAI 결과지 (16주간 사용 후, 이후 6개월마다) ◯ 교체투여시 투여소견서