[의료급여] 의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등제 관련 일부개정 사항/의료급여운영부2018-10-26

[의료급여] 의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등제 관련 일부개정 사항/의료급여운영부2018-10-26

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 개정(2018.11.1.시행)과 관련하여

‘의료급여 경증질환 약제비 본인부담 차등제 관련 일부개정 사항 알림(기초의료보장과-8099호)’
이 보건복지부로부터 붙임과 같이 시달되어 안내하오니 관련 업무에 참고 하시기 바랍니다.

□ 의료급여에서는 경증질환으로 종합병원급 이상 기관에 내원하여 진료를 받은 뒤 원외처방 시

   발생되는 약제비의 본인부담은 급여비용 총액의 3%로 정하고,   차등제 대상 경증질환은 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표6]에    해당하는 질병을 준용

    ※관련근거 : 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제17조의7

□ 이에 본인일부 부담금 산정특례에 관한 기준 (보건복지부 고시 제2018-211호, 2018.10.2 발령,2018.11.1시행)과 관련하여 의료급여도 이를 준용하여 함께 시행됨을 알려드리니 , 각 시.도에서는 귀 관내 시.군.구(의료급여 보장기관)에 각 협회에서는 회원 등에게 동 내용을 통지 안내하여 주시기 바랍니다.

□ 주요 개정 내용

1) 약제비 본인부담 차등적용 대상질환 확대(기존 52개에서 100개로 확대)

2) 추가 확대 상병에 한해 연령 및 제한적 범위 내 예외 기준 한시 적용

 ○ 특정기호가 V352인 대상 중 어느 하나에 해당하는 경우

  - A04.4,  B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세미만의 소아인 경우[별표6제2호나목1)]

  - 의료법 제3조제2항제1호 의원급 의료기관에서 같은법 제3조 같은항제3호마목의 종합병원(단, 같은법 제3조의 4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 의료급여를 의뢰한 경우. 이 경우 의료급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라 의료급여법 시행규칙 제3조규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 의료급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로 부터 최대 90일까지로 함.(별표6 제2호 나목 2) 관련)

기초의료보장과 -8099   2018.10.25     의료급여운영부-2021   2018.10.26

기초의료보장과 임은정 (044-202-3089)

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☞ 의료급여 외래 본인일부부담금

의료급여기관			의료급여 종별
			1종 수급권자	2종 수급권자
				일반	장애인
제1차 의료급여 기관 (의원급)	의원 (보건의료원)	그 밖의 외래진료	1,000원	1,000원	250원
		원내 직접조제	1,500원		750원
	보건기관	그 밖의 외래진료	없음	없음	없음
		원내 직접조제	없음
	약국 및 한국희귀 필수의약품 센터	처방조제	500원, or 3%	500원, or 3%	500원, or 3%
		직접조제	900원	900원	900원
		보건기관 처방조제	없음	없음	없음
제2차의료급여기관 (병원,종합병원급)		그 밖의 외래진료	1,500원	의료급여비용총액 1의 15% (예외사항:주3참조)	없음 (장애인의료비에서 부담)
		원내 직접조제	2,000원
제3차의료급여기관 (상급종합병원)		그 밖의 외래진료	2,000원	의료급여비용총액 1의 15% (예외사항:주3참조)	없음 (장애인의료비에서 부담)
		원내 직접조제	2,500원

■ 65세 이상 노인 틀니 및 임플란트 본인부담 별도
  - 본인부담 보상제ㆍ상한제 해당되지 않음(장애인 기금의 지원 없음)
■ 의료급여 선별급여 본인부담 건강보험 선별급여 본인부담과 동일 적용 - 건강보험 선별급여와 달리 정하는

    경우 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」[별표1의 2]적용
  - 건강보험 선별급여 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따름
  - 본인부담 보상제ㆍ상한제 해당되지 않음(장애인의 기금 지원 없음)
※ 52개 경증질환 약국 약제비 본인부담금 3% 적용('15.11.1.부터)

주1)1종 수급권자중 본인부담면제자

     ■ 행려환자, 선택의료급여기관 이용자 
     ■ 18세 미만인 자, 20세 이하인자로 중고등학교 재학 중인 자 
     ■ 임산부 또는 가정간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우 
     ■ 등록 결핵환자, 희귀난치성질환자 및 중증질환자 
     ■ 장애인보장구를 지급받거나 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 
     ■ 노숙인(노숙인 진료시설을 이용, 응급ㆍ분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용, 노숙인

         진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관 이용)

주2)2종 장애인의 제1차 의료급여기관(약국제외) 의료급여시는 본인일부부담금 중 750원(원내 직접조제 여부

      불문)을 장애인의료비에서 부담

주3) 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제17조1항에 따라 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 만성질환자

        [만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역

        억제제 투여를 받은 당일, 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식 환자가 조직이식 거부반응억제제를 투여받

        는 당일]의 외래진료인 경우는 그 밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접조제시 1,500원을 부담

주4) CT, MRI, 또는 PET 촬영시 본인부담률
    ■ 1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 5% 
    ■ 2종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중출생아, 중증치매 5%)

주5) 약국 처방조제시 처방 횟수당 본인부담금 500원 부담

주6) 그 밖의 외래진료란

    ■ 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우 
    ■ 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우 
    ■ 원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

주7) 임신부, 등록조산아 및 저체중출생아, 중증치매 2종수급권자 외래진료 시 5%

☞ 정신질환 외래 본인일부부담금

구분		1종		2종			2종 장애인			외래본인부담면제자
		정신질환	장기지속형주사제	그밖의정신질환	조현병	장기지속형주사제	그밖의정신질환	조현병	장기지속형주사제
1차 의료 급여 기관	원내 직접조제	1,500원	10%	1,500원		10%	750원		10%	면제
	그밖의 외래진료	1,000원		1,000원			250원
2차  의료 급여 기관	원내 직접조제	2,000원		10%	5%		10% (장애인의료비에서 부담)	5% (장애인의료비에서 부담)	10% (장애인의료비에서 부담)
	그밖의  외래진료	1,500원
3차 의료 급여 기관	원내 직접조제	2,500원
	그밖의  외래진료	2,000원

※ CT, MRI 또는 PET 촬영시 본인부담률은 주4 참조