현지조사 결과 「산정기준 위반청구 사례」정보 제공 안내2018.10.5

현지조사 결과 「산정기준 위반청구 사례」정보 제공 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 조사운영부-1837(2018.8.23.)

2. 건강보험심사평가원은 현지조사 결과 확인된 "산정기준 위반청구 사례"정보를 붙임과 같이 알려온 바,

   안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

※ 현지조사 사례 확인 방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) > 심사기준 종합서비스

                                          > 기타-요양기관 현지조사

붙임 : 현지조사 사례(산정기준 위반청구) 1부.   끝.
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부당청구 예방을 위한 정보제공
                         현지조사 부당청구 사례
                                             산정기준 위반청구
                                           2018. 8.
                                               건강보험 심사평가원

Ⅰ 의과 분야
□ 촉탁의 진료관련 진찰료 산정기준 위반
○ 관련근거
요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 시행한 내역에 따라 정확히 청구하여야 하며,
-「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1-나. 재진

   진찰료 주8에 의거 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기

   관을 포함)내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부한

   경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정 하여야 함
○ 현지조사 확인내용

촉탁의 진료 후 요양급여비용 청구

A의원은 촉탁협약을 맺은 4개 장기요양기관을 2주마다 방문하여 진료후 원외처방전 발행이 이루어진 경우 ‘재진진찰료-사회복지시설내 원외처방전 교부(AA254080)’만 산정하여야 함에도 ‘재진진찰료-보호자내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우(AA254090)’를 산정하거나, 원외처방전 발행 없이 ‘재진진찰료-보호자내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우(AA254090)를 산정하여 청구함 ※ 참고사항 - 의과의원 재진진찰료(2018.1.1.기준) 코드            명칭                                                                               수가(원) AA254          재진진찰료                                                                     10,950 AA254080     재진진찰료-(건강보험)사회복지시설내 원외처방전 교부           2,970 AA254090     재진진찰료-보호자내원 약제 또는 처방전만 수령한 경우           5,470

□ 가정간호 방문관련 진찰료 산정기준 위반
○ 관련근거
의료법 시행규칙 제24조(가정간호)에 의거 가정간호의 범위는 간호, 검체의 채취(보건복지부장관이 정하는

 현장검사를 포함한다.) 및 운반, 투약, 주사,응급처치 등에 대한 교육 및 훈련, 상담, 다른 보건의료기관 등에 대한 건강관리에 관한 의뢰 등이며,
-「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 4. 가정간호

   기본방문료 나. 항에 의거하여 진료담당의사의 진단과 처방에 따라 가정전문간호사가 환자의 가정을 방문

   하여 검사, 투약, 주사 및 처치 등을 실시한 경우에는 가정간호 기본방문료 이외에 제2부 각장에서 분류된

   항목의 점수를 입원환자 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 있음
- 보건복지부 행정해석 보험급여과-4880호(2014.12.11.)에 의거 요양시설 입소자에 대하여 가정간호를 적정

   하게 제공한 경우 관련 규정에 따라 요양급여비용의 산정이 가능하도록 하고 있음
○ 현지조사 확인내용

가정간호 방문 후 진찰료 부당청구

B의원은 '양쪽 원발성 무릎관절증(M170), 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F001)' 등 상병으로 장기요양기관에 입소한 수진자 정OO에게 2017년 7월 27일, 7월 31일 이틀간 가정전문간호사가 방문간호 후 가정간호 기본방문료(AN500400)만 산정하여야 함에도 재진진찰료(AA254)를 동시 청구함

□ 영상진단 및 방사선치료료 산정기준 위반
○ 관련근거
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」등에 의거 요양급여를 실시하고 그 행위에 대한

  비용을 산정할 때에는 실제 실시한 해당 분류항목의 금액을 정확히 산정하여야 하며, 제1편 제2부 제3장

  제1절 방사선 단순영상진단료의 방사선촬영 매수에 따른 해당코드(수가)로 정확하게 산정하여야 함
○ 현지조사 확인내용

방사선단순영상진단료 실사용량(행위) 등 초과청구

C정형외과의원은 수관절(G640~), 수골(G650~), 족관절(G740~), 족골(G750~)등을 촬영함에 있어 양측(동일면)을 한 샷으로 동시(1매) 촬영하였으나, 양측을 각각 촬영한 것으로 촬영 매수를 증량하여 요양급여비용을 청구함

□ 질병군 급여 산정기준 위반
○ 관련근거
요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 하며,
- 질병군(DRG)에 대한 요양급여비용을 산정할 때에는 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치

   점수」제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙에 의거, 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수가 제1편 행위 급여

   비급여 목록 및 급여 상대가치점수에서 정한 행위급여목록표에 고시된 행위를 포함하고 있음
○ 현지조사 확인내용

항문 및 항문주위 수술(DRG) 관련 검사료 부당청구

항문 수술(DRG) 상대가치점수는 해당 진료 과정 중에 발생한 행위 약제 및 치료재료를 포함하고 있으나, D병원은 ‘4도 치핵(K643)' 상병으로 내원한 수진자 박OO에게 치핵근치술(Q3013)을 시행한 날 실시한 내시경 검사를 별도로 청구함

Ⅱ 치과 분야
□ 진찰료 산정기준 위반
○ 관련근거
요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 하며,
- 국민건강보험법 제52조 및 보건복지부 고시 제2017-249호(2018.1.1.)에 의거, 건강검진 실시 당일 동일 요양

  기관에서 건강검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 「건강

  보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료

  ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정함
○ 현지조사 확인내용

건강검진 당일 진찰료 부당청구

E치과의원은 수진자 최OO이 건강검진(구강검진)을 시행한 날 ‘상아질의 우식(K021)' 상병으로 복합레진충전을 동시에 실시한 경우, 초진진찰료 50%를 산정하여야 함에도 100%로 청구함

□ 치과 보철료 산정기준 위반
○ 관련근거
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」등에 의거 요양급여를 실시하고 그 행위에 대한 비용을 산정할 때에는 실제 실시한 해당 분류항목의 금액을 정확히 산정하여야 하며,
- 급여대상 치과 보철(틀니, 임플란트 등)의 경우 처치 시 사용된 치료재료, 약제 및 진찰료가 포함되어 별도

   산정되지 아니하며(단, 치과 임플란트 분리형 식립재료는 제외), 보건복지부 고시 제2016-112호(2016.7.1.)

   에 의거 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 함
- 보건복지부 행정해석 보험급여과-2076호(2014.6.25.)에 의거 진료단계별 표준행위 분류에 따라 ‘진단 및

   치료계획(1단계)’에는 구강 검사용 파노라마, 치근단 방사선 검사 등이 포함됨
○ 현지조사 확인내용

급여대상 치과 보철료 부당청구

F치과의원은 급여대상인 ‘치과임플란트(찬-11)’의 경우 각 단계별로 정한 수가만을 청구하여야 하나, 진찰료 등을 별도청구하거나 ‘진단 및 치료계획(1단계)’에 포함되어 별도 산정할 수 없는 방사선 영상 진단(파노라마)을 요양급여비용으로 청구함

Ⅲ 약국 분야
□ 약국 차등수가 산정기준 위반
○ 관련근거
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 행위급여 일반원칙 Ⅲ.차등수가에 의거 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 약사 1인당 1일 조제건수(처방전 매수를 말한다.)에 따라서 요양기관에 진찰료와 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를 말한다.)을 차등하여 지급함
- 보건복지부 고시 제2015-206호(2015.12.1.)에 의거, 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민

  건강보험법 시행규칙 제12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경) 신고서로 신고된 상근자

  를 원칙으로 하되 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하고, 개

  설자의 경우에도 상근하지 않고 당해요양기관에 주3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 경우에는 차등

  수가제 적용 인력으로 봉직(근무)약사와 동일하게 0.5인으로 인정함(보건복지부 보험급여과-1995호, 2008.

    9.18.)
❍ 현지조사 확인내용

차등수가 산정기준 위반청구

G약국의 상근약사로 신고한 김OO 약사는 수 금요일(1일 8시간) 근무하였으며, 개설자인 고OO 약사는 월 화 목(1일 9시간), 토요일(3시간), 수금요일(1일 3시간) 근무하여 상근 근로시간을 충족하지 못하였음에도 상근하는 약사로 신고하여 조제료 등 요양급여비용을 부당 청구함

□ 약국 야간가산료 산정기준 위반
○ 관련근거
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제15장 약국약제비 [산정지침] 제8항의 규정에 따라 평일 18시(토요일은 13시) ~ 익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에
조제투약하는 경우에는 조제기본료(약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4)소정점수의 30%를 가산함
○ 현지조사 확인내용

약국 야간가산료 산정기준 위반청구

H약국은 병원, 장기요양시설 등에서 발행된 처방전을 조제함에 있어 실제 주간에 조제 투약하였으나 야간에 몰아서 입력한 후 조제료 등 야간가산료로 요양급여비용을 청구함