부당청구 예방을 위한 정보제공-현지조사 부당청구 사례-기타부당청구2017. 12.

부당청구 예방을 위한 정보제공-현지조사 부당청구 사례-기타부당청구2017. 12.
급여조사실 조사운영부

Ⅰ 의과, 치과 기타부당청구 사례
□ 무면허 의료행위 등 부당청구
「의료법」제27조(무면허 의료행위 등 금지)에 따라 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다.
❍ 현지조사 확인내용
* 무자격자 수술 및 봉합 등 시행 후 수술료 등 부당청구
A병원은 ‘반월판 연골 절제술(내측 또는 외측)(N0821)', 'Baker's Cyst절제술(N0705)', '인공관절 치환술-전치환[슬관절](N2072)'등을 실시하는 수술과정에서 의료기기업체 직원이 참여하여 환부를 고정, 의료기기 조립 등을 시행하고, 또한 간호조무사 ○○○ 및 간호조무사 실습생 △△△이 수술 부위 봉합을 실시후 수술료 등을 요양급여비용으로 부당청구함

* 무자격자가 실시한 진료비 부당청구
B의원은 '상세불명의 고혈압(I109)'상병으로 외래를 내원한 수진자 ○○○의 경우 원장(의료인)이 질환으로 입원 중 진료행위를 할 수 없는 상황에서 직원에게 원외처방전을 발행하게 하고, 요양급여비용을 부당청구함
❍ ‘무면허 의료행위에 대한’ 행정처분
구분         / 확인내용                                           / 처분종류
건강보험법/무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구/부당금액 환수업무정지(과징금)
의료법      /무면허 의료행위                                  / 면허자격정지 등

□ 공중보건의사 진료 등 부당청구
「의료법」제36조의2(공중보건의사 고용금지)에 따라 의료기관 개설자는「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」제2조제1호의 공중보건의사에게 의료행위를 하게 하거나, 제41조제1항에 따른 당직의료인으로 두어서는 아니됨
「병역법」제34조(공중보건의사 등의 편입),「농어촌 등 보건의료를 위한 특별 조치법」제9조(공중보건의사의 복무) 제1항에 따라 공중보건의사는 의무복무기간 동안 공중보건업무에 성실히 종사하여야 하며, 제5조제1항에 따라 부여받은 공중보건업무 외의 업무에 종사하여서는 아니됨
❍ 현지조사 확인내용
* 공중보건의사를 고용하여 진료후 요양급여비용 부당청구
C병원은 공중보건의사를 당직근무의사로 고용하여 평일 야간, 토요일 외래진료 종료 후 또는 일요일․공휴일에 응급실 등에서 진료하게 한 후 동 병원 소속 의사가 진료한 것으로 진찰료, 약제비 등을 요양급여 비용으로 부당청구함

□ 부적정 의료장비 사용 후 요양급여비용 부당청구
「의료법」제38조(특수의료장비의 설치․운영)제2항 및 제3항에 따라 의료기관의 개설자는 특수의료장비를 설치하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관에게 정기적인 품질관리검사를 받아야 하며, 품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니됨
「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」제5조(품질관리검사), 제7조(검사 결과의 통보 등)에 따라 특수의료장비를 설치․운영하는 의료기관의 개설자 등이 받아야 하는 정기적인 품질관리검사는 서류검사(1년주기)와 정밀검사(3년주기)로 함
❍ 현지조사 확인내용
* 미검사 전산화단층촬영장치 사용 후 요양급여비용 부당청구
D병원은 특수의료장비 품질관리검사 미검사 기간 중 사용할 수 없는 전산화단층촬영장치를 사용 후 요양급여비용으로 부당청구함

「의료법」제37조(진단용 방사선 발생장치)에 따라 의료기관 개설자는 진단용 방사선 발생장치를 설치한 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 안전관리책임자를 선임하고, 정기적으로 검사와 측정을 받아야 하며, 방사선 관계 종사자에 대한 피폭관리를 하여야 함
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」제4조(검사 및 측정)제2항에 따라 검사받은 진단용 방사선 발생장치에 대하여는 검사를 받은 날부터 3년마다 검사기관의 검사를 받아야 함.
❍ 현지조사 확인내용
* 미검사 진단용 엑스선장치 사용 후 요양급여비용 부당청구
E의원은 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙에 따라 미검사 기간 중 사용할 수 없는 진단용 엑스선장치를 사용 후 요양급여비용으로 부당청구함
F치과의원은 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙에 따라 미검사 기간 중 사용할 수 없는 치과용 방사선촬영장치를 사용 후 요양급여비용으로 부당청구함

Ⅱ 한의원 기타부당청구 사례
□ 한약제제 증량청구
「국민건강보험법 시행령」제22조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조제2항, 보건복지부고시 제2017-214호(한약제제 급여목록 및 상한금액표) 제3조 한방요양기관이 국민건강보험법령에 따라 소요한 한약제제의 약가를 산정하는 경우 별표1(한약제제 급여목록표) 및 별표2(한방건강보험 기준처방별 가격표)에 따른다.
❍ 현지조사 확인내용
* 실제 투여량 보다 증량 청구
G한의원은 경방오적산(제품코드:661304400)의 1일 투여량을 한약제제 급여목록표의 규격용량(13.08g)보다 적은 용량(6g)으로 조제 투여하고 청구시에는 규격용량으로 증량청구함

□ 한약제제 부당청구
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상)제1항의 별표2에 따라 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제는 비급여대상임
보건복지부고시 제2017-214호(한약제제 급여목록 및 상한금액표) 제3조 2항에 따라 한약제제 급여목록표에 등재되지 아니한 한약제제는 한약제제 급여 목록표에 등재된 한약제제와 성분, 규격 및 포장단위가 동일한 경우라도 제조업소가 다르거나, 규격 또는 포장단위가 다른 경우에는 이를 한약제제 약가로 산정할 수 없음.

❍ 현지조사 확인내용
* 한약제제 부당청구
H한의원은 급여한약제제인 한풍오적산(제품코드:658105180), 한풍향사평위산(제품코드:658105190)의 약제구입 없이 원장이 처방한 한약재를 제조업체(○○제약)에 의뢰하여 환으로 만들어 환자에게 투약․처방하고, 이를 한약제제 급여목록표에 등재된 한약제제로 부당청구함

Ⅲ 요양병원 기타부당청구 사례
□ 입원 환자수를 실제와 다르게 신고하여 입원료 차등제 부당청구
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침 4항 라. 의사인력확보 수준에 따른 입원료 차등제는 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사수(환자 수 대 의사 수의 비)에 따라 산정함
❍ 현지조사 확인내용
* 입원 환자수를 실제와 다르게 신고하여 입원료 차등제 부당청구
I요양병원은 건강보험심사평가원에 신고시 환자수를 실제 환자수와 상이하게 신고하여 2014년 1분기 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 실제로는 2등급임에도 1등급으로 산정하여 요양급여비용을 부당청구함

□ 약제비 등 부당청구
「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침 제4장 투약 및 조제료 산정지침(2) 라-1 퇴원환자 조제료는 약사법 제23조제4항에 따라 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 당해 의료기관의 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정함
「의료법 시행규칙」제38조(의료인 등의 정원)에 따라 의료기관의 종류에 따라 병원급 의료기관에는 약사 또는 한약사를 두어야 함.
❍ 현지조사 확인내용
* 타 의료기관에서 조제 후 약제비 부당청구
J요양병원은 동일 법인의 타 의료기관인 △△요양병원의 조제실에서 조제한 약제를 해당 J요양병원으로 가져와 투약하게 한 후, 약제비 및 조제료 등을 요양급여비용으로 부당청구함

Ⅳ 약국 기타부당청구 사례
□ 의사 진료행위 없이 선 조제․투약 후 약제비 등 부당청구
「약사법」제23조(의약품 조제) 제3항에 따라 약사는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야함.
❍ 현지조사 확인내용
* 의사 진료행위 없이 선 조제․투약 후 약제비 등 부당청구
L약국은 의사 진료행위 없이 폐업한 ○○의원의 기존 처방전대로 선 조제하거나 처방내역의 변경이 필요하다고 판단되는 경우 △△의원에서 유선으로 약제 처방내역을 전달받아 선 조제․투약하고, 주1회 △△의원장에게 원외처방전을 전달받아 사후에 전산 입력하여 요양급여비용으로 부당청구함