약국-요양(의료)급여비용 자율점검제 시범운영 안내 조사2부2018-08-16

요양(의료)급여비용 자율점검제 시범운영 안내 조사2부2018-08-16

1. 관련근거

- 복지부 공고 제 2018-328호(2018.5.16),“「요양,의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」제정안”

- 복지부 보험평가과-6526호(2018.8.10.), “자율점검제 4차 시범운영 추진요청”

2. 약국 차등지수에 대한 부당청구 개연성이 높은 요양기관을 대상으로 요양급여비용 자율점검제 시범운영에  관한  사항을  해당 요양기관에 통보하였음을 알려드립니다.
 

3. 아울러, 우리원에서는 사전예방적 현지조사체계  전환을  위한 요양(의료)급여비용 자율점검제 도입을 추진하고 있으며 동 시범운영 결과를 제도 마련에 반영할 예정임을 알려드립니다.

 

※ (관련 문의) 급여조사실 조사2부 (☎ 033∼739∼1344, 1342, 1347)

                         보건복지부 보험평가과 (☎ 044∼202∼2776)
 
---------------

요양(의료)급여비용 자율점검제 안내
- 약국 차등지수 산정기준 위반사항 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

이에, 성실하게 제출한 요양(의료)기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 혜택 뿐만 아니라 현지조사에 따른 의료계와의 마찰도 감소될 것으로 기대합니다.

금번「약국 차등지수 산정기준 위반사항」에 관한 자율점검은 차등지수 산출과 관련하여 약사별 근무형태, 1개월 또는 1주일동안 실제 조제일수 등에 관한 사실관계 확인 결과를 제출하는 것입니다.
 
따라서, 귀 약국에 통보한 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2015년 7월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토하신 후, 확인내역에 대한 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.
   
아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원(조사2부), 보건복지부(보험평가과)로 문의하여 주시기 바랍니다.

------
1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]
  ① 약사별 근무형태, 1개월 또는 1주일동안 실제 조제일수 등 사실관계 확인
  ② 야간가산 산정 등 차등수가 적용 제외 대상 적정 여부 점검
  ③ 기타 차등수가 산정 관련 필요사항 점검

- [대상기간] 통보대상기간*을 포함하여 최종 부당청구 확인 시점까지
          (*진료년월 기준 2015.7.1.~2018.6.30.까지)

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내

- [제출서류]
  ① 부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류
     - 자율점검결과서
     - 자료제출 요청받은 수진자(10명)의 처방전, 약제비영수증  
  ② 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재
  ③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수
            * 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가
              * (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부

- [문의처] 심사평가원 조사2부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1344)
                           문옥균 대리(☎ 033∼739∼1342)
                           최문향 대리(☎ 033∼739∼1347) 
         보건복지부 보험평가과 이나래 주무관(☎ 044∼202∼2776)  

2) 자율점검 운영 절차(안)

(앞면)
자 율 점 검 결 과 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지: (TEL : ) ③ ○ 대표자 성명: 면허번호:
○ 신고내용
상기 본인은 자율점검 대상항목「약국 차등지수」청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, ( ④ )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.   - 아 래 -   ⑤ < 뒷면 참조 >   ⑥ 년 월 일   ⑦ 제출인 (인)   건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류	1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류 2. 부당청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)
작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 약국 차등수가 산정착오, 야간가산 산정착오 등)
⑤	점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.   - 아 래 - 1. 청구기간 : 2015년 7월 1일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 * 통보대상기간(2015.7.1.~2018.6.30.) 포함하여 최종 부당청구 시점까지 기재   2. 차등지수 산출 관련 자율점검 사항 ① 약사별 근무형태(상근/비상근/대진/기타) 신고내역 상세히 기재 예) 주5일(월, 화, 수, 목, 금) 오후 2시부터 오후 6시까지 근무하는‘○○○(생년월일)’ 약사를 비상근 근무로 신고 ② 심사청구서 및 명세서특정내역(MT008)에 기재된 조제일수 동일 기재 여부 - 다르게 기재하여 청구한 경우 그 이유를 상세히 기재 ③ 정기 휴무일, 추석 연휴 등 근무 여부 등 기재 예) 매주 일요일 정기 휴무, 추석 연휴동안 ‘△△△(생년월일)’대진약사 09~18시 근무 3. 야간가산 착오청구 등 기타 자율점검 사항 - 요일별 약국 개문시간 상세히 기재 - 주간에 조제하였으나 야간 전산입력 등 착오에 의한 야간가산 산정 여부 등 확인
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

자 율 점 검 결 과 서
○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: 면허번호:
○ 신고내용
상기 본인은 자율점검 대상항목「약국 차등지수」청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, ( )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.   - 아 래 -     년 월 일   제출인 (인)   건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류	1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류 2. 부당청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류