공통 심사참고자료:심사총괄부 2018.9.28

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  - 파일의 공통항목, 외과 시트 참고
 

우리원은 법정처리 기한내에 요양급여비용 심사처리를 완료하고자 최선을 다하고 있습니다.

요양기관에서는 요양급여비용 청구시 심사관련 자료를 특정내역 등에 기재하거나 제출해주시기 바랍니다.

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료
1	기 본 진 료 료	격리실	고시 제2016-268호	O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할  수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간
2		정신과 장기입원		O 타의입원: 6개월마다 계속입원승인서    (시장, 군수, 구청장 승인) O 자의입원: 1~2년마다 경과기록지
3	검 사 료	Helicobacter - Pylori검사 (나415)	고시   제2008-125호	O 궤양 확진여부
4		요소호흡검사   (나415나)	고시   제2009-26호	O 3제요법 실시일자, CLO 양성결과
5		조혈모세포 (CD34양성세포) 수 측정(나514)	고시   제2009-135호	O CBC(WBC)결과, CD34 결과지 O 여러 회 시행 시 실시날짜
6		조직형검사 (HLA typing), HLA교차시험 (나518, 너494-나) (나519)	보험급여과 -234호 고시 제2017-118호	O 장기이식 시행여부 O 검사결과지
7		해부병리조직검사(나550)	고시   제2009-55호	O 검체 채취부위(장기당 산정)
8		효소조직화학검사(나556)		O 판독결과지
9		B형 간염 DNA정량(HBV-DNA)검사 (나485)	고시   제2015-217호	O HBsAg 검사결과 O B형 간염환자 및 간경변환자, 간암환자 치료이력
10		캡슐내시경	고시   제2017-152호	O 검사 사유에 해당하는 적응증 O 시술기록지 O 경과기록지
11		형광동소교잡 반응-HER2, 실버동소교잡 반응-HER2	고시   제2013-200호	O 조직병리검사결과지 O HER2 면역조직화학검사 수치 결과
12		B형간염 바이러스 표면 항원 정량검사	고시   제2014-126호	O 검사 목적 명시  (pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시)
13		기관지경검사 등	고시   제2017-91호	O 내시경검사보고서 O 병리조직검사보고서 O 액상체액검사보고서 O 경과기록
14		차세대염기서열 분석 기반 유전자 패널검사 -유전성 유전자 검사(나598)	고시   제2017-152호	O 조직병리기록지
15	약 제	항암제(2군)	심평원   항암공고	O 방사선요법 병용시 부위 기재 O 2nd line 이상 투여해야 하는 항암제는  1차 요법 항암제 투여기록 및 반응평가 기록 O 투여요법(neo-adjuvant, adjuvant, palliative, salvage) 기재 O 반응평가 자료 (CT 등 영상판독) ※반응평가: 2-3cycle(2-3개월)마다. 수술후보조요법중이라도  항암요법에 실패시, 종양표지자검사 상승 시에는  영상진단검사를 하여 재발여부 평가. O 항암투여 차수 및 투여일자 O 체표면적 O 항암화학요법 1차인 경우 병기(stage) 진단자료  (조직병리검사 결과지, 영상판독지 등) O PD아닌 다른 사유로 항암제 교체시/지연 또는 감량 투여하는 경우 사유 및 소견서 등
16		항암화학요법 (아리미덱스, 페마라, 졸라덱스데포, 화레스톤, 얼비툭스, 허셉틴, 글리벡 (GIST)	심평원   항암공고	O 병리조직(cell type) O 아리미덱스,페마라: ER,PR 검사결과, 폐경유무 O 졸라덱스 데포: ER O 화레스톤: 폐경유무 O 얼비툭스: EGFR, KORAS O 허셉틴: HER2 또는 FISH or SISH O 글리벡(GIST인 경우): c-Kit 결과지, 암병기(Stage)  진단자료, 수술후 보조요법시 high risk 증빙자료 ※호르몬 요법의 경우 추가요청사항 -50세미만인경우 폐경임을 증명할 수 있는 자료 -LMP를 학인 할 수 있는 진료기록부 -최초 항암치료 전 호르몬검사 결과지
17		항생제		O 나406 약제감수성 검사결과(검체 확인 가능한 자료),  ESR/CRP결과, fever 기록지, 폐렴에 투여시  흉부 방사선 판독지 O 약제별 투여 날짜 O 장기 투여시 소견서 O 감염내과 협진기록지(협진이 없는 경우는 경과기록지)  ※ 특정 항생제 투여시 참고자료 예시 -카베닌: 1차 약제로 호전되지 않았음을 증명할 수 있는 자료 -자이복스: 혈액배양 검사 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지 또는 MRSA에 투여시 VANCO, TEICOPLANIN에 반응이 없음을 확인할 수 있는 자료 -시너시드: 혈액배양 또는 무균적 체액에서 VRE 양성 결과지
18		TNF-α inhibitor 제제 -젤잔즈정 -엔브렐 -휴미라 -레미케이드 -심퍼니프리필드 -오렌시아주 -퍼르시맙프리필드주 -악템라주 -맙테라주 -스텔라라 -킨델레스주 -코센틱스주	고시   제2017-93호 고시 제2017-109호 고시 제2017-136호	* [별첨] 참조
19		항혈우인자제제 - 그린모노 - 훽나인 - 훼이바 - 노보세븐 - 베네픽스	고시   제2013-127호	O 입퇴원 요약 및 경과 기록지 (inhibitor유무, bleeding정도, 수술, 체중 등 포함) O 의사처방지 (투여 용량, 투여일자 및 투여시간대별 기록지 ) O 혈우인자 검사결과 O 일별 검사결과에 따른 시간대별 투여기록지
20		G-CSF 주사제, GM-CSF 주사제	심평원 항암공고 식약처 허가 효능‧․효과	O 호중구(ANC) 수치, 검사날짜, 약제투여 날짜
21		조메타주	심평원 항암공고	O 골병변 또는 골전이 영상자료 O 골병변 또는 골전이 영상자료  (PET or Bone scan 단독으로 판단 불가. CT or MRI 결 과지 필요함), 병용투여 중인  항암제 종류 O 항암제 또는 호르몬 투여 후 경과기록 O 골전이 평가자료(3개월마다 방사선 검사 등으로 SRE 여부 확인한 자료)
22		싸이메빈주	고시   제2015-205호	O CMV 검사결과, 입퇴원기록지, 경과기록지
23		엘라스폴	고시 제2013-127호	O 활력증후(V/S), CBC 결과 O 폐기능 저하 관련자료 (PaO2/FiO2, 인공호흡여부) O 폐동맥쐐기압, , 흉부방사선판독지, ABGA
24		성장호르몬	고시   제2014-127호	O 최초투여시 골연령, 신장 O 성장호르몬 유발검사결과 (성장호르몬결핍증) O 염색체 검사결과 (터너증후군) O 유전자검사결과 (프라더윌리증후군) O 수술 or 치료내역 (뇌종양) O 임신주수에 비해 작게 태어난 (small for gestational age : SGA) 저신장(재태기간 및 출생체중, 신장 등)
25		철분주사제   (부루탈주 등)	고시   제2017-62호	O 검사결과(Hb , serum ferritin, transferrin saturation rate) O 경구투여 곤란, EP저항이 확인되는 관련자료
26		철분제제(액제)	고시   제2013-127호	O 철결핍성빈혈에 투여시 serum ferritin 또는  transferrin saturation 검사결과지 O 임신으로 인한 철결핍성빈혈 및 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈에 투여 시 Hb검사결과
27		호의주	식약처 허가  효능․‧효과	O 급성췌장염 : 아밀라제 검사결과 O DIC : 진단자료(임상증상 등 경과기록, FDP,  안티트롬빈,혈소판수치, PT 등 관련 검사 결과)
28		골다공증 치료제	고시   제2017-109호	O 골밀도검사 결과 및 검사 시행일
29		안티트롬빈Ⅲ주	고시 제2014-166호	O DIC를 확인할 수 있는 근거자료 (임상증상 확인  가능한 경과기록지 및 검사결과 : FDP, 안티트롬빈,  혈소판수치, PT) O체중기재
30		알부민 주사제	고시   제2016-145호	O 알부민검사 결과 및 합병증 관련자료 O 다량 투여시는 경과기록지, 의사소견서
31		아이비글로 블린에스주	고시   제2016-223호	O 저감마글로불린혈증에 투여시:  IgG 검사결과, 경과기록 O 길랑바레증후군 및 CIDP에 투여시: Motor grade,  투여일자, 투여소견서, 경과기록, 체중 신경학적검사, 근전도검사 결과지 등 O ITP에 투여시: 혈소판수치, 출혈소견 등 경과기록지, 체중, ITP 확진자료 (BM 결과지 등) O 중증감염에 투여시: 중증감염 관련검사 결과, wbc,  ANC 검사결과, 항생제 투여내역, 소아의 경우 체중 기재
32		이지에프	고시   제2013-127호	O 최초투약 전, 6주 치료 후 wound size비교 가능한 객관적 자료(경과기록지 등)
33		액티라제 (급성 허혈성 뇌졸중)	고시   제2013-210호 식약처  허가사항	O 투여시간, 투여용량, onset time O 급성심근경색증에 투여시: EKG, cardiac enzyme 검사결과 O 급성 허혈성뇌졸중에 투여시: CT판독 결과 ․ 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치,  NIH Stroke Scale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사 결과
34		N-AC제제	고시   제2014-127호	O 와파린 조절 실패 경우: INR 검사결과에 따른 와파린 조절내역 O PTE, DVT 경우: 영상검사(CT)
35		프로비질	고시 제2013-127호	O 경과기록(최소 3개월) O 수면 다원검사결과지(sorem, SL)
36		리루텍	-식약처 허가사항	* 최초 투여시 ALS진단자료 O 경과기록 O 근전도검사(EMG+NCV) O 신경학적검사 O 영상검사(MRI)
37		삼스카	고시 제2014-62호	O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 O 라식스, 3%NACL, 생리식염수 등의 투약내역  ※ 날짜별로 한장에 정리된 I/O 내역 (intake는 경구와 주사제로 나누어 기록)  daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록   O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역, 심초음파결과지   항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지
38		산도스타틴주 등	고시 제2013-127호	O 조직검사 결과지 O 산도스타틴 투여여부 및 투여기간 O 카르시노이드 증후군 관련 증상
39	처 치 및 수 술 료 등	혈관색전술 (TACE) 관련		O 시술기록지 O DC BEADS 사용 시 적응증 충족여부 확인 가능한 경과 기록지
40		내시경하 시술 (polypectomy,  EMR, ESD)	고시   제2012-39호	O 시술 기록지 O 조직검사 결과지
41		지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 (자703)		O 적용 daily sheet 1. 최대, 최저 systolic BP 2. 최대, 최저 HR 3. I&O(total I&O, urine I&O) 4. 몸무게 O BUN, creatinine O 입퇴원 기록지 또는 경과기록
42		지속적정정맥 혈액여과(CRRT) (자-705가)		O CRRT 요약기록지 (BW, BP:최고/최저, PR, I/O, U/O)
43		체외순환막형 산화요법 (ECMO)	고시   제2016-58호	O 입퇴원기록지, 응급실기록지, 시술기록지, 경과기록지 (ECMO apply 당시  환자상태 확인할 수 있는 경과기록 및 검사 결과지) O 간호기록지 O ECMO 기록지 ※ ECMO 지속 적용 관련된 흉부외과 전문의 기록
44	방 사 선 진 단 및 방 사 선 치 료 료	전산화단층 영상진단 (CT)	고시   제2015-99호	O 고시 산정기준에 포함되지 않는 질환의 경우 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 판독지 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록지 및 판독지 O 항암화학요법(고식적요법)시 매 3개월 마다 반응  평가자료 필히 첨부(이전 병변 계측치와 비교 가능한 판독결과지)
45		자기공명 영상진단 (MRI)	고시   제2016-275호	O 급여대상 상병이 아닌 경우 환자 상태 확인되는  경과기록, 소견서, 판독지 O 200% 이상 산정 시 판독지 및 촬영부위 기재 O 여러 회 촬영 시 소견서, 경과기록 및 판독지
46		양전자 단층촬영 (PET)	고시   제2015-196호	O 경과기록(참조란 기재), 판독지 O 진료기록 : 조직검사 결과지, CT 등 타영상검사  판독지, 재발이 의심되는 증상, 증후 등 O 병리조직결과지(갑상선, 유방암 DCIS) OPET전에  촬영한 CT or MRI 판독지
47		뇌정위적 방사선수술 (감마나이프, 사이버나이프 등)	고시 제2016-30호	O 수술 기록지 O 상병부위, 크기, 갯수 확인되는 자료 O 입원당시 임상 기록지 O 영상자료((MRI 또는 CT)
48		방사선치료		O 여러 부위에 RT 실시 및 2군 항암제와 RT병용  시 치료 계획서 및 RT 실시 기록지 O RT 부위 및 기간, RT 실시 목적 기재
49		입체조형치료		O 실시기록지, 치료계획
50		척추-경막외조영	고시2009-180호	O진료기록부,2부위 이상의 영상자료(AP&Lat)  STE/B 추가
51	혈액 성분 제제	성분수혈 (혈소판, FFP,  Cryo)		O 관련 혈액검사 결과, 수혈일자, 투여 갯수
52	기타	법정전염병 상병		O 진단(확진)검사 결과지