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| 연번 | 분류 | 항목 | 관련근거 | 심사시 참고자료 |
1 | 검 사 료 | 세포표지검사(나512) | 고시 제2015-217호 | O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함) |
2 | 조직구축학적검사(나550라) | O 병리검사결과지 | ||
3 | 면역조직화학검사(나557) | O 병리검사결과지, 면역조직화학검사 결과지- 모두 첨부 | ||
4 | 비유전성질환 유전자검사(나583) | 고시 제2016-226호 | O 골수검사결과지, 병리검사결과지 | |
5 | 근전도검사(나611) 신경전도검사(나612) | 고시 제2007-92호 | O 시행 날짜, 부위 기재 진료기록부 첨부 | |
6 | 방 사 선 진 단 | 방사성요오드 단일광자단층촬영 전산화단층촬영 더310아) 준용청구 | 고시 제2015-94호 | O 해당 검사 처방 시 TG Ab 및 TFT 검사 결과지 요오드 단일광자단층촬영- 전산화단층촬영 판독지 |
7 | 혈관조영술 (다혈관 혈관조영) | 고시 제2007-139호 | O 판독지 (시행날짜, 시행부위 포함) | |
8 | 방 사 선 치 료 료 | 세기변조 방사선치료 | 방사선 치료 시 치료부위 작성 좌측 유방의 경우 약제 투여 유무 우측 유방의 경우 쇄골상부림프절 등) 을 포함한 방사선 치료(단, TisNOMO 혹은 T1NOMO 는 제외)시 stage기재 | |
| 9 | 약제 | 프로비질 | 고시 제2013-127호 | O 경과기록(최소3개월), O MSLT(수면다원검사) 결과지 |
| 10 | 리스페달콘스타주, 인베가서스티나주 | 고시 제2015-184호 | O 경과기록지(약물 순응도 관련 재발 및 증상악화를 확인할 수 있는 자료), 약제 투여 Hx, 입원경험 증빙자료 | |
| 11 | 리루텍정 | 식약처 허가 효능․효과 | O 최초 투여시 ALS진단자료 - 경과기록 - 근전도검사(EMG+NCV) - 신경학적검사 - 영상검사(MRI) | |
| 12 | (치매약제) 에빅사 등 | 고시 제2017-109호 | O 검사결과 및 검사 시행일 ( MMSE, CDR, GDS) | |
| 13 | 트라클리어정 벤타비스액 | 고시 제2015-18호 | O 경과기록지(증상 확인할 수 있는), WHO 기능분류 단계 Lung perfusion scan, Chest-X-ray, 폐기능검사 , 폐동맥조영술 결과지, ABGA, LFT 등 폐질환과 구분됨을 입증할만한 자료 (AST, ALT) 첨부 | |
| 14 | 아그라스타트주 | 고시 제2013-127호 | O 약제투여 전 EKG 및 Troponin(or CK-MB) 결과, 증상 기록지(chest pain 등) | |
| 15 | 에글란딘주 | 고시 제2013-127호 | O 이학적 소견, 임상증상 기록지 O 검사결과(혈관조영술이나 도플러 등) O 만성동맥 폐색증 : 경구혈류 개선제 투약력 | |
| 16 | 액티라제주,노바스틴, 소미지나 | 고시 제2013-210호 식약처 허가 효능․효과 | O 투여시간, 투여용량, onset time, 투여 전 영상기록지 EKG, cardiac enzyme 검사결과 진단자료, 심초음파결과지 CT판독 결과 ․ 투여전 혈압측정치, 혈당검사결과, 혈소판수치, NIH Stroke Scale(NIHSS) 환자의 경우 PT INR 검사결과 | |
| 17 | 키산본주 | 고시 제2013-127호 | O 뇌경색증 진단한 MRI, CT 판독지, O 경과기록지(motor grade 등 증상 기록) | |
| 18 | 메탈라제주 | 고시 제2013-127호 | O 경과기록지 (증상, onset time, 약제투여시간 기재) | |
| 19 | 리오프로주 클로티냅주 | 고시 제2013-127호 | O PTCA 시술기록지 및 영상자료 | |
| 20 | 아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주 | 고시 제2010-80호 | O 헤모글로빈 검사결과 (매 월별 헤모글로빈 검사결과) | |
| 21 | 경구용 만성B형 간염치료제 | 고시 제2016-66호 | O HBV-DNA, YMDD 결과 HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT | |
| 22 | 제픽스 | 고시 제2016-66호 | O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT | |
| 23 | 엑스자이드확산정 | 고시 제2013-127호 | O Ferritine 결과지 | |
| 24 | 크레메진 | 고시 제2015-134호 | O 크레아틴 검사결과 | |
| 25 | 치옥타시드주 | 고시 제2016-31호 | O 경과기록 O NCV or QST or ANSFT 검사결과 중 1개 | |
| 26 | 사데닌정 등 | 고시 제2013-127호 | O 퇴행성골관절염에 연골재생 관련약제 및 동 약제를 투여해도 효과가 없거나, 부작용의 증빙자료) | |
| 27 | 아그릴린 | 고시 제2013-127호 | O 최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT | |
| 28 | c-listimethate 주사제 (후콜리스티메테이트주) | 고시 제2013-127호 | O 약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지 | |
| 29 | 제균치료(3제요법) | O CLO검사 결과 | ||
| 30 | 베타페론주 | 고시 제2013-127호 | O 최초투여시 다발성경화증 진단자료 (경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등) | |
| 31 | 프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스 | 고시 제2016-31호 | O 와파린 투여내역, INR 수치 ※ 자렐토를 폐색전에 투여시는 CT판독지 추가 | |
| 32 | 타이로젠 | 고시 제2015-184호 | 가. 갑상선암으로 수술을 받고 131I 치료를 받은 환자의 추적 검사시 및 전신스캔 판독지, O 갑상선 기능저하에 대한 심한 부작용에 대한 기록지 갑상선 조직 제거 시 | |
| 33 | 피레스파 | 고시 제2015-175호 | O HR CT판독지 또는 surgical lung biopsy O 6분 보행검사 결과지 O PFT 결과지 O 진료기록지 | |
| 34 | 델티바(Delamanid) | 고시 제2017-77호 | O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전 후 ) O 전해질검사결과(Na, K, Mg) | |
| 35 | 서튜러(Bedaquiline) | 고시 제2017-77호 | O 과거 결핵치료력(약복용전 결핵처방내역) O 약제 감수성검사(최근) O 신약포함 처방내역 O EKG보고서(QTC 약제 복용 전 후 ) O 전해질검사결과(Na, K, Mg) | |
| 36 | 프로코라란정 | 고시 제2014-17호 | O NYHA CLASS Ⅱ~Ⅳ 기재요망 O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능) | |
| 37 | 포스테오주 | 고시 제2017-17호 | O 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 투여력 또는 사용할 수 없는 사유 | |
| 38 | 테를리프레신 | 고시 제2013-127호 | O발생 2주이내에 혈청 Creatinine 수치 또는 24시간 크레아틴 청소율 | |
| 39 | 후탄주 | 고시 제2015-239호 | O 투석 시 사용하는 경우 "출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자" 임을 확인할 수 있는 자료 | |
| 40 | 삼스카 | 고시 제2014-62호 | O 경과기록지 Oserum NA 검사결과지 투약내역 (intake는 경구와 주사제로 나누어 기록) daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록 O 투약전 Na 결과지, 경과기록지, 이뇨제 투약내역, 심초음파결과지 항이뇨호르몬분비이상증후군 진단자료, 삼스카 투약일지 | |
| 41 | 폐동맥고혈압 약제 | O 초투여시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지 O 약제변경시 - 고시 참조 경과기록지, 심초음파결과지, LFT 결과지 | ||
| 42 | 엔트레스토필름코팅정 | O 고시 기준 확인 가능 자료 (MX999에 기재 가능) | ||
| 43 | NOAC 제제 | O PTE/DVT에 투약 시 - PTE, DVT 진단 CT 판독지 | ||
| 44 | 처치 및 수술료 등 | 심박기거치술(자-200) | 고시 제2016-151호 | O EKG, Holter monitoring 결과지 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 |
| 45 | 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) (자200-2) | 고시 제2016-151호 | O 응급실기록지(CPR확인되는), 심전도(VT확인되는) Cardiac biomarker 심초음파결과 O ICD - 경과기록지, ECG, 심초음파결과지, 입원초진기록지, 응급실기록지/119 기록지, O PPM - 입퇴원기록지, 경과기록지, 시술기록지, ECG, Holter monitor 결과지 | |
| 46 | 심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2) | 고시 제2016-151호 | O 응급실기록지(CPR확인되는) 심초음파결과 | |
| 47 | 경피적심방중격결손폐쇄술 (자651-1) | O 시술기록지, 심초음파 결과지, 입퇴원기록지 | ||
| 48 | 부정맥의 고주파절제술(RFA) | 고시 제2014-80호 | O 시술기록지, 투약내역, EKG, EPS 결과지(EP tracing포함) | |
| 49 | 부정맥의 고주파절제술 (RFCA)(자654) | O 시술기록지, 약물투약내역, EKG, EPS 결과지 (EP tracing포함) (시술기록지에는 삼차원 지도화, 중격천자, EPS 검사 - E7248, E7259 관련 내용이 | ||
| 50 | 경피적관상동맥스텐트 삽입술 (자656) | 고시 제2014-174호 | O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 | |
| 51 | 경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등] (자656나) | O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD | ||
| 52 | 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 (자656다) | O 시술기록지(혈관굵기, 협착정도, 잔여협착, 시술 후 협착정도), 시술 영상자료 O ECG, cardiac enzyme, 입퇴원기록지, 영상 CD | ||
| 53 | 경피적풍선혈관성형술 (자659) | O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | ||
| 54 | 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(자660) | 고시 제2008-169호, 고시 제2005-83호 | O 입원당시 임상 기록지, 시술기록지, 영상자료 O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | |
| 55 | 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661) | 고시 제2011-172호 | O 대동맥류: 직경 확인되는 영상진단 자료 O 시술기록지, aneurysm size 확인 가능한 CT 판독지 | |
| 56 | 경피적혈관내죽종제거술 (자662) | O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | ||
| 57 | 경피적 혈전제거술 (자663) | O 시술기록지, 시술전 혈관조영술 판독지 O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | ||
| 58 | 혈관색전술 (자664) | O 시술기록지, 시술 전 혈관조영촬영 판독지 라벨 등 O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | ||
| 59 | 경피적하대정맥여과기설치술 (자665) | O 시술기록지 (시술한 혈관 개수나 재료대 개수에 상관없이 ) | ||
| 60 | 방사선하 기관 및 기관지 협착 확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776) | 고시 제2016-112호 | O 시술기록지 O 기존의 PTBD 유무 O 여러 가지 시술 시 각 시술 날짜 | |
61 | 경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671) | O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등) | ||
62 | 방사선하소화관협착확장술 (자672) | O 협착 정도 확인되는 시술기록지 | ||
63 | 경피적 위루술(자673) 경피적 튜브배액술(자674) 경피적 배액관 교환술(자675) | O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지 | ||
64 | 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703) | O Urine intake output, BP, PR,체중, BUN/Cr 결과지 | ||
65 | 내시경적 상부 소화관 이물 제거술(자761) | O 입퇴원 기록지, 이물제거 내용 | ||
66 | 내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료(자763) | O 시술기록지, 수회 산정시 시행 날짜 O EVLＫit : 실사용량 | ||
67 | 내시경적 상부 소화관 확장술(자764) | O 시술기록지 | ||
68 | 결장경하 협착 확장술 (자769) | 고시 제2017-152호 | O 시술기록지, 시술소견서 | |
69 | 약제 | 젠자임파브라자임주 | ❍ 경과기록지(가계도 포함) ❍ GLA 유전자 검사 ❍ 심초음파, 심전도검사 등 | |
70 | 약제 | 소마툴린오토젤 | ❍복합뇌하수체기능검사 | |
71 | 약제 | 렘트라다주 | ❍다발성경화증 진단근거를 확인할수 있는 자료 : 경과기록지, 영상판독결과지 |
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