2018년 하반기 건강보험 기획현지조사 대상항목 사전예고2018.8.1

2018년 하반기 건강보험 기획현지조사 대상항목 사전예고2018.8.1

담당부서-보험평가과/과장홍정기044-202-2770/담당자김병진044-202-2771

- ‘내시경세척․소독료, 산소(O2)청구’ 항목 선정 -

□ 보건복지부(장관 박능후)는 2018년 하반기 건강보험 기획현지조사를 ‘내시경 세척․소독료’, ‘산소(O2)

   청구’를 대상으로 실시한다고 밝혔다.
   ○ 기획현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에

       대해 실시하는 현지조사이다.

 ○ 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한

    ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의*를 거쳐 선정한다.

    * 18년 6월 22일 건강보험 현지조사 선정심의위원회 개최를 통해 기획조사 항목 선정 
  ○이번 ‘내시경 세척․소독료’, ‘산소(O2)청구’ 기획조사는 2018년 하반기에 각각 요양기관 20~30개소를

     대상으로 실시한다.

□ ‘내시경 세척․소독료’, ‘산소(O2) 청구’를 기획 현지조사 대상으로 선정한 배경은 다음과 같다. 

   ① ‘내시경 세척․소독료’ 실태조사

    ○ ‘내시경 세척․소독료’는 2017년 신설수가 청구건수 중 가장 많은 건수*를 차지하여 수가 신설 이후

         청구실태 파악이 필요한 것으로 확인되었다.
      * 17년 총 지급액 약 450억 원, 건수 364만 7000건(17년 신설수가 건수 중 5% 차지)
    ○ 또한, 이 수가는 내시경검사 이후 기구 등의 세척·관리와 관련되어 환자 감염관리에 직접적인 영향을

        미치므로 관리현황 파악이 필요한 것으로 판단하였다.

  ② ‘산소(O2)청구’ 실태조사

    ○ 의료용 고압가스(산소)는 상한금액 범위내에서 요양기관이 실제 구입한 금액으로 청구하도록 하고

        있으나 많은 요양기관이 상한금액으로 청구하고 있는 것으로 확인되었다.

     * 요양기관의 약 93%가 상한금액(10원/10L)으로 청구

    ○또한, 의료용 고압가스(산소)는 인체에 직접 투입되는 전문의약품으로 제조·품질관리가 필요한 사항

       으로 요양기관의 관리 실태 파악이 필요한 것으로 판단하였다.

□ 보건복지부 홍정기 보험평가과장은 “이번에 실시하는 건강보험 기획현지조사에 대해 관련 의약단체에

   통보하고, 보건복지부‧건강보험심사평가원‧국민건강보험공단 홈페이지에도 게재할 예정이다.” 라고

   밝혔다.

붙임.  기획현지조사 개요

□ 현지조사란?

 ○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지

     출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사
 
□ 현지조사의 목적은?

 ○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써
     - 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
     - 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호
     - 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

 ○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는보장기관(시장․군수․구청장)이 각각

     부당이득으로 환수하고,
    - 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

 ○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

<현지조사의 종류>

조사구분	내용
정기조사	지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사
기획조사	건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사
긴급조사	거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사
이행실태 조사	건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검 하기 위해 실시하는 조사