요양(의료) 급여비용 자율점검제 시범운영 안내 조사2부/2018.5.29

요양(의료) 급여비용 자율점검제 시범운영 안내 조사2부/2018.5.29

1. 관련근거

○ 보건복지부 공고 제2018-328호(2018.5.16.), “「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 제정안 행정예고”
○ 보건복지부 보험평가과-4388(2018.5.28.)호, “자율점검제 2차 시범운영 추진 요청”

2. 위와 관련, 요양기관 착오에 의한 부적정 청구사례로 실제 건식부항-유관법 실시 후 건식부항-주관법으로 청구하는 등 유사사례가 발생되고 있어, 동 항목에 대한 자율점검제를 시범운영코자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

3. 아울러, 우리원에서는 사전예방적 현지조사체계 전환을 위한 요양(의료)급여비용 자율점검제 도입을 추진하고 있으며 동 시범운영 결과를 제도 마련에 반영할 예정이오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
 

※ (관련 문의) 급여조사실 조사2부(☎ 033∼739∼1344, 1345, 1346)

                     보건복지부 보험평가과 (☎ 044∼202∼2776)
 
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[별첨1]
요양(의료)급여비용 자율점검제 안내
- 부항술 산정기준 위반사항 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

이에, 성실하게 제출한 요양(의료)기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분 감면 혜택 뿐만 아니라 향후 사전예방적 조사체계 전환에 따라 의료계와의 갈등과 마찰도 감소될 것으로 기대하고 있습니다.

금번「부항술 산정기준 위반사항」자율점검은 건식부항 중 주관법의 청구내역과 실시방법을 비교 검토 후 확인사항을 제출하는 것입니다.
 
따라서, 귀 기관에 통보한 주관법 청구내역을 바탕으로 2015년 1월 1일부터 현재 시점까지 부항술 청구내역을 면밀히 검토하신 후 확인된 내역에 대한 관계서류를 작성하시고 소명자료와 함께 정확하고 성실하게 제출하여 주시기 바랍니다.
   
아울러, 궁금하신 사항은 건강보험심사평가원(조사2부), 보건복지부(보험평가과)로 문의하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검결과 제출 방법

- [대상항목] 건식부항 산정기준 위반사항
                (예, 실제 유관법이나 섬관법을 실시 후 주관법으로 대체하여 청구)
            
- [대상기간] 통보대상기간*을 포함하여 최종 부당청구 확인 시점까지
                     (* 진료년월 기준 2015.1.1. ∼ 2017.12.31.까지 통보 )

- [제출기한] 확인 요청 통보서 받은 날로부터 14일 이내

- [제출서류]
    1) 부당청구 여부 점검 및 소명에 관한 서류
       - 자율점검결과서
       - 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 진료기록부
    2) 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 기재
    3) 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수 (팩스나 전자우편을 통한 접수 불가)
           * (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부

- [문의처] 심사평가원 조사2부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1344)
                                             김미경 대리(☎ 033∼739∼1345)
                                             김상아 대리(☎ 033∼739∼1346) 
             보건복지부 보험평가과 이나래 주무관(☎ 044∼202∼2776)   

2) 자율점검 운영 절차(안)

[별첨2]

[별첨 2] (앞면)
자 율 점 검 결 과 서
① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ② ○ 소재지: (TEL : ) ③ ○ 대표자 성명: 면허번호:
○ 점검내용
상기 본인은 자율점검 대상항목「부항술-주관법」청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (                 )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.   - 아 래 -                                       ⑥                  년       월        일                                                       ⑦                      제출인            (인)   건강보험심사평가원장 귀하
⑧ 제출 서류	1. 부당 청구 여부 점검 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)
작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 주관법 대체청구, 건식부항 청구 착오 등)
⑤	점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.   - 아 래 - 1. 청구기간 : 2015년 1월 1일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 * 통보대상기간(2015.1.1~2017.12.31.) 포함하여 최종 부당청구 시점까지 기재   2. 시행한 시술 및 처치 간략하게 기록(시술자, 소요시간, 시술방법 등) 1) 시술자: ①한의사 ②간호사 ③간호조무사 ④물리치료사 ⑤기타( ) 2) 소요시간: ( )분 3) 시술방법: ( * 자세히 기술할 것 )   3. 건식부항 중 주관법으로 다빈도 청구하게 된 이유 ① 전산상 청구프로그램 셋팅 오류 ② 행위정의 이해 부족에 따른 착오 청구 ③ 심사 삭감 우려로 수가 코드 변경하여 청구 ④ 기타( * 자세히 기술할 것 )
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

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자 율 점 검 결 과 서
○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: 면허번호:
○ 점검내용
상기 본인은 자율점검 대상항목「부항술-주관법」청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, ( )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.   - 아 래 -                                                                                년      월      일                                   제출인                   (인)   건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류	1. 부당 청구 여부 점검 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류