외래 정신치료 본인부담 경감 관련 안내 2018.7.1시행

외래 정신치료 본인부담 경감 관련 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 의료수가개발부-445(2018.5.10.)
2. 건강보험심사평가원은 정신건강의학과 외래에서 개인 및 집단 정신치료시 의료비 부담 완화를 위해 본인이

    부담하여야 하는 금액에 대한 개정안이 입법예고됨에 따라 환자 본인부담 계산시 혼란을 예방하고자 주요

    개정내용을 알려온 바, 붙임과 같이 안내합니다.
○ 시행 예정일 : 2018.7.1.
※ 질의응답관련 문의 : 건강보험심사평가원 의료수가개발부 (☎ 033-739-1551)

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외래 정신치료 본인부담 경감 관련 안내
□  관련근거
○「국민건강보험법 시행령」일부개정령안 입법예고(보건복지부 공고 제2018-264호,’18.4.25.)
○「국민건강보험법 시행규칙」일부개정령안 입법예고(보건복지부 공고 제2018-266호,’18.4.25.)
□  주요 개정내용
○ 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 파목 개정(안)
- 정신요법료 중 보건복지부장관이 정한 항목에 대해 외래진료를 받은 경우 본인부담비용 인하

기관종류	본인 일부부담금
상급종합병원	보건복지부장관이 정한 항목 금액 × 40/100
종합병원	보건복지부장관이 정한 항목 금액 × 30/100
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	보건복지부장관이 정한 항목 금액 × 20/100
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	보건복지부장관이 정한 항목 금액 × 10/100
1) 6세 미만의 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 금액 2) 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액

○ 국민건강보험법 시행규칙 별표3 제1호 개정(안)
- 보건복지부장관이 정한 정신요법료 항목에 한해 본인부담률 산정 시 10% 적용

기관종류	요양급여비용 총액에 관한 조건		본인부담액
			현행	▷	개정안
의원.치과의원(의약분업 예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)	~15,000원 이하		1,500원		1,500원
	15,000원 초과~20,000원 이하		요양급여비용 총액 10%		요양급여비용 총액 10%
	20,000원 초과~25,000원 이하		요양급여비용 총액 20%		요양급여비용 총액 20% 주1)
의원·치과의원 (의약분업 예외지역),보건의료원 (한방과) 및 한의원	투약처방을 하는 경우	~15,000원 이하	1,500원		1,500원
		15,000원 초과~ 25,000원 이하	요양급여비용 총액 10%		요양급여비용 총액 10%
		25,000원 초과~ 30,000원 이하	요양급여비용 총액 20%		요양급여비용 총액 20% 주2)
	투약처방을 하지 않는 경우	~15,000원 이하	1,500원		1,500원
		15,000원 초과~ 20,000원 이하	요양급여비용 총액 10%		요양급여비용 총액 10%
		20,000원 초과~ 25,000원 이하	요양급여비용 총액 20%		요양급여비용 총액 20% 주3)
주1),2),3): 영 별표 2 제3호파목에 따라 정신요법료 중 보건복지부장관이 정한 항목에 대해 요양급여를 한 경우 본인부담액은(요양급여비용 총액 – 보건복지부장관이 정한 항목 금액) × 20/100 + 보건복지부장관이 정한 항목 금액 ×10/100으로 한다.

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(안)
- 정신요법료 중 외래진료 시 본인부담 경감 항목

항목	제목	세부인정기준
일반사항	정신요법료 중 외래 진료 시 본인부담 경감 항목	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 파목의 규정에 의하여 정신요법료 중 외래진료 시 본인부담금 경감 적용되는 항목은 다음과 같이 함.                                            - 다 음 -   1. 아-1 개인정신치료   2. 아-2 집단정신치료

□  적용대상
○ 보험자종별: 건강보험(차상위 제외)
○ 명세서: 의과외래 명세서
○ 청구매체: 정보통신망(EDI, 포털서비스, 인터넷 등)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용
□  질의응답

1. 요양급여비용 총액에 대한 본인부담률 인하인가?
요양급여비용 총액 중 보건복지부 장관이 정한 항목만 본인부담률 인하대상임. 보건복지부 장관이 정한 항목을 제외한 요양급여비용 총액은 현행과 동일하게 시행령 별표2「본인일부부담금의 부담률 및 부담액」 제1호 나목 표에 따라 계산함

2. 보건복지부장관이 정한 항목은? 8장 정신요법료 중 아1 개인정신치료 및 아2 집단정신치료

분류번호	코드	분류
아-1 아-2	NN001 NN002 NN003 NN004 NN005 NN023 NN022 NN023	NN001 가. 개인정신치료 Ⅰ (10분 이하) NN002 나. 개인정신치료 Ⅱ (10분 초과 20분 이하) NN003 다. 개인정신치료 Ⅲ (20분 초과 30분 이하) NN004 라. 개인정신치료 Ⅳ (30분 초과 40분 이하) NN005 마. 개인정신치료 Ⅴ (40분 초과) NN021 가. 지지표현적 집단정신치료 NN022 나. 역동상호작용적 집단정신치료 NN023 다. 정신치료극

3. 종합병원, 병원․치과병원․한방병원․요양병원의 외래진료 본인일부부담금 계산 시 읍∙면 지역 소재지 구분을
하는가?
개인 및 집단정신치료는 종합병원, 병원의 읍∙면 지역 소재지 구분 없이,종합병원은 본인부담률 30%, 병원은 본인부담률 20% 적용

4. 의약분업 예외환자도 본인부담률 인하 적용이 되는가?
의약분업 예외환자가 외래에서 개인 및 집단정신치료를 받은 경우, 해당 항목은 본인부담률 인하 대상임

5. 임신부 외래진료의 경우 본인부담률 산정 방법은?

현행과 동일

6. 의료급여, 차상위 환자도 본인부담률 인하 적용이 되는가?
의료급여, 차상위 환자는 해당되지 않음(기존 본인부담금을 따름)

7. 산정특례 대상의 경우 본인부담률 산정 방법은?
산정특례 대상의 본인부담률 적용. 단, V027(미등록 암환자)가 의원 외래에서 개인 및 집단정신치료를 받은 경우, 해당 항목에 한해 본인부담률 10% 적용

8. 65세 이상 의원 외래에서 개인 및 집단정신치료 시 본인부담률 적용은?
국민건강보험법 시행규칙 별표3 제1호(외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액) 적용.
본인부담액이 ‘요양급여비용 총액 × 20/100’인 경우에는 ‘(요양급여비용 총액 – 개인 및 집단정신치료 금액) × 20/100 + 개인 및 집단정신치료 금액 × 10/100’으로 산정함

9. 정신건강의학과 의원에서 당일 외래진료 후 입원한 경우 개인 및 집단정신치료에 대한 본인부담률 산정 방법은?
입원 본인부담률 적용

외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정방법
(보건복지부 고시 제 2004-36호, 2004.7.1. 시행)

외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담율에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래 진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.

10. 청구 시, 특정기호 등 별도 기재할 부분이 있는가?
개인 및 집단정신치료 항목에 한해 본인부담률 경감이 적용되므로, 별도 기재할 부분은 없음

11. 외래 정신치료 본인부담률 경감 관련하여 청구소프트웨어 별도 인증이 필요한가?
필요하지 않음

※ 관련 문의: 의료수가개발부(033-739-1551)

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외래 정신치료 본인부담 경감 관련 안내
  

○ 정신건강의학과 외래에서 개인 및 집단 정신치료 시 의료비 부담 완화를 위해 본인이 부담하여야

    하는 금액에 대한 개정안이 입법예고 중입니다. (2018.4.25. ~ 6.4. 입법예고 후, 2018.7.1. 시행예정)

     이에, 요양기관의 혼란을 예방하고자 주요 개정내용을 [붙임]과 같이 안내드립니다.

   - 정신건강의학과 외래에서 개인 및 집단 정신치료 시 해당 항목에 한해 종별 20%씩 본인부담 경감

        (위 내용은 입법예고 후 변경될 수 있습니다.)

 

○ 관련근거

  -「국민건강보험법 시행령」일부개정령안 입법예고 (보건복지부 공고 제2018-264호, 2018.4.25.)

 -「국민건강보험법 시행규칙」일부개정령안 입법예고 (보건복지부 공고 제2018-266호, 2018.4.25.)

   ※ 국민건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정(안)은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr > 정보 >

       입법/행정예고 전자공청회)에서 확인하실 수 있습니다.

○ 문의: 의료수가개발부 (033-739-1551)